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1、医疗安全和质管理领导小组及职责为保证医疗安全，提高医疗质量，经院委会研究决定成立宋瞳镇卫生院医疗安全和质量管理领导小组，其人员组成如下：组长：XXXX副组长：XXXXXXX成员：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX组长职责：主持负责医院医疗安全和质量管理的全盘工作，协调上级医疗卫生部关系及危、急、重病人的转诊工作；每月对各科医疗质量进行督查、考核。副组长职责：负责医院医疗安全和质量控制，协调医院部门关系及负责危、急、重病人的抢救工作；为危、急、重病人建立“绿色通道，协调组长每月对各科实行考核。组员职责：在组长领导下，自身严把医疗质量关坚决杜绝医疗事故的发生及负责危、急、重
2、病人的抢救工作。每月在组长领导下对科内进行考核。领导小组下设办公室，由李医峰同志担任办公室主任，具体负责医疗质量管理工作。医疗安全管理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照医疗事故处理条例、病历书写规范、处方管理办法（试行）及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术制度、死亡病例讨论制度、消毒隔离制度、分级护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定，提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照上级部门
3、关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院有关规定。五、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询，并避免对患者产生不利后果。六、按照医疗事故处理条例要求，做好病历和实物封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回收和病历借阅制度。七、按照医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡原因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，冷冻的尸体可延长到7天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室领导应立即采取有效措施，避免
4、或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。九、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向区卫建委报告。十、科室负责人及相关医务人员要积极做好患者或亲属的解释，化解矛盾，并主动配合医院处理善后工作。医疗风险预警、防范、追溯机制%意义：在门诊、住院、出院、诊断、治疗、康复等医疗行为的全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生管理人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者，为减少或避免医疗风险
5、的发生，实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，减少医疗纠纷，及时发现漏洞、改善管理，具有十分重要的意义。二、指导原则：医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生的风险具有预见性，注意发现流程管理中的漏洞和缺陷，关注高风险，力求控制。对于不可控风险，要权衡利弊，降低风险。难以避免的风险，一定要向患方交代清楚。三、预警标准（以下情况应当预警）：1、危重病人抢救及高风险手术病人：2、急、重、危病人应做特殊检查和处理的，转诊病人具有一定风险的；3、麻醉、输血、输液、药物使用异常反应的；4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执行首诊负责制后，存在一定风险的；5、对于自知或他人的提示下,有违
6、规章或操作规程，可能发生医疗风险的;6、对诊疗效果不满意，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较复杂，有可能发生严重并发症或并发症发生率较高以及治疗效果难以准确判断的；7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不一致、报告单不准确、可能带来不良后果的；8、对新技术、新开展的诊疗项目以及临床实验性治疗,在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器设备使用前和使用中发现存在隐患的；10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当（粗暴），不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；11、对患方认为服务态度不好，使用刺激性语言或不恰当解释病情等引发激
