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1、妊娠合并甲状腺疾病,概述,甲状腺疾病在生育年龄妇女里面并不少见，特别是在内分泌疾病里面，除了糖尿病是多发病以外，那就是甲状腺疾病。有文献报道，甲状腺病总的患病率是1.15%，甲状腺疾病处理的是否得当，关系到母婴妊娠结局。,甲状腺解剖,位于颈部，是非常重要的腺体，是人体最大的内分泌腺，位于喉结的下方约2-3cm处，吞咽时可随喉部上下移动。在正常情况下，由于甲状腺很小很薄，因此在颈部既看不到，也摸不到。,甲状腺的主要功能 甲状腺的主要功能是合成甲状腺激素，调节机体代谢，一般人每日食物中约有100-200g 无机碘化合物，经胃肠道吸收入血循环，迅速为甲状腺摄取浓缩，腺体中贮碘约为全身的1/5。碘化物
2、进入细胞后，经过氧化酶的作用，产生活性碘迅速与胶质腔中的甲状腺球蛋白分子上的酪氨酸基结合，形成一碘酪氨酸(MIT)和二碘酪氨酸(DIT)，碘化酪氨酸通过氧化酶的作用，使MIT和DIT偶联结合成甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)，贮存于胶质腔内，合成的甲状腺素(T4)和三碘甲状腺原氨酸(T3)分泌至血液循环后，主要与血浆中甲状腺素结合球蛋白(TBG)结合，以利转运和调节血中甲状腺素的浓度。甲状腺素(T4)在外周组织经脱碘分别形成生物活性较强的T3和无生物活性的rT3。脱下的碘可被重新利用。所以，在甲状腺功能亢进时，血 T4、T3及rT3均增高，而在甲状腺功能减退时，则三者均低于正常值。甲
3、状腺素分泌量由垂体细胞分泌的TSH通过腺苷酸环化酶-cAMP系统调节。而TSH则由下丘脑分泌的TRH控制，从而形成下丘脑垂体甲状腺轴，调节甲状腺功能。当甲状腺激素分泌过多时，甲状腺激素又会反过来刺激下丘脑与垂体，抑制下丘脑分泌的TRH与垂体分泌的TSH，从而达到减少甲状腺激素分泌的效果，这种调节又叫反馈调节。,甲状腺激素作用 甲状腺激素的生物学作用主要有下列三方面：一、促进生长发育 甲状腺激素促进生长发育作用最明显是在婴儿时期，在出生后头四个月内影响最大。它主要促进骨骼、脑和生殖器官的生长发育。若没有甲状腺激素，垂体的生长激素（GH）也不能发挥作用。而且，甲状腺激素缺乏时，垂体生成和分泌GH也
4、减少。所以先天性或幼年时缺乏甲状腺激素，引起呆小病。呆小病患者的骨生长停滞而身材矮小，上、下半身的长度比例失常，上半身所占比例超过正常人。又因神经细胞树突、轴突、髓鞘以及胶质细胞生长障碍，脑发育不全而智力低下，其他器官也不能发育成熟。新生儿甲状腺功能低下时，应在一岁之内适量补充甲状腺激素，这对中枢神经系统的发育和脑功能的恢复还有效。迟于此时期，以后即使补充大量T3或T4，也不能恢复正常功能，则治疗往往无效。所以新生儿采足跟血很有必要。二、代谢影响1.产热效应：甲状腺激素可提高大多数组织的耗氧率，增加产热效应。甲状腺素使基础代谢率增高。甲状腺功能亢进患者的基础代谢率可增高40-80%左右;而功能
5、低下患者的基础代谢率可降低40%左右。,甲状腺激素作用,2.对三大营养物质代谢的作用：它对三大营养物质代谢的影响十分复杂。总的来说，在正常情况下甲状腺激素主要是促进蛋白质合成，特别是使骨、骨骼肌、肝等蛋白质合成明显增加，这对幼年时的生长、发育具有重要意义。然而甲状腺激素分泌过多，反而使蛋白质，特别是骨骼肌的蛋白质大量分解，因而消瘦无力。在糖代谢方面，甲状腺激素有促进糖的吸收，肝糖元分解的作用。同时它还能促进外周组织对糖的利用。总之，它加速了糖和脂肪代谢，特别是促进许多组织的糖、脂肪及蛋白质的分解氧化过程，从而增加机体的耗氧量和产热量。三、其它方面 此外，甲状腺激素对于一些器官的活动也有重要的作
