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1、大肠癌病人的护理,了解：大肠癌的流行病学特点、病理分型。熟悉：大肠癌的病因和处理原则。掌握：大肠癌病人的临床表现、护理和健康教育。,学习目标,大肠癌(carcinoma of rectum and colon,CRC)是消化道较为常见的恶性肿瘤之一，发病率全世界第三流行病学特点：发生率 地区差异 发病年龄 性别差异 5年生存率,流行病学,饮食习惯遗传因素家族性多发性息肉病及家族性无息肉结直肠癌综合征。癌前病变,病因,(一)部位 结肠癌：好发于乙状结肠直肠癌：多发生于腹膜返折以下的直肠壶腹部,病理生理和分型,(二)大体分型 1溃疡型：最常见的类型。2肿块型：右结肠常见 3.浸润型：转移早。多发生
2、于左侧结肠，尤其是乙状结肠和直肠乙状结肠交界处。,(三)组织学分型 腺癌；粘液癌；未分化癌,(四)恶性程度 I级2/3以上癌细胞分化良好，高分化、恶性 度低。II级分化良好的癌细胞占1/22/3，中等分 化、恶性度一般。III级分化良好的癌细胞少于1/4，低分化、恶性度高。IV级未分化癌。,(五)扩散和转移方式,1直接浸润 2.淋巴转移 最常见 3血行转移 少见4种植播散,（六）临床分期,A期 癌肿局限于肠壁，分三个分期。B期 癌肿穿透肠壁或侵及肠壁外组织、器官，尚能整块切除，无淋巴结转移。C期 癌肿侵及肠壁任何一层，但有淋巴结转移D期 有远处转移或腹腔转移或广泛浸润，侵及邻近脏器,1、排便习
3、惯和粪便性状改变 最早出现2、腹痛 持续性隐痛、腹部不适或腹胀感；肠梗阻时加剧或为阵发性腹痛。3、腹部肿块4、肠梗阻症状 一般属晚期症状5、全身症状,临床表现,carcinoma of colon,肠腔较大，肿瘤多突出于肠腔，呈菜花状；粪便稀薄，可有腹泻、便秘交替出现；有便血，血与大便混合。特点为贫血、腹部肿块和 腹痛,右半结肠表现,肠腔较小，肿瘤多呈浸润生长引起环状狭窄，加之肠内粪便多已成形，故特点为肠梗阻、排便困难。,左半结肠表现,1.直肠刺激症状2.粘液血便:最常见的症状3.粪便变细和排便困难4.转移症状：侵犯前列腺、膀胱 肝转移,carcinoma of rectum,临床表现,（一）
4、直肠指检 诊断直肠癌的主要方法。（二）实验室检查 1、大便隐血试验多阳性 2、血液检查CEA测定,辅助检查,(三)影像学检查1、X线钡剂灌肠或气钡双重对比造影检查2B超和CT检查3.PET-CT检查,(四)内镜检查 诊断大肠癌最有效可靠的方法,以手术为主的综合治疗。,一、手术治疗（一）根治性手术 1结肠癌根治性手术 切除范围包括癌肿所在的肠袢及其系膜和区域淋巴结。,处理原则,(1)右半结肠切除术：适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲癌。,(2)横结肠切除术：适用于横结肠肿瘤。,(3)左半结肠切除术：适用于横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠癌肿。,(4)乙状结肠切除术：根据肿瘤的位置调整切除范围。,2、直肠癌
5、根治术(1)局部切除术：早期瘤体小(2)腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)：主要适用于腹膜返折以下的直肠癌。,（3）经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）：适用于癌肿下缘距齿状线5cm以上的直肠癌。,（4）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）：适用于不能耐受Miles手术或不宜行Dixon手术者。（5）其他,近年进展1、切多少，采用什么术式的问题。2、腹腔镜手术：切口暴露不好，易出现自主神经损伤。Guillou PJ，Quirke P，Thorpe H，et a1Short-term endpoints ofconventional versus l