7、烈争议的。四、识别医疗风险方法：（一）门诊风险1、门诊管理风险门诊衔接管理制度不完善，如病人门诊输液反应找不来医生，职能不清。执行新政策法规不熟悉，医生门诊不够熟悉地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。2、门诊诊疗风险门诊诊断风险表现在如下几个方面:错误诊断；延误诊断；遗漏诊断；颠倒主次诊断；以症状体征代替诊断或不写诊断.3、检查治疗风险选择药物种类、剂量、用法失误（致肝、肾、造血功能损害、心律失常、胃肠道反应等）；手术，各种穿刺损伤及并发症（出血、感染、气胸，心包填塞等）；输液反应（热原反应、配伍禁忌、液体污染、滴速过快、药物反应）；过敏反应（过敏性休克、喉头水肿等）；滥施辅
8、助检查（不必要、昂贵、重复的仪器检查不能报销或引发不满，孕妇行X线检查等）。4、医护人员自身风险超常门诊量三级检诊少，三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。助理医师承担心电图、超声检查操作及出报告。知识更新难门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参加院内业务学习，医学继续教育不落实，知识老化。人身安全难保障有的病人、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。（二）门诊规避风险的措施1、增强风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育所有调入门诊人员无论职务高低、年龄大小均需进行带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度强调“四种情况四说清”，即特殊病人、特殊病情、特殊检查、特殊治疗情况下特别要交代
9、清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。门诊医疗文件书写规定要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特殊治疗、家庭病床，外带药品输液均需签字留底封存。2、监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整由门诊部主任、护士长、门诊办公室人员、医生、护士组成质量控制小组。坚持风险点跟班门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。及时处理纠纷对病人不满及投诉，迅速作出反应，及时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。急救药品齐备，人员设备在位，状态良好环节质量监控抽查门诊病历，注意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力不足。五、预警程序：对于可能发
10、生的一般医疗风险，由科内医疗风险管理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科内医疗风险管理员、科主任通过书面或电话报医务科备案,必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室及时报医务科。六、预警响应：对于可能发生的风险，科内质控小组必须给予足够重视，适时做出适当的评估必要时，由医务科组织医疗纠纷认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适时发生预警信号。七、预警处理：对可能发生的风险，依照分析原因，确定控制、预防的措施，予以控制。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以控制的风险，由医务科组织相关科室积极做出妥善
