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1、2024/1/15,1,呼吸机相关性(Ventilator-associatedpneumonia VAP),2024/1/15,2,病史资料,患者：*，男，46岁，因“突发呼吸困难伴失语2小时”入院。2小时前患者在睡眠中突感呼吸困难，向其家属打电话，不能说话，口吐少许白沫，无肢体抽搐、大小便失禁，呼之不应，家属发现后立即送入我院急诊科，予心电监护、积极完善相关检查。,2024/1/15,3,病史资料,查体：神志模糊，HR 99次/分，BP 242/118mmHg，患者SpO2不能维持正常，立即予气管插管，气管内吸氧后上升至正常，既往有高血压史，长期服用降压药，具体不详。,2024/1/15,
2、4,辅助检查,头颅CT提示“脑干出血”。请神经外科医生会诊后无手术指征，因病情危重，为进一步加强监护治疗，于2013年10月8号5时30分平车气管插管，气管内吸氧转入ICU。,2024/1/15,5,病史资料,进入ICU时，查体：气管在位，双瞳正圆等大，直径约2mm，未见对光反应，GCS 5分，稍烦躁，颈软，胸廓无畸形，双肺听诊呼吸音 粗，未闻及明显干湿啰音，心率107次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。腹软，肝脾未触及，肠鸣音未闻及，刺痛右侧肢体屈曲，左侧肢体无反应，双侧巴氏征阳性。,2024/1/15,6,病史资料,患者心跳突然降低至52次/分，医生立即予心肺复苏术，气管插管在位，呼吸
3、机辅助呼吸，经积极抢救后心率恢复正常。相继完善相关检查，向家属交代病情。,2024/1/15,7,辅助检查,头颅CT提示“脑干出血”血象：WBC 16.6109/L 钾 3.34mmol/L 其他血象及血气分析：无明显异常。,2024/1/15,8,初步诊断,1、心肺复苏术后2、高血压脑出血 脑干出血3、急性呼吸衰竭,2024/1/15,9,病情发展,严密心电监护，呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅；积极抗感染、止血、抑酸；醒脑、脱水降颅压；维持水电解质酸碱平衡及对症支持治疗。因患者短期内不能脱离呼吸机，有气管切开指征，于2013.10.09.10:50行气管切开术，呼吸机辅助呼吸。,2024/1/
4、15,10,病情发展,转入后GCS 57分，时有烦躁，15号（入ICU第7天）GCS 8分，可自动睁眼，呼之有反应，双瞳正圆等大，对光反应迟钝。17日（入ICU第9天）开始体温36.639.6，最高达39.6，予以物理降温，抗生素治疗，抽血作血培养，复测T36.6，血培养结果提示产吲哚黄杆菌。,2024/1/15,11,病情讨论,患者体温升高，血象增高，伴有大量黄色脓痰，出现明显肺部感染症状？呼吸机相关性肺炎（VAP）,2024/1/15,12,定义,HAP：入院48小时以后发生的肺炎,1Chin J Intern Med,June 2013,Vol.52,No.62 Am J Respir
5、Crit Care Med,2005,171:388416,2024/1/15,13,VAP的诊断,临床诊断病原学诊断其它：感染生物标志物,2024/1/15,14,临床诊断,临床表现：(1)体温38 或10109/L或4109/L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。(4)胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影-需除外肺出血、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞等疾病。,2024/1/15,15,VAP的病原学诊断方法,气道污染,侵入性,2024/1/15,16,VAP的发病机制,2024/1/15,17,一、操作相关预防二、药物预防三、器械相关预防四、集束化方案(ventilator ca
6、re bundles，VCB),预防,2024/1/15,18,操作相关预防,经口插管声门下分泌物引流抬高床头(30-45)鼻肠管营养-胃残余量套囊压力20 mmH2O手卫生口腔护理,2024/1/15,19,药物预防,消化道去污染(SDD)口咽部去污染(SOD)通过清除患者消化道内可能引起继发感染的潜在病原体，达到预防严重呼吸道感染或血流感染。PTA-口服/涂抹口腔P：多粘菌素ET：妥布霉素A：两性霉素B,2024/1/15,20,器械相关预防,呼吸机的清洁与消毒（1B）无需定期更换呼吸回路(1A)密闭式吸痰装置无须每日更换(1B),2024/1/15,21,集束化方案(VCB),美国健康促
7、进研究所（IHI）主要包括以下4点：1）抬高床头；2）每日唤醒和评估能否脱机拔管；3）预防应激性溃疡；4）预防深静脉血栓。口腔护理、清除呼吸机回路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身等。,2024/1/15,22,五、护理措施,（一）ICU的管理 ICU 的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润,有条件的地方可实行层流净化,室温保持在 22 左右,相对湿度 50%60%。每月进行细菌学检测,ICU 空气菌落 200cfu/m3，物体表面 5cfu/cm2。对耐甲氧西林金葡菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的患者或带菌者应相对隔离。,2024/1/15,23,五、护理措施,（二）防止交叉感
