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1、目次前言1范围12规范性引用文件13术语和定义14缩略语35监测的管理与要求46监测4附录A（规范性）全院综合性监测6附录B（规范性）手术部位感染监测8附录C（规范性）成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测11附录D（规范性）新生儿病房医院感染监测15附录E（规范性）细菌耐药性监测19附录F（规范性）临床抗菌药物使用监测21附录G（规范性）门诊血液透析感染事件监测23附录H（规范性）门诊血液透析患者血源性病原体监测26附录I（规范性）医院工作人员感染性疾病职业暴露监测29附录J（规范性）医院感染现患率调查32医院感染监测标准1范围本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医院感染监
2、测质量的控制。本标准适用于医院，其他医疗机构如妇幼保健院、血液净化中心、专科疾病防治院、急救中心、护理院参照执行。2规范性引用文件下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅注日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准.GB15982医院消毒卫生标准WS/T313医务人员手卫生规范WS/T524医院感染暴发控制指南WS670医疗机构感染监测基本数据集3术语和定义下列术语和定义适用于本标准。3.1医院感染healthcareassociatedinfection住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间
3、发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前己开始或入院时己处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。3.2医院感染监测healthcareassociatedinfectionsurveillance长期、系统、连续地收集和分析医院感染在一定人群中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。3.3全院综合性监测hospital-widesurveillance连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医院工作人员进行医院感染及其有关风险因素的监测。3.4目标性监测targetsurveillance
4、针对高风险人群、高发感染部位、高感染风险部门等开展的医院感染及其风险因素的监测。示例：重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测与临床抗菌药物使用监测、血液透析相关感染监测。3.5医院感染日发病率healthcareassociatedinfectionincidencedensityrate单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率。注1：表示累计暴露时间内的发病密度。注2：单位住院时间通常用IOoO个患者住院日表示。3.6医院感染发病（例次）率healthcareassociatedinfectionincidencerate在指定时间段内住院患者中新
5、发医院感染（例次）的比例。3.7医院感染现患（例次）率healthcareassociatedinfectionprevalencerate指定时间段或时间点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。3.8医院感染病例漏报率UnderrePOiIingraleofhealthcareassociatedinfection发生医院感染未报告的病例数占同期实际发生医院感染病例数的比例。3.9多重耐药菌医院感染发生率multidrug-resistantorganism（MDRO）healthcareassociatedinfectionincidencerate多重耐药菌医院感染
6、住院患者数（例次数）占同期住院患者总数的比例。注：重点监测多重耐药菌包括耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）.耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）等。3.10多重耐药菌检出率multidrug-resistantorganismisolaterate多重耐药菌检出菌株数占同期该病原体检出菌株总数的比例。3.11血管导管相关血流感染发病率incidenceofcatheterrelatedbloodstreaminfection使用血管导管住院患者单位导管日血管内导管相关血流感染的发病频率。注：单位导管日通