11、处理，并记录。医院投诉处理制度为更好的贯彻执行侵权责任法，畅通医患沟通的渠道，及时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建和谐的医患关系，不断提高医疗服务质量，维护医院形象，根据有关法律法规和医疗规章制度，结合医院的实际情况，特制定投诉处理制度。一、投诉定义及类别医疗投诉是指病人及其家属在我院接受医疗保健服务的过程中，对我院或我院工作人员所提供的服务不满意，到有关部门反映问题的一种行为。按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复合性投诉。凡是属职业道德、服务态度、服务流程、收费、劳动纪律、后勤服务等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉;同
12、时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严重程度分抱怨性投诉、一般性投诉和重大投诉，病人及其家属对医院服务中存在问题的不满、责难与期待的一种情绪反应性投诉称为抱怨性投诉，可能引发医患纠纷的投诉为重大投诉，除抱怨性投诉和重大投诉外的投诉为一般性投诉。二、投诉受理途径病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。三、受理投诉条件1、投诉者必须是到我院治疗或工作关系过程中，因自己的合法权益直接受到侵害的患者和合法代理人。2、有明确的投诉者（对象），事实根据和具体要求。四、受理投诉的部门和范围由医院医务科直接接待病人及家属投诉，建立有关登
13、记及档案管理制度，同时，根据投诉内容的不同联系相关职能科室，分别处理。五、投诉处理程序1、各职能科室应建立有关登记及档案管理制度，确定接受处理投诉的工作人员。投诉接待人员应耐心听取投诉人投诉,详细解释，认真记录。2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满意的，可以不按程序办理，但必需做好处理记录.接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人到相关职能处理办公室，受理科室对投诉事件当时不能答复需要立案调查的，尽快进行事实调查，并将调查和处理结果及时反馈给投诉人。3、对缺少凭证和情况不明的投诉，要及时通知投诉者,待补齐所需材料后受理.4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职
14、能部门牵头，其余部门必须无条件地配合处理，不得互相推诿扯皮，影响投诉事件的办理。5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办案处理投诉，保护双方当事人的合法权益。在查清事实、分清责任的基础上进行调解处理，使投诉者和被投诉者双方互相谅解，达成协议。6、对有重大影响、疑难、复杂的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进行事件性质进行初步定性，确定医院立场拟定解决方案，并征询法律顾问、律师的意见，做到定性准确，处理得当，保证办案质量，7、对调解无效的案件，及时建议投诉人进行医疗事故技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。8、投诉人无理取闹，经劝助、批评教育无效的，或投诉人捏
15、造事实、诬告陷害他人,接待人员应及时向保卫科报告,必要时向警务室报警9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归档，留档备查。六、责任追究办法1、发生投诉的责任科室要严肃对待每一起纠纷，必须查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的不足或错误进行自查，并落实到相关责任人;涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办公室。2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同承担.3、确系因服务态度、职业道德等引起的非技术性投诉,未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员给予当面赔礼道歉，并由科室对责任人予以批评教育，医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责
16、任科室或责任人给予罚款50-100元；医务人员被投诉三次者，给予全院通报批评,待岗学习1个月，罚款200元，当年不能参加评优4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身原因或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不承担相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原因引起的投诉，处罚方法按照前款规定处理。医疗风险管理制度1、院长是全院医疗风险管理工作的第一责任者，主管院长承担主管业务的风险管理责任，各科室主任承担所属科室的医疗风险管理责任2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，规避、控制、上报风险
