儿科医疗质量评价体系与考核标准.docx

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1、一、儿科医疗质量评价体系与考核标准评价要点腌雄一、科室管理（50分）1 .严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2 .建立健全各项规章制度和岗位职责。3 .医务人员严格遵守医疗卫生管理法作、法规、规章、诊疗护理规范和常规。4 .制定本科室突发事件应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。5 .建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。6 .学科带头人的专业技术水平领先。1 .无非卫生技术人员从事诊疗活动。2 .所有在科室执业的医师、护士均已注册。3 .执业医师、护士无超范围执业。4 .无虚假、违法医疗广告。5 .卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。6 .护士与床位比例符合医

2、院规定的要求。7 .在一切医疗行为中无收受红包。1.科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职贲。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病儿抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度V2.本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度，重点是中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国传染病防治法、医疗事故处理条例、医院工作制度、突发公共卫生事件应急条例、医疗废物管理条例、中华人民共和国护士管

3、理办法、以及抗菌药物临床应用化指导原则、处方管理办法、医师外出会诊管理办法、麻醉药品和精神药品管理条例、医院感染管理办法等。1 .医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其职业活动相关的制药法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。2 .制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。3 .有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。L科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。4 .科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。5 .每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质评考核为零。发现起执业医

4、师或护士超范围执业的，当月质控考核为零。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评为零。科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一条扣一分，扣完为止。每月随即抽查医护人员2名,不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无梯队建设目标、制度和实施措施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分未达到规定

5、要求的酌情扣分8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分1 .学科带头人具备承担省级以上（含省级）继续教育项目的能力。2 .学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织任委员以上职务。二、门诊医疗质量与持续改进IOo分）1 .依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，保证门诊诊疗质量。2 .儿科门诊医疗文书书写规范。3 .严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。1 .科室严格执行门诊医疗工作管理规定，月映门诊部统一安排。2 .门诊医师按时上班，坚持专家门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、实习生单独上门诊。3 .严格执行首诊负责制，门诊会诊制。4

6、.对门诊医师“合理检吞，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5 .做好等待就诊患者出现病情变化的抢救方案和急救措施（有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备）。6 .副高以上职称门诊所占比例260%。7 .在患儿外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1 .儿科门诊病历书写规范，并符合要求。2 .儿科门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1 .执行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。2 .严格执行预检、分诊制度，发现传染病儿或疑似传染病患儿,一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3 .在实施标准预防的基础上，根据门诊患儿就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒

7、隔离措施。4 .所有的工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。未按规定执行者不得分，不服从门诊部安排者视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。无相应预案及措施不得分。未达比例者不得分。发现医师擅自离岗者不得分。不符合书写规范酌情扣分。不符合书写规范酌情扣分。未及时上报疫情者不得分。未严格遵照预检，分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，酌情扣分。未做好无菌操作，酌情扣分。7分10分5分5分15分5分10分9分9分10分5分5分5分三、急诊医疗质量与持续改进50分）L依据工作量及需求，合理安排专业

8、技术人员，提高急诊确诊能力，保证急诊诊疗质量。2 .急诊医疗文书书写规范。3 .严格执行传染病预检分诊和报告制度，符合医院感染控制要求。4 .急诊患儿留观诊疗原贝人L科室严格执行急诊医疗工作管理规定，服从急救中心统安排。2 .急诊医师按时上班，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生参与急诊工作。3 .严格执行急诊首诊负责制。4 .对急诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。5 .专科会诊必须由住院总医师或主治以上医师出诊，应在接到电话10分钟以内到场。6 .做好急诊交接班工作，有交接班记录。L急诊病历书规范，并符合要求。7 .急诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。L执