7、常用IooO导管日表示。3.12呼吸机相关肺炎发病率incidenceofventilator-associatedpneumonia使用有创呼吸机住院患者单位机械通气日呼吸机相关肺炎的发病频率。注：单位机械通气日通常用IoOO机械通气日表示。3.13导尿管相关尿路感染发病率incidenceofcatheter-relatedurinarytractinfection使用导尿管住院患者单位导尿管日导尿管相关尿路感染的发病频率。注：单位导尿管日通常用IoOo导尿管日表示。3.14I类切口手术抗菌药物预防使用率utilizationrateofprophylacticantibioticsinc
8、lassIincisionsurgeryI类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。3.15住院患者抗菌药物使用率utilizationrateofantibioticsinhospitalizedpatients住院患者中使用抗菌药物(全身给药)患者数占同期住院患者总数的比例。3.16抗菌药物治疗前病原学送检率raleofspecimensubmissionforpathogendetectionpriortoantimicrobialtherapy以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者中，使用抗菌药物前病原学检验标本送检患者数占同期使用抗菌药物治疗患者总数的比例。4缩
9、略语下列缩略语适用于本标准。ASA：美国麻醉医师协会身体状况分级系统(AmericanSocietyofAnesthesiologistsPhysicalStatusClassificationSystem)BW：出生体重(BirthWeight)CVC：中心静脉导管(CentralVenousCatheter)CRAB：耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CarbaPenem-ReSiStantACinetobaeterBaumannii)CRE：耐碳青霉烯肠杆菌(CarbaPenem-ReSiStantEnterObaCteriaCeae)CREC：耐碳青霉稀大肠埃希菌(CarbaPenem-RreS
10、iStantESeheriChiaColi)CRKP：碳青霉稀肺炎克雷伯菌(CarbaPenem-ReSiStantKIebSiellaPncumoniae)CRPA：耐碳青霉烯铜绿假单胞菌(CarbaPene-ReSiStantPSeUdomOnaSAeruginosa)DNA：脱氧核糖核酸(Deoxyribonucleicacid)HBV：乙型肝炎病毒(HePatitiSBVirUS)HCV：丙型肝炎病毒(HePaIitiSCVirUS)HIV：人类免疫缺陷病毒(HUmanlmmUnOdefiCienCyVirUS)HBcAb:乙肝核心抗体(HePatitiSBCOreAntibody)H
11、BeAb:乙肝e抗体(HePatitiSBeAntibody)HBeAg:乙肝e抗原(HePatitiSBeAntigen)HBsAb:乙肝表面抗体(HePaIilisBSurfaceAntibody)HBsAg:乙肝表面抗原(HePatitiSBSurfaceAntigen)HCV-Ab:丙肝抗体(HePatitiSCVirUSAntibody)ICU：重症监护病房(IntensiveCareUnit)MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methicillin-ResistantsgphylococcusAureus)PICC：经外周植入的中心静脉导管(PeriPheranyInserted
12、CentralCatheter)RNA：核糖核酸(RibonucleicAcid)RPR：快速血浆反应素环状卡片实验(RaPidPIaSmaReaginTeSI)TPHA：梅毒螺旋体血凝试验(TrePonemaPallidUmHaemagglUtinatiOnASSay)TPPA：梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TrePOnemaPallidUmPartiCIeASSay)TRUST：梅毒甲苯胺红试验(SyPhiliSTOlUidineRedUntreatedSerumTest)USR：不加热血清反应素实验(UnheatedSerUrnReagin)VRE：耐万古霉素肠球菌(VanCOmyCin-Re
13、SiStantEnIerOCOCCUS)5监测的管理与要求5.1 医院应建立有效的医院感染监测与报告制度，及时诊断医院感染病例，定期分析发生医院感染的风险因素，采取针对性的预防与控制措施。应将医院感染监测的质量控制纳入医疗质量管理考核体系。5.2 医院应培养医院感染管理专职人员和临床医务人员识别医院感染暴发的意识与能力。对医院感染暴发、疑似暴发、聚集应按WSZT524执行。5.3 医院发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照中华人民共和国传染病防治法和国家突发公共卫生事件应急预案的规定进行报告。5.4 医院应根据风险评估结果制定切实可行的医院感染监测计划，如年度计划、季度计划等