17、，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量.3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险管理工作,通过院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查和巩固或改进措施8大步骤开展日常风险管理工作。4、院科两级各质控组织认真。开展医疗风险管理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导致后果的严重性方面进行讨论、分析，并记录在案。5、科级质控小组每月进行现有的操作规章、流程指南的学习，避免可预测风险。6、科级质控小组每月一次或一旦发现新的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并寻找有效解决方法。各科可自行解决者自行解决，若需医院协调
18、，则上报至医务科.在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的意见，选择最优方案落实，并将所采取的措施通报科内。7、院长每季度对院级质控小组活动记录进行检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进行检查，并以询问方式了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓情况.检查上月各种管理措施的落实情况，对其有效性、实际性及便捷性进行评估。对于不完善的措施进一步进行分析、整改,直至完善。协助科内进行风险管理工作，及时将有关情况上报医院，对科内提出问题或意见24小时内给予答复。8、质控办每季度对检查结果进行汇总、整理、分析，上报主管院长，每年年底将全年情况进
19、行汇总、分析，提出下一年度的医疗风险管理重点并制定年度计划。医疗安全管理应急预案及H作流程%目的为维护病人和医务人员的合法权益，保障医疗安全，最大限度地减少医疗差错事故，根据国务院颁布的医疗事故处理条例，医疗机构管理条例等法律法规精神，特制定本预案二、使用范围本预案适应于医疗各临床、医技及相关科室。三、防范措施1、加强法制教育，加强医务人员法律知识的学习和培训，增强医务人员工作责任心，做到依法行医。2、加强职业道德教育，搞好优质服务，做到热情接待病人，主动与病人及家属沟通，耐心解释，坚持医疗原则，坚持廉洁行医，不得以医谋私。3、加强医务人员的业务学习和继续教育，不断提高医务人员的业务素质，能过
20、送出去学习、进修、培训及请知名专家到医院教学等方式，提高我院的整体业务技术水平和实际工作能力，更好地提高医院医疗服务质量，提高医务人员和医院整体防范医疗纠纷、事故的能力。4、健全防范各项管理制度，加强制度落实管理。医院的各项规章制度是保证正常医疗作秩序，提高医疗质理，防范医疗事故的重要举措。医护人员要认真执行各项规章制度和操作程序，严格按制度办事，按程序办事。医院的管理人员要经常到各科室检查制度的落实情况。四、防范规定1、各临床、医技及相关科必须围绕病人第一、医疗质量第一、医疗安全第一宗旨，完善医疗质量保障工作，落实各项规章制度。2、各种抢救设备应保持良好状态，保证随时投入使用。根据资源共享，
21、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据临床急救需要进行调配。3、从维护全局出发，科室之间，医护之间，临床与医技之间，门诊与急诊之间，门、急与病房之间应相互配合，严禁在病人面前诽谤他人和他科等不符合医疗道德的行为。4、任何情况下，未取得执业医师资格证的医师，进修及实习医师均不得独立执业。5、加强对下列重点病人的关注与沟通：(1)低收入阶层的病人；(2)孤寡老人或子女不在身边者；(3)在与医务人员接触中已有不满情绪者；(4)预计手术等治疗效果不佳者；(5)本人对治疗期望值过高者；(6)对交代病情中表示难以理解者；(7)有发生院内感染征兆或已发生院内感染者；(8)病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者