9、行中华人民共和国传染病防治法，疫情报告及时准确并有登记。8 .严格遵照预检，分诊制度，返现传染病儿或疑似传染病患儿，一定到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。9 .在实施标准预防的基础上，根据急诊儿就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。10 所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1 .急诊患儿留观指征掌握合理.2 .制定留观患儿的诊疗方案。3建立急诊患儿留观病历，留观病历书写符合要求。未按规定执行者不得分，不月蚁急救中心安排资金额视其情节轻重，酌情扣分。发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。未严格执行者视其情况酌情扣分。一旦发现不合理行为，不得分。不

10、符合规定者不得分，未在规定时间内到达现场者视其情况的情扣分。无交接班者不得分。不符合书写规范的情扣分不符合书写规范的情扣分未及时上报疫情不得分。未严格遵照预检、分诊制度，酌情扣分。未执行好消毒隔离措施，的情扣分。未做好无菌操作，的情扣分。指征掌握不合理者酌情扣分。无治疗方案者不得分。无急诊留观病历者不得分，病历书写不符合要求者的情扣分。3分8分4分3分5分2分3分3分4分3分3分3分2分2分2分四、病区医疗质量与持续改进250分）1.由具备职业资质的医师、护士,按照制度、程序与病情评估结果为患儿提供规范的服务。2由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术/介入、康复）计划/方案的适宜性，并计

11、入病历。3.应用临床实践指南和临床路径指导临床诊疗工作；应用临床路径使1 .病区执行三级医师负责制度。2 .普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病儿病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3 .病危重患儿入院后当班医生和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师和护士到达现场处置患儿，确定初步诊疗方案，并立即执行。1 .普通患儿应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主任医师评估结果及诊治方案，并逐步实施。2 .危重患儿应成立相应抢救小组，并由副主任医师及以上职称者担任组长，随时记录患儿病情变化，及时调整治疗方案。未执行三级医师负责制度不得分。未在规定时间内执行的酌

12、情扣分。未按规定及时进行处置的视其情况酌情扣分。未按规定执行的不得分，执行不到位视其情况酌情扣分。未成立抢救小组的不得分，未随时对病情变化进行记录的酌情扣分。科室未进行疑难病例讨论的不得分。无诊疗路径的不得分，诊疗秩序混乱的不得分。未能落实相应核心制度的，视其情况发现一条未执行该项不得分，对核心制度落实不到位的，视其情况酌情扣分。10分10分10分20分20分20分15分30分20分30分15分15分15分诊疗流程标准化。3.在72小时内不能确诊的患者，科室应进行未在规定时间内完成相应记录的，视其情节4.严格执行病历书写疑难病例讨论，确定诊治方案，并加以实施。轻重酌情扣分。基本规范，努力提同病

13、L根据患儿临床特征，辅助检查及初始诊疗一旦出现伪造病历，提前书写病历，电子病历质量。效果，确定患儿下一步诊疗路径，根据专业历复制的均不得分。5加强医患沟通,维护患特点，尽力达到诊疗流程的标准化。出现泄密或相关病历资料遗失的视其情节轻者权益。2.执行临床路径的过程中必须遵循相关医疗原则，特别是核心制度必须落实。1）交接班制度：实行晨交班制，每日应有值班医师与当班医师对病区患儿进行交接，并有记录。危重患J怵旁交班。2）查房制度：入院2小时内应有住院医师查房，48小时内应有主治医师查房，72小时内应有副主任及以上医师查房：住院医师随时查看患儿，主治医师上下午个查看一次，危重患儿随时查看。副主任以上职

14、称医师每周至少查房1次。住院总医师执行夜查房。节假日应有副主任医师及以上职称医师查房。3）疑难病例讨论制度：对诊断不明的病例，应进行疑难病例讨论，有副主任医师以上职称医师主持。4）术前讨论制度:介入手术应进行术前讨论；对于疑难、复杂等手术可邀请相关科室参与，应在副主任医师以上职称医师主持下进行。5）会诊制度：急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；会诊医师应安排本科室住院总及以上职称医师会诊。6）转科、转院制度：需转科患儿，应有转入转出记录；7）临床用血制度：严格掌握输血指征，成分输血达到卫生部要求；输血前患Jl应签用血知情同意书，并进行输血全套检查：血袋必须及时