14、。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间、总结分析与反馈等。5.5 医院应按以下要求开展医院感染监测：a)新建或未开展过医院感染监测的医院，应先开展全院综合性监测，监测时间应不少于2年。其他医院宜充分利用信息化手段开展全院综合性监测。b)已经开展2年以上全院综合性监测的医院应开展目标性监测，目标性监测持续时间应连续12个月以上。c)医院感染现患率调查应每年至少开展一次。5.6 医院应使用漏报率指标来评估医院感染发病率监测的质量。5.7 在院时间超过48小时的急诊患者(如急诊抢救室、急诊监护病房的患者)，以及日间手术患者可参照住院患者进行监测。5.8 人员要求：医院应按每150200张实际使
15、用病床，至少配备1名医院感染管理专职人员；专职人员应定期接受监测与感染管理知识、技能的培训并熟练掌握。5.9 设施要求：应在医院信息系统建设中，完善医院感染信息化监测系统以满足监测工作需求。6监测6.1 医院感染监测方法6.1.1 根据监测范围，分为全院综合性监测和目标性监测。6.1.2 全院综合性监测，具体监测方法按照附录A。6.1.3 目标性监测包括以下内容：a)开展目标性监测前宜进行风险评估，根据风险大小确定监测目标并启动或终止监测。b)手术部位感染监测，具体监测方法按照附录B。c）成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测，具体监测方法按照附录C。d）新生儿病房医院感染监测，具体监测
16、方法按照附录D。e）细菌耐药性监测，包括多重耐药菌感染监测，具体监测方法按照附录E。D临床抗菌药物使用监测，包括住院患者抗菌药物使用率，抗菌药物治疗前病原学送检率、I类切口手术抗菌药物预防使用率，具体监测方法按照附录F。g）门诊血液透析感染事件监测及门诊血液透析患者血源性病原体监测，具体监测方法按照附录G及附录H。h）医院工作人员感染性疾病职业暴露监测，具体监测方法按照附录I。i）手卫生监测，具体监测方法按照WS/T313。j）医院环境卫生学及消毒灭菌效果监测按照GB15982,监测标准参照相应规范。6.2 医院感染调查方法6.2.1 现患率调查，了解住院患者医院感染现患率。具体调查方法按照附
17、录J执行。6.2.2 漏报率调查，了解医院感染发病率监测的执行情况。漏报率指定时间段内实际发生医院感染病例数（1）100%同期报告的医院感染病例数同期实际发生医院感染病例总数6.3 监测信息的收集6.3.1 应主动、前瞻收集资料。6.3.2 宜使用医院感染信息化监测系统收集资料，应对信息化监测资料的准确性进行验证。6.3.3 患者感染资料的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的资料，以及流行病学调查等。6.3.4 病原学资料的收集包括临床微生物学、病理学、血清学和生物信息学等检查结果。6.3.5 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关风险因素、病原菌的药
18、物敏感试验结果和抗菌药物的使用情况。6.3.6 使用医院感染信息化监测系统收集的资料至少应满足WS670的要求。6.4 监测信息的总结、分析与反馈定期对监测资料进行总结分析，整理监测中发现的问题，向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。附录A（规范性）全院综合性监测A.1监测对象住院患者（监测手术部位感染发病率时手术部位感染病例数可包括出院后一定时期内的患者）和医院工作人员。A.2监测内容（最小数据量要求）A.2.1基本情况。监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、入院日期、出院日期、住院天数、住院费用、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）、切口类型（清洁切口、清洁一污染切
19、口、污染切口、感染切口）。A.2.2医院感染情况。感染日期、感染诊断、感染与原发疾病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）、医院感染风险因素（动静脉插管、泌尿道插管、使用有创呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、放射治疗、抗肿瘤化学治疗、免疫抑制剂）、病原体培养标本名称、送检日期、病原体名称、药物敏感试验结果。A.3监测方法A.3.1医院宜采用主动、前瞻性监测，医院感染管理专职人员主动、前瞻、持续地对调查对象的医院感染发生情况进行跟踪观察与记录。A.3.2医院应建立医院感染报告制度，临床科室医师应及时报告医院感染病例。A.3.3医院应制定符合本院实际的、切实可行的医院感染监测
20、计划并落实。A.3.4专职人员应以查阅病历和临床调查相结合的方式调查医院感染病例。A.3.5医院感染信息的来源，包括以患者为基础和以实验室检查结果为基础的信息。A.4资料分析A.4.1医院感染发病（例次）率100%/1000.(A.2)000指定时间段内医院感染新发病例（例次）数医院感染发病（例次）率同期住院患者总数A.4.2医院感染日发病（例次）率指定时间段内医院感染新发病例（例次）数医院感染日发病（例次）率同期住院患者住院总日数结合历史同期和前期医院感染发病情况，对监测资料进行总结分析，发现监测中的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。附录B（规范性）手术部