6、用。它对维持神经系统的兴奋性有重要的意义。甲状腺激素可直接作用于心肌，促进肌质网释放Ca2+，使心肌收缩力增强，心率加快。,妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢变化：,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG)增加。血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加。胎盘型、型脱碘酶活性增加。肾脏对碘清除率增加。,TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响：,TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周 达高峰，维持到产后数周。TBG水平是非妊娠时的1.5-2倍。血清TT4和TT3增加。血清TT4水平是非妊娠时的1.5-2倍。,检验的项目,促甲状腺激素（TSH)甲状腺素结合球蛋白（TBG)抗甲状腺过氧化物酶抗体（Tpoab）总T3(
7、TT3)总T4(TT4)血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3)血清游离甲 状腺素（FT4)FT3、FT4最能直接反映甲状腺功能状态，它不 受血中TBG和含碘杂质的影响，其敏感性和特异性明显超过TT3、TT4。,甲状腺疾病种类主要有：,单纯性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、甲状腺结节、甲状腺瘤、甲状腺癌、急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎等等。,妊娠与甲状腺疾病,内容：1、妊娠与甲状腺功能减退症 2、妊娠与甲状腺功能亢进症,妊娠与甲状腺功能减退症,定义：甲状腺功能减退症（简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合
8、征。,甲减,甲减妇女常出现无排卵性月经、不孕，以往认为合并妊娠较少见，但近年来对该病的认识不断提高，尤其是提倡在妊娠早期的妇女、不孕或流产、胚胎停育的女性中筛查甲功，妊娠合并甲减者越来越常见。妊娠合并甲减最常见的原因是慢性淋巴细胞性甲状腺炎，由于机体产生的抗体引起甲状腺组织内弥漫性淋巴细胞浸润，导致甲状腺肿大，甲状腺功能减低。,甲减常见病因,1、原发性甲状腺功能减退：最常见，由于甲状腺本身病变所导致的甲状腺功能减退，包括破坏性损害，如甲亢同位素治疗后、甲状腺手术后、慢性淋巴细胞性甲状腺炎；甲状腺激素合成障碍，如缺碘性地方性甲状腺肿、碘过多等；先天性，如先天性甲状腺发育不良、异位甲状腺等。2、下
9、丘脑或垂体病变引起的继发性甲减：如垂体或下丘脑肿瘤、垂体手术或放射治疗后等。3、甲状腺激素不敏感综合征。,妊娠合并甲减对胎儿的影响,胎儿发育期大脑皮质中主管语言、听觉和智力的部分不能得到完全分化和发育，出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨、头大、鼻梁塌陷、舌外伸流涎，甚至聋哑或精神失常，成年后身高不足1.3米，称“呆小症”或“克丁病”。,甲减对妊娠的影响,易发生流产、早产、胎儿生长受限、胎死宫内、低体重儿、新生儿死亡等。围产儿病死率增高（20%）。妊高症的发生率增高。近年发现孕妇如含甲状腺抗体（抗过氧化物酶、抗微粒体、抗甲状腺球蛋白），不论甲状腺功能如何，流产的危险性均增加，自然流产的发生率为正