6、aparoseopicassisted surgery in patients with eoloreetal cancer(MRC CLASICC tria1)：Muhicentre，randomized controlled trialf JIaneet，2005，365：l7l8-1726,(二)姑息性手术 孤立转移灶一期切除原发灶及转移灶；多发转移灶癌肿所在的局部肠段肠吻合术局部或全身化、放疗。已无法切除的晚期结肠癌短路手术/造口术晚期直肠癌并肠梗阻乙状结肠双腔造口,(三)结肠癌并发急性肠梗阻的处理,需紧急行胃肠减压，纠正水、电解质、酸碱失衡后，手术处理。右半结肠癌一期切除吻合术；病人
7、全身情况不许可肿瘤切除盲肠造瘘/短路手术；待病情稳定后，行二期根治手术。左半结肠癌致梗阻癌肿切除横结肠造瘘，二期根治性手术切除。,二、非手术治疗,1放疗术前；术后2化疗全身；局部3中医治疗4局部介入治疗电灼，液氮冷冻和激光烧灼等治疗或局部放置金属支架 5其他治疗,女，56岁，便血、大便习惯改变1年余。病人一年前无明显诱因出现便血，为鲜红色。大便次数增多，便稀，34次/天，有排便不尽、肛门下坠感。直肠指诊可扪及肿块。曾在当地医院诊断为“痔并出血”，经治疗无效。问：1.该病人可能的临床诊断是什么？2.还需完善哪些辅助检查?,1心理护理 2营养支持（1）术前：饮食(纤维类)；支持治疗（2）术后非造口
8、病人：禁食、胃肠减压肛门排气拔除胃管少许温开水，经口进流质饮食早期忌易引起胀气的食物术后1周改为少渣半流质饮食2周左右可进少渣普食,护理,造口病人：进易消化的熟食，防腹泻。调节饮食，避免食用过多的粗纤维食物以及可产生刺激性气味或胀气的食物。以高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为主，以使大便干燥成形。避免食用可致便秘的食物。,3、帮助病人正视并参与造口的护理,与病人热情交谈尊重病人隐私培养病人的自理能力动用社会支持系统,4、指导病人正确使用人工肛门袋,（1）选择及安放：,（2）清洁：当袋内达1/3时，及时更换清洗，并观察造口周围皮肤。以中性皂或0.5%氯己定（洗必泰）溶液清洁皮肤，擦干后涂上锌
9、氧油。,（3）替换：取下后打开尾端外夹，倒出排泄物，用中性洗涤剂和清水洗净，或用1:1000氯己定溶液浸泡30分钟，擦干、晾干以备下次替换。,5、并发症的预防和护理,（1）切口感染：术前：阴道冲洗术后：保护腹壁切口，结肠造口开放后取侧卧位，用塑料薄膜将切口与造口隔开；保持腹腔引流管通畅；保持会阴部清洁。,（2）预防吻合口瘘1）术前肠道准备:A.调节饮食传统饮食准备：术前3日少渣半流质术前2天流质术前12小时禁食、4小时禁水 肠内营养：一般术前3日口服全营养素，每日46次，至术前12h。,B.肠道清洁,导泻法高渗性导泻：常用制剂为甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐等。主要机制是在肠道中几乎不吸收，口服后肠
10、腔内渗透压升高，吸收肠壁水分，肠内容物在短期内剧增，刺激肠蠕动增加，导致腹泻。使用过程中应注意甘露醇在天冷时会结晶，应使用温水充分溶解，且甘露醇可被肠道中的细菌酵解，若冲洗不净术中可能发生爆炸；硫酸镁味苦涩，易诱发呕吐，且需要口服液体量较甘露醇、磷酸钠盐多。,等渗性导泻：临床常用复方聚乙二醇电解质散溶液。聚乙二醇是一种等渗、非吸收性、非爆炸性液体，通过分子中的氢键与及肠腔内水分子结合，增加粪便含水量及灌洗液的渗透浓度，刺激小肠蠕动增加。中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用及口服蓖麻油，前者主要成分为含蒽甙类，有泻热导滞的作用。,灌肠法：可用1%2%肥皂水、磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂等。其中肥皂水灌肠由于