15、回收：输血应有相关记录。8）死亡病例讨论制度：对死亡病例，应进行死亡病例讨论，由副主任医师及以上职称医师主持。L严格执行病历的时效性。应及时完成病历书写，要求24小时内完成入院记录，6小时内完成抢救记录，24小时内完成手术记录，24小时内完成死亡记录，一周内完成死亡讨论记录。住院病程满一月需进行阶段小结。2.严格遵循病历的真实性，如实记录患儿的诊疗过程及病情变化。严禁出现电子病历豆制及提前书写病历等不良事件，严禁伪造病历。重的情扣分。无相关记录者不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患儿法定代理人签字的不得分。3.严格执行卫生部病历的相关规定，妥善保存病历，不泄密。1 .应由主治医师及以

16、上职称医师根据病情轻重缓急及时告知患儿家属的诊疗方案及临床路径，并有记录。2 .特殊检查、治疗及用药患儿及家属应有知情权，并签知情同意书。五、护理质量与持续改L病房环境整洁、安全、秩序良好。病房环境部整洁、秩序不好扣1分：存在安2分进（200分）2.护理人员行为规范，仪表整洁，监护室护全隐患扣1分。2分1.加强病房管理工作，理人员职责分明，分床到位。不符合要求各扣1分。8分为病员提供清洁、整齐、3.护士长管理到位，工作有计划及总结，资无工作计划及总结各扣2分；护士长资料记4分安静、安全及舒适的就料i己录规范。录不规范或记录不全个扣1分。4分医环境。4.物品放置规范，标识、标牌醒目。物品放置不规

17、范扣1分，物品放置与标识不6分2.护理工作制度、护士5.病房设施、设备性能良好，确保使用过程符扣1分：标识不清口0.5分。4分的岗位职责和工作标中的安全病房基础设施、设备不全扣1分：设施、设6分准、各类疾病的护理常L护理部下发的护理工作制度、岗位职责、备性能不好，不能确保使用过程中安全扣26分规和技术操作规程，患操作规范按要求组织学习，科室开展新业务、分。8分者转入、转出监护病房新技术建立护理常规及时，护理常规有补充、未按要求组织学习的每项扣0.5分，护理常12分有记录。有修改，体现护理业务水平的提高和工作的规建立不及时扣05分，无补充、无定期修8分3.护理人员严格执行护持续改进。改的的情扣0

18、.5分。2分理技术操作规范和常2.护士知晓相关护理制度、岗位职责、护理现场询问3名护,上述内容掌握不全每人4分规，加强“三基三严”常规、操作规程。扣1分。2分培训，“基本理论、基本3.护士落实护理制度、岗位职责、护理常规、现场查看，落实有缺陷各扣1分4分知识、基本技能”合格操作规程。现场查看落实各项核心制度的情况，未落实2分率大100%。4.护士有效落实查对制度、分级护理制度、扣1分，落实有缺陷扣0.5分。2分4.临床护理工作以病人交接班制度、病历书写规范与管理制度、护现场抽查3名护士,执行有缺陷每人扣1分。2分为中心，为病人提供基理会诊制度、危重病人抢救制度等核心制度，科室无相关培训及考核计

19、划的每项扣1分：2分础护理服务和护理专业监护室有危重病人抢救工作流程。无培训、考核原始资料扣1分；记录不规范4分技术服务。根据病人的5.各级护理人员岗位职责明确，按工作质量扣0.5分。2分病情级别有效落实分级标准落实到位现场抽考护士“三基三严”情况，1人不会4分护理制度，确保病员的L科室有护理人员“三基三严”培训及考核扣1分。4分安全，提高护理工作质计划，措施有落实，有记录。未实行分床护理的不得分，未体现以病人为2分量。2.“基本理论、基本知识、基本技能”合格中心或不充分的的情扣0.51分。4分5.加强对急救药品及器率大于100%。抽查3名患者,不知道责任护士的每人扣0.54分材的管理，抢救设