10、常人的2倍。,临床表现,1、症状：妊娠合并甲减的症状，最常见的有怕冷、疲乏、软弱、无力、嗜睡、神情淡漠、情绪抑郁、反应缓慢，还可出现脱发、皮肤干燥、出汗少，虽食欲差但体重仍有增加。肌肉强直疼痛，可能出现手指有疼痛与烧灼感，或麻刺样异常感觉，心搏缓慢而弱，心音降低，少数有心悸、气促，声音低沉或嘶哑。胎儿宫内发育迟缓。也有少数患者无明显的临床症状。2、体征：行动、言语迟钝，皮肤苍白、干燥、无弹性，晚期皮肤呈非凹陷性水肿，毛发稀少干枯，无光泽。甲状腺呈弥漫性或结节状肿大。跟腱反射减弱。心动过缓，心音低弱。,妊娠甲减诊断：,妊娠伴甲减：（1）妊娠前确诊甲减（2）妊娠期初诊甲减 妊娠期甲减的诊断：1、临
11、床甲减：TSH升高，TT4/FT4降低 2、亚临床甲减：TSH升高，TT4/FT4正常 3、低T4血症：TSH正常，TT4/FT4降低。,妊娠期TSH水平：,目前尚没有孕期特异性的TSH参考范围。有学者认为，妊娠期不论任何时候，只要TSH超过2.5，就应查T4水平，以确定甲状腺功能减退是属于显性还是亚临床型。妊娠初期：0.1-2.5mIU/L 妊娠中期：0.2-3.0 妊娠晚期：0.3-3.0,甲减治疗：,一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到TSH目标值（2.5）。妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4)治疗。不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺素片治疗。L-T4治疗目标和剂量调整：
12、妊娠前确诊甲减，调整L-T4剂量，TSH正常再怀孕；妊娠期间诊断的甲减，即刻治疗。LT4 2.02.4ug/kg/d,妊娠期间，L-T4剂量较非妊娠时增加30-50%。对亚临床甲减也应给L-T4治疗。,治疗,根据孕妇基础的血清TSH值来判断补充L-T4的剂量：基础TSH为5-10mu/L时，补充25-50ug/天基础TSH为10-20mu/L时，补充50-75ug/天基础TSH为20mu/L时，补充75-100ug/天,治疗：,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平，并 需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量。单纯的低T4血症无需治疗，但需定期监测血清TSH水平。妊娠甲状腺抗体
13、阳性：甲状腺自身抗体阳性增加流产、早产等妊娠并发症的风险，需要定期监测血清TSH，妊娠前半期每4-6周监测一次，在妊娠26-32周至少监测一次，如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给与L-T4治疗。,甲减孕妇产科处理,注意并发症，给予营养指导，注意纠正贫血，胎儿生长迟缓、妊娠高血压要进行及时治疗。其他像胎盘早剥、胎儿窘迫、产后出血，都是比较常见，都要进行注意。也是和甲亢一样37周以后都要住院，每周做NST做2次，另外超声波检查也要求每周要做一次，看看胎儿生长怎么样。甲减的孕妇要及早的引产，不要超过41周。临产分娩的时候要全程给予氧气吸入，鼓励她吃饭，必要的时候输液，还有就是胎心连