21、位感染监测BJ手术部位感染指因手术操作而导致的发生在手术切口或手术深部器官或腔隙的感染。8.2 监测对象所有进行监测手术的日间手术、择期手术和急诊手术患者。8.3 监测内容8.3.1 基本情况。监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、调查日期、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁一污染切口、污染切口）。8.3.2 手术资料。手术日期、手术名称、风险因素评分标准（见表B.1）,包括手术持续时间、手术切口清洁度分类、ASA（见表B.2）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师、术中失血量、手术时间、术中保温、术中血糖、是否置入植入物等。8.3.3 手术部位感染情况。感染日期、感染部位与诊断、病原
22、体及其耐药性。8.4 监测方法8.4.1 医院宜采用主动、前瞻的监测方法；也可采取专职人员监测与临床医务人员报告相结合的方法；宜住院监测与出院监测相结合。8.4.2 每例监测对象应获取手术部位感染监测登记表。表B.1风险因素评分标准风险因素评分标准分值手术时间（h）75百分位数075百分位数I切口清洁度清洁、清洁一污染0污染IASA评分I、II0表B.1风险因素评分标准（续）风险因素评分标准分值ASA评分HkMVI表B.2ASA评分表分级分值标准I级1健康或除局部病变外，无全身性疾病，如全身情况良好的腹股沟疝。II级2有轻度或中度的全身疾病，如轻度糖尿病、贫血；新生儿或80岁以上老年人。III
23、级3有严重的全身性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力，如重症糖尿病。IV级4有生命风险的严重全身性疾病，已丧失工作能力。V级5病情危急，属紧急抢救手术，如主动脉瘤破裂等。B.5资料分析B.5.l手术部位感染率手术部位感染率指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患者数100%(B.1)B.5.2不同风险指数手术部位感染率某风险指数手术部位感染发病率100%(B.2)指定手术某风险指数患者的手术部位感染数指定手术某风险指数患者的手术台数B.5.3不同切口类别手术部位感染率拿把切口羊才到指咸涉点某类切口发生手术部位感染病例数（Re某类切口手术部位感染率同期接受某类切口手术患者总数
24、1%S）B.5.4外科医师感染发病专率B.5.4.1外科医师感染发病专率某外科医师感染发病专率学鬻黑震馨/整落数侬%W）该医师在某时期进仃的手木病例数B.5.4.2不同风险指数的外科医师感染发病专率某医师某风险指数感染发病专率(B.5)该医师某风险指数等级患者手术例数B.5.4.3平均风险指数平均风险指数(风险指数等级手术例数)(B.6)手术例数总和B.5.4.3医师调整感染发病专率率该医师的感染专率某医师调整感染发病专(B.7)该医师的平均风险指数等级B.6总结和反馈结合历史同期和前期感染情况进行总结分析，发现监测中的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。附录
25、C（规范性）成人及儿童重症监护病房（ICU）医院感染监测C.lICU感染指患者在ICU发生的感染，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期；患者转出ICU到其他病房后，48小时内发生的感染仍属ICU感染。C.2监测对象IeU患者。C.3监测内容C.3.1基本情况。监测月份、住院号、科室、床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）。C.3.2医院感染情况。感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作（如中心静脉插管、泌尿道插管、使用有创呼吸机）相关性、手术情况、病原体培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感试验结果。C.3.3ICU患者日志。每日记录新住进患
26、者数、住院患者数、中心静脉插管、泌尿道插管及使用有创呼吸机人数、记录临床病情分类等级及分值（表C.1）。表C.1临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A1需要常规观察，不需加强护理和治疗（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。B2病情稳定，但需要预防性观察，不需要加强护理和治疗的患者，如某些患者因需要排除心肌炎、心肌梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C3病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者，或出现慢性肾衰的患者。D4病情不稳定，需要加强护理和治疗，需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但尚未出现昏迷、休克、DIe）.