20、备、L临床护士实行分床护理，责任护士工作体分：未落实病人权利与义务告知工作制度的4分设施齐备，完好，急救现以病人为中心。的情扣05.1分；对患者隐私保护落实不到6分仪器处于备用状态。2.临床护理工作体现人性化服务，体现患者位扣1分。6分6.加强护理缺陷管理，知情同意与隐私保护的责任，执行操作前实抽查3名患者，健康教育落实不到位每一例6分制定并实施不良事件报行告知义务。扣1分。3分告和管理制度。3.入院教育、住院教育、出院教育落实，记护理人员未经过院内、院外专业培训扣1分，3分7.按照医嘱要求观察病录规范。基本技能掌握不全面扣1分，新生儿急救技4分情，根据卫生厅病历4.护理人员经过院内、院外专业

21、培训，熟练术掌握不全面扣1分。4分书写规范要求进行规掌握新生儿重症监测与治疗基本技能以及新未达到要求每一项扣一分。6分范记录。生儿急救技术，如吸痰、吸氧、CPR等技术。抽查3名患者,一项未达到规定要求扣1分。4分8.贯彻落实医院感染5.床单元整洁、平整、无渣屑，物品放置规管道护理未落实扣0.5分:未标识扣0.5分：4分管理办法和相关技术规范，力11强重点环节的医院感染控制工作，有效预防和控制医院感染。六、患者服务与持续改进(SO)1 .医疗服务的可及性与连贯性。2 .维护患儿的合法权益3.患儿投诉与纠纷处理。4 .患JLS其家属教育与沟通。5 .就诊环境管理。6 .患评估。范，不杂乱。6 .病

22、人衣着整洁，“三短六洁”落实到位。7 .各种管理清洁、通畅，固定妥善，管道有标识。8 .患儿身份识别制度，采用两种以上的方法进行识别。9危重患儿病情有连续的监测记录；危重患儿每班评估病情变化，有护理措施及效果评价：转入、转出新生儿有i睬。10 .护理人员了解患儿病情，主要治疗、护理要点等情况，能正确指导或协助病人采取各种标本。11 .根据医嘱及病情开展分级护理服务，护理级别实施与医嘱护理级别相符，按照分级护理的标准和要求对病人实施护理服务。12提供适宜的康复和健康指导，检查术前健康指导和术后康复训练的情况。13 .各种特殊检查护理措施到位。14 .每月科室有质控自查记录,对存在问题有分析、改进

23、措施和效果反馈，记录完整。L各病区的抢救药品、器材齐备，抢救车中药品器材、吸痰器、筒易呼吸器、氧气枕是否处于备用状态。2 .抢救车实行专人管理，物品、药品定位放置，数量固定，补充及时。3 .急救药品保存规范，无裸装，无变质及过期，基数固定，有交接、有记录。4 .保证护理人员对急救仪器能正确操作。L病区有重点护理环节管理措施、重点护理环节的管理制度、应急预案与处理程序并有效执行如：新生儿“十防”措施、输血反应、用药错误、输液反应、药物不良反应等。5 .制定预防不良事件的防范措施，上报制度及流程，不良事件报告率100%o6 .护士严格执行查对制度，认真执行医嘱，有签名、有登记。7 .毒麻药基数固定

24、，专人、专柜、加锁管理，交接班记录及时，未用完的毒麻药品有销毁记录，空安瓶回收。8 .药品分柜放置，标识明确：药敏标识规范、醒目，高危药品有红色标示。9 .保证对危重病人、抢救病人实施护理操作的安全性，危重病人有护理常规，措施要具体，检查对危重病人实施护理操作是否正确、迅速、有效：对危重病人是否实行床旁交接；未达到有效引流扣0.5分;固定不妥善扣0.5分。无患儿身份标识制度不得分；执行有缺陷扣1分。不符合要求每一项扣1分。检查3名护士,未达到要求每人扣1分。抽查3名患者，护理级别与医嘱不符扣0.5分：未按照分级护理标准对患者实施护理各扣1分。抽查3名患者，未落实的各扣1分；落实不到位各扣0.5