22、；(9)住院预交金不足者；(IO)已产生医疗欠费者；(11)需使用贵重自费药品或材料者；(12)由于交通事故有可能推诿责任者；(13)特色身份的病人；6、对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过问和决定下一步诊治措施。安排专人接待病人及家属，其他人员不得随意解释病情。7、各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查和程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。8、合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，特别关注老年人和儿童的用药安全，禁止将喳酮类药物使用于18岁以下人群。严格掌握药物的适应症，严禁滥用抗菌药物，第三代头抱抗生素一
23、般不得预防性使用。9、重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，不得隐瞒，服从专业人员的技术指导。10、各医技科在做有创检查时，必须配备抢救设备，并保证随时可用同，在接到急诊检查申请后必须尽快安排。急诊化验在接到标本后30分钟内出具结果(个别检查项目除外)。急诊X线检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质量，保证抢救药品及进到位。11、病历书写。严格按照医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法的要求进行书写。严禁涂改、粘贴、刮擦、伪造、隐匿和销毁病历。住院病历：(1)病历书写必须按照国家规定及20xx年2月4日卫医发医政发(
24、20xx)ll号病因书写基本规范要求进行书写。各病区主治医师必须及时检查下级医师病历质量。(2)首页填写完整；(3)科主任对病历终末书质量负责，上级医师对运行各环节病历书写和管理质量负责；(4)各科室必须认真对待质控科签发的不合格病历，3天内对病历进行完善；(5)住院病历必须在24小时之内完成。(6)主治医师必须在48小时内对新入院病人进行查房，并在病历中体现查房意见；(7)急诊危病人入院当天，病重病人入院第二天，门诊普通病人入院3天之内必须有副主任医师以上医师查房，并在病历中体现。(8)住院病历的其它内容参照病历书写基本规范执行;主治医师对于终末病历的签字必须在病人出院的同时完成。(IO)科
25、主任的终末病历签字必须在病人出院5天之内完成；(11)死亡病历讨论必须在病人死亡1周之内完成。(12)手术记录必须在手术后24小时内完成，主刀医师必须亲自书写或审阅手术记录并签字；(13)抢救记录如未能及时书写完善，须在抢救结束后6小时内据实补记。(14)各种检验报告、影像、病理报告及各种签字单等资料必须妥善保存，不得遗失。借阅时必须登记备案，及时归还。(15)杜绝病人及亲属未经许可，随意翻阅病历资料。(16)工作人员不得私自为病人及亲属借阅和复印病历。(17)保管好住院病历，防止丢失。门诊病历(1)必须使用XXX医院门诊病历。门(急)诊病历内容包括门诊病历首页、病历记录、化验单(检查报告)、
26、医学影像检查资料等。(3)门(急)诊病历封面包括姓名、性别、出生年月、职业、婚姻、民族、药物过敏史、住址、电话。(4)门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间(急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟)。主诉及现病史、既往史、个人史/家庭史、月经史、婚育史、外伤/手术史、体征、辅助检查、诊断处及治疗意见和医师签名、日期；复诊病历记录包括医疗机构、科别、就诊时间、主诉及现病史、体征及辅助检查、诊断处理意见和医师签名、日期等。(5)门(急)诊病历记录应当由接诊医师在病人就诊时及时完成。(6)抢救危重病人时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的病人，应当书
27、写留观期间的观察记录。(7)所开具的处方必须符合处方管理有关规定。(8)门诊病历由病人自己保管。12、收治病人(1)收治病人落实急诊优先，专病专治的原则。禁止科室之间盲目抢收病人造成延误诊断治疗和医疗纠。(2)对于慢性病和危重病人，各科必须以病情和病人利益为出发点，不得以各种接口拒收病人。(3)凡具体空床的专业或病区，不得以任何接口拒绝接受他科借床病人。(4)病人在住院时，签署住院知情同意书和委托书，由其委托人负责代理病人履行在院期间的知情权及选择权。13、三级查房及会诊(1)三级医师查房制度是保证医疗安全，防范医疗风险的重要措施，各级医师必须严格执行；(2)对于普通病人，住院医师每日查房2次
28、，主治医师每日查房1次，主任(副主任医师)每周查房2次；(3)对于重点(危重)病人，必须及时查房和巡视；(4)对于危重病人和病情复杂的病例，以及具有潜在医疗纠纷的病人，必须及时报告医务科，组织院内会诊，必要时请院外专家会诊；(5)收治14岁以下病人前须请儿科会诊；(6)急诊值班医师必须是3年住院医师以上人员；(7)院内急会诊、会诊医师必须在10分钟内到位，一般会诊，会诊医师在24小时内到位，及在48小时内完成会诊记录；14、术前讨论(1)住院期间的大型手术必须报告医务科、医务科负责组织、召集相关科室术前讨论。中型手术病例必须经过科室术前讨论(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录,术者必