11、护理工作量大，效果差，易致肠粘膜充血等，已逐渐被其他方法取代。C.用药：口服肠道抗生素、维生素K,注：直肠癌肠腔狭窄者，灌肠时应在直肠指诊引导下（或直肠镜直视下），选用适宜管径的肛管，轻柔通过肠腔狭窄部位，切忌动作粗暴。高位肠癌应避免采用高压灌肠，以防癌细胞扩散。因此目前有专家主张直肠癌术前肠道准备不宜灌肠而只服泻剂。,2）加强术后观察和护理积极改善病人营养状况术后710天内忌灌肠严密观察有无吻合口瘘的症状、体征处理：禁食、胃肠减压；腹腔灌洗和引流；肠外营养支持。,（3）泌尿系统损伤及感染的预防和护理,（4）结肠造口并发症的预防和护理开放前处理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿
12、后及时更换。常见并发症：肠段回缩、造口狭窄、造口脱垂、造口旁疝、出血、坏死等。,正常肠造口观察,肠造口活力：正常呈新鲜牛肉红色，表面光滑湿润。术后早期肠黏膜轻度水肿，1周左右消退。如肠造口出现暗红色或淡紫色示胃肠造口黏膜缺血；若局部或全部肠管变黑示肠管缺血坏死。肠造口高度：一般突出皮肤表面12cm。肠造口形状与大小：一般呈圆形或椭圆形，直径46cm。,造 口 回 缩,原因-造口肠段系膜解剖不足-肠段牵挂回缩-造口感染-患者术后腹胀处理：手术重建造口,造 口 狭 窄,原因-造口周边愈合不良-血循环不良-造口黏膜缝线感染-筋膜或皮肤疤痕组织收缩处理-手指扩宽造口(轻症)-外科手术治疗(严重),造
13、口 脱 垂,原因-肠管腹壁固定不牢固-腹壁肌层开口过大-腹部肌肉软弱-腹压增加 处理-轻症不需特殊处理-重症用NS纱布覆盖肠造口黏膜部位，顺势缓慢的将肠造口推回腹腔内，并用弹性绷带稍加压包扎-严重者需切除脱垂肠段,重 建造口,造 口 旁 疝,原因-造口位于腹直肌外-筋膜切口过大-腹部肌肉软弱-腹部造口周围有多次手术史-腹压持续性增加 处理-术后6-8周应避免提举重物-减轻腹压,如咳嗽时用手按压造口部位-减轻体重-不宜结肠灌洗,造 口 出 血,处理-出血量少用棉球和纱布稍加压迫-出血量较多用1%肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫或用云南白药粉外敷-更多量出血需缝扎止血,原因-肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细
14、血管及小静脉出血-肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落,1、定期检查，积极预防和治疗结直肠癌的癌变诱因。2、行永久性结肠造口病人，指导其出院后23个月内应每12周扩张造口一次。若发现腹痛、腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊。,健康教育,3调节饮食：保肛手术多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，忌高脂、辛辣、刺激性食物；人工结肠造口控制过多粗纤维食物，及过稀、可致胀气的食物。4参加适量体育锻炼,5.向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品,一件式造口袋：直接贴在皮肤上，用法简单，但容易刺激皮肤。两件式造口袋：是在护养胶片上配有凸面胶环，与便袋上的凹面小胶环吻合。不漏气，不漏液，易更换。,目的：洗出肠内积气、粪便；养成定时排便习惯。方法：连接灌洗装置，在集水袋内装入适量温水（约5001000m1，水温约3740），灌洗时间约10分钟左右。灌洗液在体内尽可能保留1020分钟，再开放。,结肠造口灌洗法,观察：腹部膨胀感或腹痛时，放慢灌洗速度或暂停灌洗。间隔时间：qd/每两天一次，时间应较固定。,6、定期随访，一般36个月复查一次。化疗的病人，要定期检查血常规，尤其白细胞和血小板计数。,请归纳Miles手术患者的术前准备及术后护理要点。,小结,作业,