25、分。未达到规定要求的每人扣1分。无自查原始资料扣1分,对存在问题无分析、无改进措施和效果评价扣2分，无记录扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。未达到规定要求的每一项扣1分。急救药品过期、变质不得分：未按要求固定基数、未做到班班交接及交接无记录每一项扣0.5分。抽查3名护士,未达到要求各扣1分。无管理制度、应急预案与处理流程的不得分，不符合要求的各扣0.5分。无不良事件的防范措施、上报制度及流程的不得分：隐瞒不报者不得分。抽查3名护士,查对制度执行不到位，每人扣1分：医嘱漏执行扣2分。未按规定要求管理不得分：交接记录执行不到位扣1分。药品7昆装、裸装各扣1分：药敏标识不规范扣0.5务：高危药品

26、无红色标识扣1分。对高危患者未进行风险评估扣1分；无警示标识扣1分；护理措施落实不到位，患者发生烫伤、坠床、非难免压疮不得分。执行有缺陷的每项扣0.5分。执行有缺陷的每项扣1分。体温单填写不全每一项扣0.5分。医嘱处理不及时扣1分：未做到班班查对扣1分。一项不符合要求扣0.5分。抽查3名护士,不熟悉上述内容或执行有缺陷每人每一项扣1分。执行有缺陷发现一次扣1分。洗手不规范扣0.5分：手卫生监测不合格扣2分。4分6分6分2分3分2分2分3分2分2分2分2分3分3分4分5分7分3分5分3分3分3分3分4分4分对有坠床危险的病人是否采取防护措施及悬挂警示标识。7 .输血前核查制度，输血操作规范，输血

27、过程实施监测并有记录。L护理计划及时落实到位，措施有针对性。8 .体温单填写规范，i已录完整。9 .医嘱处理及时，查对认真，记录规范。10 护理记录客观、真实、及时、完整，重点突出，能体现专科特色，记录要具有连续性，频次符合规定要求1 .护士正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作，并有效实施。2 .护士严格遵守无菌技术操作规程，严格按照规程进行护理活动。3 .护士严格执行手卫生制度，坚持“六步”洗手法，定期接受手卫生监测。4 .各种消毒监测达标，资料齐全，记录完整。5 .无菌物品及无菌液体包装完整,专柜放置，无过期及破损。6 .新生J用品固定专用，奶瓶、奶啸、仪器

28、设备及其他用物处理符合要求，并做到一人一用。7 .使用中的消毒液有监测，有标识，无过期。8 .用后物品处理规范。9 .垃圾分类存放、锐器有专用容器电柒，处理及时.1 .应尽力保证本专业患JL从急诊、门诊到住院，出院及健康教育和随访的连贯性。2 .各项医疗活动均符合法律、法规、条例、部门规章和行业规范的要求。3 .患JL对入院、出院、转科、转院等具有知情权。L患儿及其法定代理人对病情、诊疗（手术）方案、风险与益处、费用和临床试验等真实情况具有知情的权利，患儿及家属在知情的情况下有选择的权利。4 .科室具有告知患儿及其法定代理人真实病情及诊疗方案的义务，特殊检查，治疗和用药应签定书面“知情同意”。

29、5 .保护患儿的隐私权，尊重民族习惯、宗教信仰。1.科室应建立投诉渠道，并有专人负责处理投诉纠纷，并有记录及整改意见。1.医务人员应尊重患儿的价值观和信仰、维护患儿和家属权利。监测未达标不得分：资料记录不全扣无菌韧品及无菌液体过期不得分；放置不规范扣05分。不符合要求每一项扣O5分。消毒液过期不得分：监测不合格不得分；标识不清扣1分。用后物品处理不规范扣1分。垃圾存放不规范扣1分：处理不及时扣1分。服务流程秩序混乱不得分。未按要求执行不得分。未按要求执行不得分。不尊重患JL或法定代理人知情权，违背患儿或法定代理人意愿或选择，不得分。无相应知情同意记录的不得分，无患儿或患儿法定代理人签字的不得分

30、。泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分。科室未建立投诉渠道，无相应记录及整改意见不得分,记录或整改意见不完善酌情扣分。不尊重患儿价值观或信仰，遭到患儿或法定代理人投诉，不得分。未向患儿及家属提供相应教育或指导，不得分。环境脏乱，遭到患儿投诉者不得分。泄露患儿隐私视其情节轻重酌情扣分。无患儿病情评估不得分。住院病历中无记录不得分，记录不完善酌情扣分。2.科室应向患儿及其家属提供相关疾病防治知识教育和指导，支持其参与诊疗活动。1 .科室应尽力向患儿提供清洁、舒适、安全的就医环境。2 .保护患儿的隐私。1 .科室负责对患儿进行病情评估管理。2 .患儿评估的结果应在住院病历中有记录，用于指导对患儿的诊疗活

31、动。七、患者安全目标与持1.在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制未执行查对制度不得分，不足3种查对制度2分续改进（50分）度，应至少同时便用姓名、性别、床号3种的情扣分。5分1.严格执行查对制度，方法确认患者身份。未签署知情同意书不得分。3分准确识别患儿的身份。2.实施任何介入或有创诊疗活动前，应与患NlcU和PlCU内患儿无腕带识别标示不得分。3分2.提高用药安全。JL或其家属沟通，并签署知情同意书。发生药物不良反应未上报不得分。3分3.建立实验室“危急值”3.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，出现药物配伍禁忌造成不良后果不得分。3分报告制度。作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨科室未建

32、立报告制度不得分。3分4.防范与减少患儿跌识患儿的有效手段，特别是NIeU和PICU。无“危急值”报告登记不得分。5分倒、坠床事件发生，防1.病区应建立药物使用后不良反应的观察制未对阳性报告结果及时采取措施造成不良后3分范与减少患儿压疮发度和程序，并上报。果不得分。3分生。2.在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时无相应警示标识不得分。5分5.主动报告医疗安全要注意药物配伍禁忌。未建立相应报告制度与措施不得分。3分（不良）事件，鼓励患L必须执行“危急值”报告制度。无相应评估与报告制度不得分。3分儿参与医疗安全。2 .科室对“危急值”报告应有登记。3 .临床对“危急值”报告结果不确定时，应立即重复

33、检查。1 .病区应有警示标识和语言提示等，防止患JL跌倒、坠床事件的发生。2 .建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处理流程或预案。3 .建立压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。4 .认真实施有效的预防压疮护理。1 .医护人员应主动报告医疗安全（不良）事件。2 .针对患儿疾病诊疗，为患儿及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。3 .主动邀请患儿参与医疗安全管理，尤其是患儿在接受介入、手术等有创检查和治疗前及药物治疗时。出现不良后果视其情况酌情扣分。未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视其情节轻重的情扣分。未对患者及家属提供相应的健康教育视其情况的情扣分。

34、未进行该项目时的情扣分。3分3分八、医院感染防控与持1.按照医院感染管理办法要求，落实医医院感染管理规章制度落实不到位不得分。3分续改进（IOo）院感染管理规章制度和工作标准，严格执行未严格执行分级管理制度视其情况酌情3分1.根据国家有关法律、技术操作规范和工作流程。违反抗生素使用原则酌情扣分。3分法规、规章和规范、常1.严格执行抗菌药物分级管理制度。掌握非未开展送检及培养的不得分。3分规，制定并落实医院感限制类抗生素，限制类抗生素及特殊类抗生不配合医院耐药菌监测的不得分2分染管理各项规章制度。素使用指征。未严格执行相应技术规范的视其情况酌情扣3分2 .合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。3