8、染“勤洗手是预防VAP简单而有效的措施”。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。,2024/1/15,24,五、护理措施,（三）合理的卧位：采取半卧抬高床头3045度 有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。,2024/1/15,25,五、护理措施：呼吸道管理,（一）气囊的管理 气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。过高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周围溢出。一般气囊的压力应维持在2530cmH2O.的水平。,2024/1/15,26,五、
9、护理措施：呼吸道管理,（二）充分湿化气道 根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液量则不应少于250mL。“将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准”痰液的黏稠度分为3度？,2024/1/15,27,五、护理措施,气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上 皮的破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性痰液变浓，容易形成痰痂，造成堵管,2024/1/15,28,湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。注意呼吸道黏膜的温湿化,近端气道温度应调节为3236度,气体湿度达60%70%,
10、以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。,2024/1/15,29,五、护理措施：呼吸道管理,I度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,如量过多,提示要适当减小气道湿化。II度(中度黏痰),痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。III度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。,2024/1/15,30,五、护理措施：呼吸道管理,（三）呼吸机管路的管理 由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家报道呼吸机管路7d更换1次,能
11、有效地降低VAP的发生率。“定时对气管深部的分泌物进行细菌培养”管道中的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置,防止倒流误吸。”“定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道!复苏囊等 切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键。,2024/1/15,31,五、护理措施：呼吸道管理,（四）适时吸痰 是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键,国外总结了一套正确的排痰程序即雾化吸入药物!变换体位!叩打!使用振动器。国内常采用三步排痰法,即一吸(通过雾化吸入溶解!稀释干燥痰液),二打(翻身叩背,使附着于肺泡周围!支气管壁的痰
12、液松动!脱落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧“进食30min内尽量不要吸痰”。根据病人需要进行适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少了对病人的机械性刺激,使机械通气病人发生VAP的机会降低。,2024/1/15,32,报道,采取气管内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培养阳性率由100.0%降至47.2%,胸部X线片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。密闭式吸痰管比开放式吸痰管有更多的优势：在吸痰操作时可以保持通气、给氧和呼气末正压；减少下呼吸道与外界的接触，从而降低病原菌进入呼吸道的机会；避免呼吸道开放，降低环境和操作这被污染的机会。,2024/1/15,33,
13、五、护理措施：呼吸道管理,（五）口腔护理 口腔护理对人工气道者非常重要,每天2次,根据口腔pH值选用口腔清洗液,pH值高选用2%3%硼酸擦拭；pH值低采用2%碳酸氢钠擦拭；pH值中性时用1%3%过氧化氢溶液或生理盐水擦拭,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。,2024/1/15,34,小 结,降低机械通气并发VAP的发生率,在临床护理过程中应以预防为主：加强医护人员感染控制的教育,强调医护人员勤洗手,严格无菌操作制度,严格ICU病室的消毒隔离制度,使室内空气流通;对于机械通气的病人尽可能采取半卧位,及时清理呼吸机管路的冷凝水,定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道等;口腔护理,适时吸痰以减少口咽部细菌进入下呼吸道,从而降低VAP的发生率,缩短住院天数,减少医疗费用。,