14、续监护，新生儿做好复苏准备。预防产后出血，甲减的妇女易发生产后出血，所以要备血，要开通静脉通路，第三产程后要给宫缩剂，还要给抗生素防止感染。注意无菌操作。可母乳喂养。产后要继续补充甲状腺的制剂，大分子不过乳汁，所以甲减的妇女是可以哺乳的。新生儿生后要注意观察保暖，要注意观察有没有低血糖、有没有先天甲减的表现，注意他的体温、皮肤发花、皮肤干燥、后囱门大、还有甲减的那种面容，蛙腹，舌头大、脐疝、不喜欢哭闹、低张力，进食少、体重不长、排便少、便秘。所以一周后就要复查新生儿的甲功。,妊娠与甲状腺功能亢进症,甲亢即甲状腺毒症，是指由于血清T4和T3浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临
15、床综合征。有资料显示甲亢合并妊娠的发病率为0.5%2%。甲亢妊娠流产率高达26%、早产率15%。,病因,1.最常见病因（1）弥漫性毒性甲状腺肿或Graves病。（2）妊娠呕吐暂时性甲亢。（3）慢性淋巴性甲状腺炎（Hashimotosthyroiditis桥本甲状腺炎）。2.少见病因（1）毒性单发甲状腺腺瘤。（2）毒性结节性甲状腺肿。（3）亚急性甲状腺炎。（4）碘致甲亢等。（5）医源性甲亢。,发病机制,Graves病的发病确切机制不详。妊娠呕吐暂时性甲亢时由于妊娠早期，胎盘分泌大量的HCG，HCG和TSH都属于糖蛋白，因此HCG和TSH有部分交叉，当HCG极度升高时，即出现类TSH作用，甚至表现
16、甲亢。妊娠期甲状腺还有如下改变：妊娠期母体血容量的增加可造成甲状腺激素容池扩大和血清碘的稀释，同时由于肾血流量的增加，肾小球滤过碘增加使血清中无机碘浓度下降，即所谓“碘饥饿”状态，同时孕期胎盘分泌的雌激素刺激肝脏甲状腺结合球蛋白（TBG）的糖基化增强，血TBG升高，对碘的需求增多，以上这些因素使甲状腺腺体代偿性增大。妊娠期母体甲状腺功能受胎盘及下丘脑-垂体一些激素的影响，最早和明显的改变是血清甲状腺激素结合球蛋白水平的升高，继之出现TT3、TT4升高；血清游离T3、T4早期可略增高，妊娠末期稍下降；当胎盘产生的人绒毛膜促性腺激素（HCG）增高时，TSH受抑制而下降达较低水平，少数妊娠女性的TS
17、H可在正常值以下水平。另外约20%的孕妇可检测出抗甲状腺自身抗体。,妊娠一过性甲亢临床特点,常在妊娠前三个月发生。是一种HCG相关性甲亢，HCG增高的水平与病情的 程度相关。无自身免疫性甲状腺疾病史。TRAb（TSH受体抗体）及TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）阴性。甲状腺功能的改变多为暂时性。妊娠剧吐一过性甲亢：伴剧烈恶心、呕吐、体重下降5%以上，严重时出现脱水和酮症。,甲亢图片,妊娠期甲亢的危害：,妊娠期甲亢若处理不当，妊娠妇女发生产科并发症的危险性显著增加，对母儿可产生严重不良影响。对于患者本身，可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病、子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重
18、的并发症为心衰和甲状腺危象。对于胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限、低体重儿、死胎、甲亢或甲减，以及先天畸形等。故早期、规范、合理的诊断和治疗至关重要。,临床表现,1.妊娠妇女甲状腺有生理性肿大，甲状腺生理肿大体积一般不超过20%。妊娠合并Graves病妇女甲状腺弥漫性增大，可以是正常的24倍，肿大可以对称性，也可以一叶稍大，腺体质地可以由软到韧，偶尔有触痛，腺体表面光滑，可以触及震颤，并听到连续的血管杂音。孕妇怕热、多汗，物理检查发现皮肤潮红，皮温升高，湿润多汗，手和面部皮肤发亮有光泽，偶见红掌和毛细血管扩张表现。患者主诉脱发，检查可见头发细、脆。有5%的Graves