27、E5病情不稳定，且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并需要经常评价护理和治疗效果的患者。C.4监测方法CAl宜采用主动、前瞻、持续监测，可采取专职人员监测与临床医务人员报告相结合的方法。C.4.2获取医院感染病例信息。C.4.3每日获取ICU患者日志，见表C.2。C.4.4ICU患者各风险等级登记表，见表C.3。表C.2ICU患者日志ICU科别：综合口内科口外科儿科其他监测月份：年月日期新住进患者数a住院患者数b泌尿道插管患者数C中心静脉插管患者数d使用有创呼吸机患者数e12331合计fa：指当日新住进ICU的患者。b：包括新住进和已住进ICU的患者。c、d、e：均指当日使用该器
28、械的患者数。d:中心静脉插管包括CVC、PICC.输液港，其中两项或两项以上同时使用只计数一次。f：为ICU患者日志各项的累计。C.4.5临床病情等级评定。对当时住在ICU的患者按“临床病情分类标准及分值”（表C.1）进行病情评定，每周一次（时间相对固定），按当时患者的病情进行评定。每次评定后记录各等级（A、B、C、D及E级）的患者数（见表C.3）。表C.3ICU患者临床病情等级登记表临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周A1B2C3D4E5C.5资料分析C.5.1医院感染发病（例次）率和医院感染日发病（例次）率参照公式A.1和A.2oC.5.2器械使用率及其相关感染发病率C.5.2.1器械
29、使用率导尿管使用率指定时间段内留置导尿管日数同期患者住院总H数(C.1)100%中心静脉导管使用率指定时间段内中心静脉插管日数同期患者住院总日数.(C.2)有创呼吸机使用率指定时间段内使用有创呼吸机日数同期患者住院总日数100%(C.3)C.5.2.2器械相关感染发病率导尿管相关尿路感染发病率指定时间段内导尿管相关尿路感染人数同期患者留置导尿管总日数中心静脉导管相关血流感染发病率10000OO- /(C.4)指定时间段内中心静脉插管相关血流感染人数（C.5） oo呼吸机相关肺炎感染发病率指定时间段内使用有创呼吸机发生呼吸机相关肺炎人数（C.6）同期患者使用有创呼吸机总日数0C.5.3调整感染发
30、病率C.5.3.1平均病情严重程度（分）近,持桂亚第行曲每周根据临床病情分类标准评定的患者总分值干利炳育产里柱皮（C.7）每周参加评定的ICU患者总数C.5.3.2调整感染发病率调整感染发病率患者（例次）感染率平均病情严重程度(C.8)C.6总结和反馈结合历史同期和前期感染情况进行总结分析，发现监测中的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。附录D（规范性）新生儿病房医院感染监测D.1新生儿病房（包括新生儿重症监护室）医院感染发生在新生儿病房或新生儿重症监护室患儿的感染。D.2监测对象新生儿病房或新生儿重症监护室进行观察、诊断和治疗的新生儿。D.3监测内容D.3.
31、1基本情况。住院号、姓名、性别、出生天数、出生体重（BW,分WloOog,10OlgI500g,1501g-2500g,250Og四组。以下体重均指出生体重）。D.3.2医院感染情况。感染日期、感染诊断、感染与侵入性操作（脐或中心静脉插管、使用有创呼吸机）相关性、手术情况、病原体培养标本名称、送检日期、检出病原体名称、药物敏感试验结果。D.3.3新生儿日志。按新生儿体重每日记录新住进新生儿数、住院新生儿数、脐或中心静脉插管及使用有创呼吸机新生儿数。D.4监测方法DAl宜采用主动、前瞻、持续监测，也可采取专职人员监测与临床医务人员报告相结合的方式。D.4.2新生儿发生感染时获取医院感染病例相关信
32、息。D.4.3获取新生儿病房日志（表D.1）和月报表（表D.2）。表D.1新生儿病房日志监测时间：年月BW1000g1001gBW1500g1501g2500g日期新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管人数C使用有创呼吸机人数d新入院新生儿数a已住新生儿数b脐/中心静脉插管人数C使用有创呼吸机人数d新入院新生儿数a已住新生儿数脐/中心静脉插管人数C使用有创呼吸机人数d新入院新生儿数a己住新生儿数b脐/中心静脉插管人数C使用有创呼吸机人数d123031合计a：指当日新住进新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数。b：指当日住在新生儿病房或新生儿重症监护室的新生儿数，包括新住进和已住进新生儿
33、病房或新生儿重症监护室的新生儿。Csd：指当日应用该器械的新生儿数。中心静脉插管包括CVC、PICC.输液港，若患者既有脐导管又有中心静脉插管，只计数一次。表D.2新生儿病房或新生儿重症监护室月报表监测时间：年月体重组别（g）新入院新生儿数已住新生儿数脐/中心静脉插管日数使用有创呼吸机日数10001001l50015O125OO2500D.5资料分析D.5.I医院感染日发病率不同体重组新生儿医院感染日发病率不同体重组新发医院感染断生儿数（D.1）同期不同体重组新生儿住院总H数O00D.5.2器械使用率及其相关感染发病率D.5.2.1器械使用率不同体重组新牛儿血管导管使用率不同体重组新生儿脐及中