29、须参加。(2)禁止以术前讨论代替三级查房。15、病人的知情同意内容如下：(1)疾病的诊断、拟实施的检查，治疗措施，预后，难以避免的治疗矛盾，门诊治疗中药物的毒副作用，住院病人的主管医师、主治医师及相应的科主任(主任医师或副主任医师)。(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及矫正不良后果可能采取的进一步措施，住院治疗中必用药物的毒副作用。(3)手术中需留置体内材料。(4)医疗费用中自付费用情况。(5)手术、医学专用及其他侵袭性操作的实施情况。(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶。(7)术中需切除术前未曾向病人交代的器官组织时。(8)危重病人因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时。(9)其他
30、需病人或家属了解的内容。上述3-10条均应有文字记载以及病人或委托人签字。五、预警机制根据医疗纠纷隐患的严峻程度、演变成纠纷的可能性、估计经科室内解释协调可解决程度、若演变成医疗纠纷将造成后果的严峻程度，医疗纠纷预警分为三个级别：1、三级预警。指医疗纠纷隐患的程度较轻，有演变成纠纷的可能性，估计经科室内解释协调问题可以解决，若演变成医疗纠纷有可能造成不良后果。2、二级预警。指医疗纠纷隐患的严峻程度较重，估计经科室内解释协调有可能得到解决，若演变成医疗纠纷将造成一定的不良后果。3、一级预警。指医疗纠纷隐患严峻，极有可能演变成严峻的医疗纠纷，即使经科室内全力解释协调，问题仍难以解决，隐患所涉及的医
31、疗缺陷明显，将造成严峻的不良后果。六、预警处置方案根据医院纠纷预警级别的不同，医院实行不同的处置方案。1、三级预警要求医护人员发现预警情况后，马上报告护士长及科主任。科主任、护士长应马上了解情况，在科内通报以引起每位医护人员的重视。在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，以化解医疗纠纷隐患。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升。需报三级预警的情况：病人正常死亡、出现并发症、病情发生重大变化、病危、重大手术、新技术、重大抢救等，医护工作中不存在缺陷，但患方队医院的工作有不理解或不满的预兆（包括医疗服务质量、服务态度以及后勤、医技、收费等方面的问题）；有演变为纠纷可能性的其他情况。2、二
32、级预警要求医护人员发现预警情况后，马上报告科主任及护士长。科主任、护士长接到预警情况后，应在24小时内上报相应主管部门备案（门诊科室上报门诊部，护理问题上报护理部，住院病人上报医务科）。科室马上制定消除隐患的方案、实施办法并确定责任人（医疗纠纷责任人为引起或触发医疗纠纷人员），力争化解医疗纠纷隐患，及时将处理情况上报相应主管部门。若科内处理不力，隐患进一步加重，则预警级别上升为一级预警。需报二级预警的情况：病人死亡（猝死）原因不明、出现较重的并发症、病情突然恶化，医护工作中存在一定缺陷、患者及家属有不中意表现；演变为纠纷的可能性较大，一旦演变为纠纷则处理难度较大。病人家属情绪激动难以操纵应及时
33、拨打Il0,并上报保卫科求助。3、一级预警要求科室发现预警情况后，科主任、护士长马上上报相应主管部门（节假日及休息时间上报行政值班室）。相应主管部门马上派人与科主任、护士长及相关人员共同讨论制定消除隐患的方案，并上报分管院长。需报一级预警的情况：医护工作中存在明显缺陷导致患者死亡、残疾、严峻并发症；患者及家属有极度不满表现甚至威胁，极可能演变为医疗纠纷。第十条科室建立医疗纠纷预警登记处理本，内容包括:患者姓名、年龄、住院号、住址、联系XX、入院时间、预警级别、上报人、与隐患相关的医护人员、疾病诊断、简要诊疗过程、预警内容、科室处理意见、防范与整改措施。七、报告制度与应急处理1、一旦发生医疗差错
34、事故，需立即通知上级医师和科室主任，同时报告医务科（白天），院总值班（夜间、节假日），不得隐瞒。并积极采取补救措施，避免或减轻对病人身体健康的进一步损害，尽可能挽救病人的生命。由护理因素导致的差错事故，除按上述程序上报外，同时按照护理体系逐级上报。2、由职能部门组织科室负责人查找原因。3、由医务科组织多科会诊，参加会诊员人为当班最高级别医师。4、科室主任与医务科决定接待病人家属人员，指定专人进行病情解释。5、根据家属要求，医务科结合情况，是否封存医疗事故处理条例中所规定的病历内容。6、疑似输液、输血、注射、药物引起的不良后果，在职能部门人员、病人或家属共同在场的情况下立即对实物进行封存，实物由