19、病患者有胫前黏液水肿，或浸润性皮肤病，合并妊娠高血压综合征时，有可凹性水肿。妊娠呕吐暂时性甲亢患者一般很少有症状，少数患者有心悸或体重下降或怕热、出汗等症状，没有突眼和胫前黏液性水肿。,临床表现,2.合并Graves病患者眼征最常见，发生浸润性眼病占30%50%，是Graves病所特有的，眼球炯炯有神而突出，也叫“甲状腺相关性眼病”。眼睑退缩滞后，尤其患者向下看时，上眼睑退缩滞后，向下注视时在眼睑缘间可见明显的巩膜边框。Graves病的浸润性眼病很特殊，即使甲亢已经开始治疗了一段时间，眼征可以持续存在。严重的甲亢眼病不多见，眼部的症状包括：眼部刺激、畏光、流泪和眼部不适。疾病严重时视物看不清、
20、出现复视。检查发现患者凝视，眶周水肿，结膜充血水肿，眼睑闭合不全，有的会发生角膜溃疡，少数病例发生眼球不全脱位，视盘水肿。,临床表现,3.四肢肌肉疲乏无力，改变体位时需要用手的支撑帮助，上楼时明显心慌气短。4.心血管系统改变是甲状腺毒症的突出特点，心动过速，休息时心率超过90次/分。脉压差大，脉压差50mmHg。体检可见心脏跳动弥散而有力，心界可能扩大，心尖部可闻收缩期吹风样杂音，心音响亮。甲状腺毒症患者有10%合并房颤。5.消化系统和新陈代谢改变，患者主诉怕热，消瘦，食欲很好，进食增多情况下，孕妇体重不能随孕周增加，个别严重者体重不长甚至下降。大便稀软，次数增加。6.神经系统表现易激动，易激
21、惹，难于与别人相处，哭笑无常;专注时间缩短，虽然感到疲乏无力，仍然不能控制做动作，活动过度;手舌颤抖。7.较早出现妊娠高血压综合征症状，如水肿、血压高、蛋白尿。8.胎儿生长受限：母亲体重增加缓慢或不增，B超检查胎儿小于孕周。,妊娠期甲亢的诊断：,1、症状和体征：主要表现为高代谢症候群，孕妇有心悸、怕热、多汗、体重下降、大便稀软、次数增加等。妊娠早期还可以表现为难治的妊娠剧吐。体检：血压升高，收缩压与舒张压的脉压差大于50mmHg，休息时心率超过100次/分，皮肤潮红，皮温升高，眼球突出，手抖，甲状腺增大有杂音。产科检查宫高增长缓慢，胎儿明显小于孕周。2、实验室检查：是诊断甲亢的金标准。FT3和
22、FT4高于正常，而TSH正常或降低，则可确诊为甲亢。,甲亢危象,甲亢孕产妇在手术、分娩、感染及各种应激的情况下，有发生甲亢危象的可能。表现为高热39以上、脉率140次/分、脉压增大、焦虑、烦躁、大汗淋漓、恶心、厌食、呕吐以及腹泻等消化道症状，可伴脱水、休克、心律失常及心衰或肺水肿。若处理不及时，孕产妇死亡率较高，需及时防治。,妊娠期甲亢的治疗：,治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。甲亢不是终止妊娠的适应症，除非伴甲亢性心脏病及高血压等重症病例，才考虑终止妊娠。病情轻者给予适量镇静剂，卧床休息，尽量少用抗甲状腺药物。分娩前应以药物控制，若胎
23、儿已成熟，在基本控制甲亢的基础上适时终止妊娠，并注意预防甲亢危象。主要有口服抗甲状腺药物和甲状腺手术、核素治疗三种方法。药物治疗与手术比较更容易控制，更安全。口服药物：丙硫氧嘧啶为首选，甲巯咪唑为二线药物。手术治疗选择合适的时机，在孕4-6月时。由于放射性物质有致畸的可能，影响胎儿发育，故妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用碘131治疗。,治 疗,1、抗甲状腺药物（ATD):主要有丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧嘧啶（MTU），甲巯咪唑等。它们都能通过胎盘，都可以影响胎儿，但它们通过胎盘的量多少有别。在我国丙基硫氧嘧啶（PTU）为首选，大约5%可能出现副作用，包括药疹、瘙痒、药热、恶心，一般很少见。粒细胞减少是最