35、.病区医院感染防控。4 .NlCU/PICU医院感染防控。5 .儿科介入诊疗医院感染防控。6 .儿科内镜下诊疗医院感染防控。7 .教育与培训。2 .严格掌握抗生素预防性使用和治疗性使用原则。3 .积极开展病原微生物的送检及培养，特别是血、尿、便、痰或其他体液。4 .积极配合医院多重耐药菌（MDRO）的检测，服从医院感染办公室的工作要求。1 .医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔高技术、标准预防、手卫生规范。2 .可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。3 .严格执行医疗废物及污水分类管理，标识清楚。1 .NICU和PlCU三区划分清楚，温湿度符

36、合要求，室内空气换气和消毒符合要求，并有登记。2 .严格控制室内人员流动，禁止人室探视。3 .医护人员严格执行无菌技术操作，所有婴儿用品必须婴一用一消毒或灭菌。4 .特殊感染患者需进行隔离。5 .暖箱、光疗箱的消毒灭菌符合要求，湿化水每日更换，每月时湿化水进行细菌学监测，有记录。6 .呼吸机的消毒灭菌符合要求，螺纹管、湿化曙、接头和面罩等可取下部分必须48小时更换消毒一次。7 .使用的气管内导管,加湿器内水,吸引管、喉镜等每月随机进行细菌学监测，有记录。8 .婴幼儿发生呼吸道、皮肤、肠道等感染须及时报告医院感染管理办公室，并及时进行细菌学监测，有记录。9 .严格执行预防、控制呼吸机相关性肺炎、

37、血管内导管所致血行感染、留置导管所致感染的各项措施。10 .加强耐药菌感染管理，对感染及其高危因素实行监控。11 .可重复使用医疗器械的清洗、消毒、灭菌管理符合规范。一次性医疗用品、消毒药械的管理符合规范。12 .患者衣物，医疗废物、废水分类管理，标识清楚。1 .一次性使用导管不得重复使用。2 .国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。分。未严格按照管理规范执行的不得分。未严格执行分级分类管理不得分。未按要求执行不得分，无登记不得分，登记不完善酌情扣分。未按规定执行酌情扣分。未严格执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行，无

38、记录不得分，记录不完善酌情扣分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分，无细菌学相关监测结果不得分，记录不完善酌情扣分。未及时上报不得分，未及时进行细菌学监测不得分，记录不完善酌情扣分。未执行相关措施不得分。未实行监控不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。不符合相应检测要求的不得分。未按规定执行不得分。未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况酌情扣分。未严格执行相关过程的视其情况酌情扣分。未按规定处理医疗废物不得分。未按要求执行不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不得分。不符合相应检测要求的不得分。未按规定执行不得分。未按规定执行不

39、得分。未按规定执行不得分。未进行感染监测的不得分，监测落实不到位的视其情况的情扣分。未严格执行相关过程的视其情况的情扣分。未按规定处理医疗废物不得分。每年抽查医护人员医院感染培训记录，未参加培训的不得分,培训次数不足的酌情扣分。3分3分2分2分3分2分3分3分3分3分4分3分3分2分2分2分3分3分3分3分2分3分2分2分3分3分3分2分3分2分2分3分3 .使用过的各类导管必须经含陶清洗液浸泡、清洗，蒸馀水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超道3个月。4 .传染病患者使用过的导管不得使用。5 .必须进行静脉导管所致血行感染的监

40、测，并有专人负责。6 .医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。7 .医疗废物必须按规定进行无害化处理。1 .消化内镜的清洗、消毒严格按照内镜清洗消毒技术操作规范执行。2 .-次性使用导管不得重复使用。3 .国家药品监督管理部门审批的产品，其说明书上未界定为一次性使用的导管，应按去污染、清洗、灭菌的程序进行处理。4 .使用过的各类导管必须经含酶清洗液浸泡、清洗，蒸馀水高压冲洗，高压气枪干燥后用纸塑袋密封，环氧乙烷灭菌，检测合格后，注明灭菌日期以及失效期，失效期最长不得超过3个月。5 .内镜能拆卸的部分必须拆卸，内镜及附件用后当立即清洗、消毒或灭菌。6 .清洗消毒登记内容齐全(就诊病儿姓

41、名，使用内镜编号，清洗时间，消毒剂名称，消毒时间及操作者姓名7 .传染病患儿应使用专用内镜或安排当日最后检查。8 .必须进行静脉导管所致血行感染的监测，并有专人负责。9 .医护人员必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。10 .医疗废物必须按规定进行无害化处理。1.医务人员必须接受医院感染培训每年不少于4学时。九，专科医疗质量与持L严格掌握NlayPICU病儿的适应证，入、适应证掌握不当视其情况酌情扣分。未查看5分续改进(150)出NleUPlcU应进行“危重程度评分”。排班记录，未达要求不得分。3分1.NICU/PlCU管理规范。2.NICU/PlCU的医护人员相对固定，独立排查看排班记录，

42、未达要求不得分。3分2.儿科心脏介入技术。班。抽查医护人员培训记录，未参加培训的不得4分3.干细胞移机技术。3.NICU/PICU医护人员应定期参加相关专业分。6分4.内镜下诊疗技术。的培训。抽查医护人员专业知识掌握情况，视其掌握4分5.三级医院评审技4.NlaJ/PICU医护人员必须掌握完善的儿科情况的情扣分。3分6.临床路径及单病种质专业知识。不定期现场抽查医护人员操作情况，视其掌4分量控制。5.NleU/PICU医护人员必须掌握心脏起搏、握情况的情扣分。6分7.“医疗技术综合指数二复律的操作和呼吸机的使用、工作状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所状态和所设定的参数，了解呼吸机报警所6.重

43、视及做好基础护理、专业护理及心理护理技术。1 .严格执行心血管疾病介入诊疗技术管理规范。2 .满足临床需要，能及时提供相应的诊疗服务。3 .严格掌握介入诊疗技术的适应证。4 .建立介入诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯，不违规重复使用次性介入诊疗器材。5 .建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿；重视临界事故，做好术后随访记录的登记。1 .干细胞来源合法，建立捐献者来源登记制度,保证干细胞来源可追溯。不得通过干细胞采集谋取不正当利益，不得泄露干细胞捐献者资料。2 .采集于细胞前履行告知程序，捐献者签署知情同意书。3 .干细胞采集不应当因捐献干细胞而损害捐赠者相应的正常生理功能。4 .采集干

44、细胞前对捐赠者进行必要的检查，防止患者因干细胞移植感染其他疾病。5 .建立干细胞捐献者随访制度，在完成每次干细胞采集后按照相关规定将采集相关信息报送捐献者资料库。1 .镜下诊疗能充分满足临床需要。2 .严格掌握消化内镜下诊疗技术的适应证。3 .积极开展消化内镜下诊疗技术项目。4 .建立差错事故登记及分析制度，有登记分析簿：重视临界事故。做好术后随访记录的登记。1 .科室必须完成三级医院详审技术指标。2 .轮状病毒肠炎：3 .麻疹合并肺炎：4 .母婴ABO血型不合溶血病；5 .支原体性肺炎：6 .病毒性心肌炎：7 .川崎病；8 .传染性单核细胞增多症：9 .癫痫;10 型糖尿病：不定期现场抽查护理人员操作情况，视其掌握情况酌情扣分。未按规定执行不得分。不能24小时提供诊疗服务酌情扣分。不能严格掌握介入指征不得分。无相应登记不得分，未按规定使用器材的不得分。无差错事故登记，分析记录和随访记录不得分，记录不完善酌情扣分。未建立登记制度不得分。泄露捐献者资料不得分，谋取不正当利益不得分。未签署知情同意书不得分。违规操作不得分。未规定执行不得分。未建立