35、医院保管。7、如病人死亡，应动员家属进行尸解，并在病历中记录。8、如病人需转科治疗，各科室必须竭力协作。9、当事科室须在24小时内就事实经过写出书面报告，同时提出初步处理意见，上报医务科。10、极少部分医疗纠纷，由于患方无理要求不能满足而采取过激行为，如漫骂、围攻、殴打医务人员、封堵大门等扰乱公共秩序的行为，导致医院的的正常医疗秩序被破坏，医院的医疗工作受到严重影响，医院将调动院内保安，以维护医院的正常工作、秩序，并与小浮桥派出所、110、综治办联系，并报警；上报主管部门和当地政府相关部门（信访办、应急办、街道办、社区等），请求相关部门协助纠纷的处理。八、医疗安全追责1、对于没有提前预警，患者
36、或家属直接投诉的医疗纠纷，若医疗纠纷导致医院经济损失或给医院的正常工作造成负面影响，科室承担的部分将在医院的相应规定基础上增加相应比例，虽提前预警，经努力未能消除隐患而出现纠纷，导致医院经济损失，科室承担部分仍按医院的相应规定执行。2、发生医疗纠纷或医疗事故者，根据其情节严峻程度与职称晋升及年终考评挂钩，情节严峻者经医院研究后给予院内待岗或降职、降级处理。出现重大医疗纠纷或医疗事故的科室，年终取消评优资格。3、医疗纠纷或事故发生后造成医院经济损失的，责任科室及相关责任人按照规定承担相应比例的赔偿。老年人跌倒/坠床防范措施及应急预案跌倒是指突发、不自主的、非故意的体位改变，倒在地上或更低的平面上
37、。坠床是指从床上跌落于地面。一、防范措施跌倒的高危人群：65岁以上老年人、意识不清、运动障碍、视力障碍者、贫血或体位性低血糖、营养不良、虚弱、头晕患者等。1、环境保持地面干燥，物品靠墙固定放置，确保通道无障碍物；楼层地面清洁应放置安全标志或嘱咐老人暂不要行走。2、行走老人行走时穿防滑鞋，不可穿拖鞋、高跟鞋，裤子长度适宜，指导靠墙边扶手行走，必要时使用辅助用具,上下楼梯及乘坐电梯时需握住扶手。3、沐浴、如厕沐浴、如厕时使用沐浴椅或坐便器，必须系好安全带并固定好刹车；操作前准备好所需用物，中途不得离开老人。4、物品床头呼叫器、尿壶等常用物品应放置在老年人触手可及处，方便老年人求助和使用。5、巡视多
38、加巡视，主动询问老人相关需求并帮助解决,发现有危险、有引起跌倒的不当行为及时制止。6、检查定期检查老人防护用具（轮椅、拐杖、助行器、坐便椅、床栏）及房间设施设备功能（马桶、椅子、桌子、坐浴椅及扶手等），如有异常及时维修。7、操作方法掌握正确的老人抱扶方法和转运方法并指导老人正确使用辅助用具。给老人翻身时站立于老人对侧位进行，护理操作结束注意及时拉上床栏保护。如中途暂行离开必须随时拉好床栏；教会老年人床栏的正确用法，防止老年人不会使用床栏，需下床时跨栏下床导致坠床。8、用药观察老人服用易引起跌倒的药物后，需加强观察及巡视。9、风险告知入园评估有高危跌倒/坠床风险时，告知家属高危跌倒风险情况，必要
39、时签订补充协议。10、不定期落实老人预防跌倒相关知识宣教工作。11、针对情绪躁动、重度认知障碍等老人协助家属签订保护性约束知情同意书、适当使用保护性约束防止老人跌倒/坠床。二、应急预案1、老人发生跌倒/坠床时，护理员应及时上报护士或者护理部长。安抚老人情绪，查看身体情况，监测生命体征变化，初步评估伤情和病情，详细了解事情发生经过。不要急于扶起老人，如随便扶动老年人，可能加重损伤，导致骨折错位，伤到脊柱，可损伤脊髓。就地做好保暖、止痛等，防止休克。如有出血，马上止血，包扎、固定。2、怀疑脊柱骨折：帮助老年人保持身体不动，等医生到场后听从医生指挥正确救治老年人。3、意识清醒且没有身体不适的，一般问
40、题不大，休息片刻就可将老年人扶起。4、已昏迷，叫不醒，立即清除口鼻内的分泌物，将头偏向一侧，保持呼吸道畅通，通知急诊科，立即行胸外心脏按压抢救。不可随意搬动老年人，不能使劲摇晃老年人的身体。必要时予以低流量氧气吸入（l2Lmin）。等待救援时在原地将老年人缓缓放平至仰卧位。有抽搐的老年人防止碰伤，擦伤，必要时牙间垫硬物，防止舌咬伤，搬动老年人时,保证平稳，尽量使老年人平卧。5、皮肤青肿、瘀伤的处理：瘀伤：络合碘消毒-冷敷。小血肿先用冰块冷敷，48小时候用热毛巾敷患处（冷敷时要密切观察局部皮肤颜色防止冻伤）血肿面积大需立即就医。6、头部被撞，观察有无呕吐、昏睡等情况。7、事件发生后详细记录老年人
41、摔倒过程及处理措施，进行健康宣教并组织总结分析。老年人烫伤防范措施及应急预案烫伤是指一些高温的固定、液体、或者气体引起的这一类皮肤组织损伤。一、防范措施1、定期检测定期检查设施设备功能是否完好（开水瓶、水杯、热水器、热水袋等）。2、定位放置开水瓶定点放置于安全位置，防碰、防掉落，有失智老人的区域开水瓶放置在老人不能触及位置，开水房采取封闭管理。3、定人管理除身体状况良好自理老人外，不允许老人自己打开水，身体状况差、肢体功能障碍老人禁止自行倾倒开水。安排楼层当班照护人员为老人提供打开水服务。4、定温度浴室热水器水温需调节在45-50度左右，防止老年人操作不当引起烫伤，浴室龙头旁均需有冷、热水标识