24、严重的并发症，经常检查外周血白细胞总数及分类，当粒细胞减少（中性粒细胞总数10001500/ml）时，注意防止感染。其他少见的药物毒性作用，如：丙基硫氧嘧啶（PTU）可造成肝损害，转氨酶升高，甲巯咪唑（MMI）可以引起胆汁淤积性黄疸。对轻度副作用或可更换其他种ATD药物，对严重副作用需要停药，并积极保肝治疗。,治 疗,ATD药物治疗的目的是尽快地使亢进的代谢正常化，防止母亲的并发症，分娩正常新生儿，而使这些新生儿将来的生长发育正常，日后不要在身体或智力上有任何后遗症。我们建议妊娠期应用最小剂量ATD，维持FT4在正常范围的上1/3。ATD过量会引起胎儿甲减和甲状腺肿大。孕妇被诊断甲亢时，都应该
25、进行治疗，如果该孕妇症状很少或无症状，血清游离甲状腺激素值只有轻度升高，TSH降低，可密切观察，暂不用药。当症状加重或甲状腺功能检查甲亢加重时才开始治疗。某些患者随妊娠进展到后期甲亢可自然缓解。甲亢经常于产后复发，应密切随诊。,孕期检查注意事项,甲亢合并妊娠孕妇，产前检查除了注意甲亢的临床症状，医生需合理分析解释甲状腺功能实验，适当的调整ATD剂量外，还应注意母婴并发症，如流产、早产、胎儿生长迟缓、妊娠高血压综合征等。加强对胎儿的监护如胎心电子监护等。妊娠37-38周入院监护，并决定分娩方式。开始用ATD治疗时，每2周随诊1次，并进行甲状腺激素检查，病情稳定后每4周化验1次，在甲状腺功能化验中
26、FT4首先正常化，随后FT3，而TSH在FT4正常后数周甚至数月后仍然低值，所以FT4是观察ATD作用的最好的指标，用来调整ATD剂量，在开始治疗2个月内不用TSH作为调整ATD剂量的指标，当TSH正常，说明ATD够量，应考虑减量，妊娠晚期考虑停药。,手术治疗,2.甲状腺手术治疗 妊娠合并甲亢很少需要甲状腺手术治疗，如果孕妇用丙基硫氧嘧啶后，不能控制甲亢的症状，甲状腺激素的各项指标不下降；或者应用ATD有严重的副作用；怀疑是甲状腺恶性肿瘤；甲状腺体积明显大或甲状腺结节增大；或患者不能配合用药才可以考虑甲状腺手术治疗。妊娠早期甲状腺切除容易引起流产，妊娠晚期手术又有可能引起早产，只有妊娠中期比较
27、适宜。,产科处理,甲亢控制良好者，除产科因素外，应尽量经阴道分娩。临产后给予精神安慰、减轻疼痛、吸氧、注意补充能量、缩短第二产程。病情控制不满意或未治疗者，分娩有诱发甲亢危象的可能，可放宽剖宫产指征。无论经阴道分娩还是剖宫产均应预防感染，预防甲状腺危象。新生儿的处理：出生时取脐血检测T3、T4，注意新生儿甲状腺大小。产后哺乳问题：部分甲亢患者产后有病情加重倾向，不但需要继续用药，而且要增加药量。丙基硫氧嘧啶可以通过乳腺到达乳汁，但量很少，故产后哺乳是安全的。,预后,如果患者过去有甲亢病史，妊娠前患甲亢，并已控制很好，或妊娠早期发现甲亢进行合理治疗，一般母亲和新生儿预后都好。如果母亲在分娩前血TRAb滴度很高（大于510倍），新生儿甲亢的可能性很大，分娩后需要对新生儿进行甲状腺功能测定，即使出生后甲状腺功能正常，在出生一个月时仍然重复测定新生儿甲状腺功能。,关于妊娠期甲状腺疾病筛查：,指南指出：根据我国国情，支持国内有条件的医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查，筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb（抗甲状腺过氧化物酶抗体）,筛查时机选择在妊娠8周以前。支持在怀孕前开展甲状腺指标筛查，经有效治疗后再择机怀孕。指南推荐：筛查高危妊娠人群有30%80%的甲状腺疾病漏诊；筛查整个妊娠人群优于筛查高危妊娠人群。,诊治流程图,