34、心静脉插管日数（D.2）同期不同体重组新生儿住院总日数10。%不同体重组新生儿有创呼吸机使用率不同体重组新生儿使用有创呼吸机日数（D3）同期不同体重组新生儿住院总日数D.5.2.2器械相关感染发病率不同体重组新生儿血管导管相关血流感染发病率不同体重组脐及中心静脉插管相关血流感染新生儿数（D4）同期不同体重组新生儿脐及中心静脉插管总日数000不同体重组有创呼吸机相关肺炎发病率D.6总结和反馈结合历史同期、前期医院感染情况进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。附录E（规范性）细菌耐药性监测E.I细菌耐药性监测监测临床分离细菌耐药性，包括
35、临床上一些重要的耐药细菌的分离率，如耐碳青霉烯肠杆菌（CRE）（重点监测耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）及耐碳青霉烯大肠埃希菌（CREC）、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPA）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）等。E.2监测调查对象临床标本分离的病原菌。E.3监测内容细菌种类、药物敏感试验结果。E.4监测方法监测微生物室分离的细菌和药物敏感试验结果需剔除同一患者同一部位重复菌株。由微生物室人员和/或感染管理专职人员监测。E.5资料分析E.5.I某（类）细菌的构成比某（类）细菌构成比指定时间段内该（类）细菌检出数同期检出细菌总数
36、.(E.1)100%E.5.2某（类）细菌对某抗菌药物的耐药率某（类）细菌耐药率指定时间段内该（类）细菌对某抗菌药物耐药数（E.2）同期该（类）细菌检出总数E.5.3多重耐药菌检出率某多重耐药菌检出率(E.3)指定时间段内该耐药菌检出数同期该病原体检出菌株总数E.5.4CRE、CRAB、CRPA.MRSA、VRE分离菌株数E.5.5某多重耐药菌的标本来源构成比某多重耐药菌某标本来源构成比(E.4)指定时间段内检出该耐药菌同一类别标本数根田数同期检出该耐药菌标本总数E.5.6某多重耐药菌医院感染发生率某多重耐药菌医院感染发生率指定时间郊黑鬻龄染患者数100o/o.(E.5)同期住院患者忌数E.6
37、总结和反馈结合历史同期、前期分离情况总结并公布监测结果，向临床医师、医院药事管理委员会和医院感染管理委员会反馈，并提出抗菌药物管理和多重耐药菌感染防控建议。附录F（规范性）临床抗菌药物使用监测F.1临床抗菌药物使用监测调查住院患者抗菌药物使用情况，促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。F.2监测对象住院（出院）病历。F.3监测内容F.3.1基本情况。监测日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁一污染切口、污染切口、感染切口）。F.3.2使用抗菌药物资料。感染（全身感染、局部感染、无感染），全身用药方式（不包括局部给药），用药目的（治疗用药、预防
38、用药、预防加治疗用药），联合用药（单用、二联、三联、四联及以上），细菌培养结果，使用抗菌药物名称，使用日剂量，用药天数，给药途径（口服、肌内注射、静脉注射或静脉滴注、其他）。F.4监测方法F.4.1可采用普查或抽样调查方法，调查某日或某时间段住院（出院）患者抗菌药物使用情况。F.4.2医院感染管理专职人员宜与临床医师和/或临床药师共同调查出院病历、运行病历。F.5资料分析F.5.1住院患者抗菌药物使用率住院患者抗菌药物使用率100%. (El)指定时间段内使用抗菌药物住院患者数同期住院患者总数F.5.2抗菌药物使用强度所有抗菌药物DDD数（累iDD数）抗菌药物使用强度100（F.2）同期收治患
39、者人天数F.5.3I类切口手术抗菌药物预防使用率类切口手术抗菌药物预防使用率指定时间段内类切II预防性使用抗菌药物患者数（F.3）1（X）VO同期类切口手术患者总数F.5.4抗菌药物治疗前病原学送检率抗菌药物治疗前病原学送检率指定时间段内使用治疗用抗菌药物前病原学检验标本送检患者数（F4）同期使用抗菌药物治疗患者总数抗菌药物治疗前病原学送检是指使用抗菌药物治疗前开具病原学检验项目并完成相关标本采集、送检。病原学送检项目包括：病原体培养及药敏、涂片或染色后显微镜检查、病原免疫学检测、分子快速诊断方法、相关标志物检测等。F.6总结和反馈抗菌药物调查资料应及时进行总结和反馈，对抗菌药物临床应用中存在
40、的问题，提出解决办法，实施后再进行评价。附录G（规范性）门诊血液透析感染事件监测GJ门诊血液透析感染事件监测监测门诊血液透析感染事件发生情况，主要包括使用抗菌药物（包括口服、肌注和静脉使用所有抗细菌药物和抗真菌药物）、血培养阳性和血管通路部位出现脓液、发红或肿胀加剧3类。G.2监测对象进行维持性血液透析的门诊患者。G.3监测内容门诊血液透析患者基本情况、血液透析感染事件、感染事件发生日期、病原学检测结果、感染患者结局（好转、恶化、死亡）、抗菌药物使用情况、血培养标本送检情况及检测结果等。G.4监测方法G.4.1宜采用主动、前瞻、持续监测；也可采取专职人员监测与临床医务人员报告相结合的方式。G.