42、。5、测温度给老年人喂食、喂水前必须测试食物温度；为老年人洗澡、洗脸、洗手、泡脚前均应先测试水温，清洗过程中注意观察老年人皮肤情况。6、禁使用禁止老年人自己使用热水袋及充电热水袋（防爆炸）；除老人有特殊饮水温度需求外，禁止向老人杯、碗、盆内放置开水。7、防止老年人误服、误用引起烫伤；老人进食的过热的饭菜、汤、热饮等需帮老人妥善放置，防止老人自行拿取不稳引起烫伤。二、应急预案1、脱离致热源立即将老人转移至安全地带。2、冷却治疗立即指导和协助老年人在凉水下冲洗烫伤处5分钟以上，以降局部温度，防止损伤程度加深。3、局部涂抹烫伤膏，如有水泡，不能挑破，用无菌纱布包扎后就医。4、报告护理部长或院长，评估
43、烫伤程度，必要时送烧伤科就诊。5、安慰老年人，根据医嘱进一步处理。6、按异常事件上报，同时组织内部员工讨论，分析改进。老年人突发多种病情应急处理流程（一）老年人突发呼吸困难处理流程1、老人突发呼吸困难时，立即扶老人坐起或摇高床头,协助两腿下垂，以减少静脉回心血量，降低心脏的负荷，减少腹腔脏器对肺部的压迫。2、低流量持续氧气吸入，纠正缺氧状态。3、监测生命体征，如血压较高时，遵医嘱含服硝酸甘油，每次1-2片。4、安抚老人情绪，尽快速度联系家属协助就医并详细记录。（二）老年人突发癫痫处理流程1、癫痫发作是突发性的和反复发作为特点，发作时往往不分时间、地点、场合。2、一般癫痫发作的症状表现为意识短暂
44、的丧失，口吐白沫，全身抽搐，跌倒在地，持续时间几秒或几十秒等，需及时采取有效的急救措施。3、癫痫发作时迅速协助患者平卧床上，或就近躺在平整的地方，防止忽然倒地摔伤头部。（同时请周围人员立即拨打120协助送医）。4、癫痫突发时将缠有纱布的压舌板放在患者上、下磨牙之间（牙关紧闭可用开口器）以防阵挛期患者自伤舌头，还可防止舌后坠堵塞呼吸道。情况紧急时，随手使用毛巾或衣物、被褥塞进患者口腔，防舌咬伤。5、发作处理过程中，应一手托住患者枕部稍用力，一手托下颌，防止其颈部过伸造成颈椎压缩性骨折。6、发作时将患者头偏向一侧，松解衣领，及时清理呼吸道分泌物，避免造成呼吸道阻塞或吸入性肺炎。7、阵挛期，适当按压
45、保护四肢关节（肩部、肘部、懿关节、膝关节）防止关节脱臼或四肢擦伤。忌用力过度避免人为造成肌肉关节损伤或骨折。8、癫痫大发作时需使用镇静药物控制，床旁专人守候防跌倒、坠床、自伤等。必要时适当使用保护性约束，拉起床栏，严密观察生命体征。9、详细记录发作经过及处理过程。（三）老年人突发心绞痛处理流程1、老人突发心绞痛时，需原地休息，立即卧床或半卧位休息，尽量少说话，深呼吸。如果心绞痛是在户外活动突然发作时需立即制动并原地休息，保持平静的心态。2、立即舌下含服硝酸甘油或速效救心丸或复方丹参滴丸，均能有效改善心绞痛症状。如硝酸甘油每次含1片疼痛未能缓解，可每5分钟重复含1片，连续使用不能超过3片。3、严
46、密监测生命体征，半小时后症状未能缓解需尽早就医。含服硝酸甘油虽可暂缓疼痛症状但常常在劳动或情绪激动时反复发作，一旦出现需及早就医进行治疗，避免病情继续加重。4、心绞痛发作时安抚患者情绪，鼓励其保持良好的心态，消除恐惧心理。5、联系家属协助就医并详细记录。（四）老年人突发低血糖处理流程1、当老人突发低血糖时询问并观察是否有饥饿、乏力、出冷汗、心慌、面色苍白等情况。低血糖严重时可出现精神不集中、思维语言迟钝、头晕、嗜睡、抽搐、甚至昏迷等，测随机血糖低于2.8mmolL,则诊断为低血糖。2、当老人意识清醒时搀扶老人至相对安全舒适的环境坐下休息，防止跌倒或出现其他意外情况。给老人食用含糖食物或饮料，如
47、：果汁、糖水、蛋糕或面包、糖果等。避免进食过快引起呛咳，症状自行缓解后严密监测生命体征及血糖值。3、当老人意识障碍或昏迷时，且呼吸、心跳停止，应立即拨打急救电话120,确定心跳骤停，立即进行心肺复苏术，并拨打急救电话。（具体操作及注意事项参照心肺复苏操作流程）。4、联系家属紧急就医抢救并详细记录，事后分析总结。5、风险防控：日常注意老人三餐规律、营养均衡、避免空腹时进行跑步、爬楼梯等剧烈运动。对于糖尿病患者，随时准备糖果携带身旁，定期血糖监测，明确降糖药物治疗情况，遵医嘱使用胰岛素注射剂量及口服降糖药物剂量，忌擅自加减或停药，以免引起血糖波动。（五）老年人突发腹泻处理流程一、区分腹泻的类型（一）细菌性腹泻：由细菌（如大肠杆菌、沙门菌、葡萄球菌等）或其毒素引起。多有发烧，多有黏液便或黏液血便，粪便在显微镜下检查可见脓细胞、红细胞，腹痛较严重。（二）病毒性腹泻：主要由轮状病毒、肠道腺病毒、诺罗病毒等所致。腹泻前同时伴有上呼吸道感染症状，腹痛较轻，多为稀水样便，显微镜下可见少许白细胞。（三）单纯性（消化不良）性腹泻：多因进食过多、过杂所致，多为水便及稀便，常含有未消化的食物。常伴有呕吐和少许腹痛，无
