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初中、小学、幼儿园“名校（园）长培养对象”申报表姓名职务学校市（州）县（市、区）二。一九年四月姓名性别出生年月教龄照片职称职务任现职时间年月日第一学历学校专业学制学位最后学历学校专业学制学位参加任职资格培训时间培训单位担任省级名校长工作室成员的名校长工作室名称是否获得优秀成员称号学校已建立的省、市州、县级名师工作室（工作站）名称任现职以来进修培训情况（按国家、省、市、县顺序依次填写）培训班名称时间培训单位何时何地受何种奖励或处分时间工作或学习单位证明人主要工作经历20015年1月1日以来，旦任县级及以上教育行政部门组织的学术讲座、培训课程，承担“国时间活动名称讲座、讲课内容举办单位培计划”、“省培计划”情况管理论文、著作、教材成果成果、教材或课题名称发表刊物或级别（何年何月何期）获何种奖励（本人排名）现任职学校从2015年1月以来受到表彰和奖励时间表彰和奖励名称表彰部门自我评价签章:参加名校（园）长培养对象学习目标签章：及学年月日习承佑上级主管部门纪监委意负责人（签字）单位盖章见年月日县（市、区）教育局意负责人（签字）单位盖章见年月日市州教育局意见负责人（签字）单位盖章年月日评审专家组综合评审意见签字年月日省教育厅意见单位盖章年月日