41、4.2填写门诊血液透析患者月报表（表G.1）。表GJ门诊血液透析患者月报表监测时间：年月编号姓名就诊号血液透析用血管通路类型血液透析用导管穿刺部位发生血液透析事件否是/发生Id期123表G.1门诊血液透析患者月报表（续）本月合计：血管通路类型：内搂人工血管隧道式中心导管非隧道式中心导管导管穿刺部位：锁骨下静脉颈内静脉股静脉其他部位G.4.3血液透析患者发生感染事件时填写血液透析感染事件监测表（表G.2）。血液透析感染事件均遵循21天原则，即两次同类血液透析感染事件发生的间隔时间21天，才能确认为2次不同事件，应分别填写血液透析感染事件监测表。表G.2门诊血液透析感染事件监测表监测时间：年月基本
42、信息姓名：性别：年龄：就诊/住院号：联系电话：血液透析用血管通路相关信息血管通路类型：。内樱口人工血管。隧道式中心导管口非隧道式中心导管导管穿刺部位：。锁骨下静脉口股静脉口颈内静脉。其他插管日期：年月B血液透析感染事件。全身使用抗菌药物抗菌药物名称开始使用抗菌药物日期原因：口穿刺部位感染血流感染其他感染。血培养阳性送检日期检出病原体来源：口血管通道口非血管通道口污染不确定。血管通路部位出现脓液、发红或肿胀加剧部位：口穿刺点/隧道口口穿刺点/陵道口周围皮肤口穿刺点/隧道口皮下组织临床表现：口脓液口发红口肿胀加剧处理：口局部使用抗菌药物抗菌药物封管口全身使用抗菌药物口其他表G.2门诊血液透析感染事
43、件监测表（续）感染结局。通道拔除重新插管类型：内痰口人工血管口隧道式中心导管非隧道式中心导管其他口住院口死亡G.5资料分析G.5.1血液透析感染事件发生率血液透析感染事件发生率(G.1)100%指定时间段内血液透析感染事件总数同期监测患者总数G.5.2血管通路感染发生率血管通路感染发生率指定时间段内血管通路感染人数同期监测患者总数(G.2)100%G.5.3血管通路相关性血流感染发生率血管通路相关性血流感染发生率指定时间段内血管通路相关性血流感染人数（G.3）同期监测患者总数o%G.5.4血管穿刺部位感染发生率而辔疥而加QE渔火小虫指定时间段内血管穿刺部位感染人数nnoz,八血管穿刺部位感染发生率同期监测患者总数100%（G4）G.6总结和反馈结合历史同期、前期感染情况进行总结分析，提出监测中发现的问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和提出改进建议。附录H（规范性）门诊血液透析患者血源性病原体监测HJ门诊血液透析患者血源性病原体感染监测主要是对门诊血液透析患者血源性病原体感染情况进行筛查及复查，监测病原体主要包括HBV、HCV、HlV.梅毒螺旋体，统计每年此四类传染病标志物检验完成率及阳转率。H.2监测对象进行维持性血液透析的
