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1、,目录,入院评估,护理诊断,护理目标,初始护理,真假临产,入院评估,1、健康史：余某，27岁，身高160厘米，体重68公斤，发育正常，营养良好。平素月经规律，14岁初潮，周期：28-30天一次，持续3-5天，无痛经。G2P039周孕，末次月经（LMP）：2013年6月7日，预产期(EDC)：2014年3月14日。孕45天感恶心等早孕反应，妊娠4个多月后自感胎动至今。自确定妊娠后在我院定期产检共9次，未发现异常。既往体健，否认心、脑、肾等重要器官疾病，否认病毒性肝炎等传染病、遗传病史、过敏史；家人体健；2年前人流1次。下腹疼痛加重，阴道少量血性分泌物，无流液。2、身心状况T36.7，P64次分，
2、R16次分，BP 13080mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。3、相关检查 产科检查：宫高33cm，腹围98cm，胎位：LOA，胎心：146次/分，高位：-1，宫口：开大2cm，胎膜未破，双下肢I度水肿。,护理诊断,疼痛 与逐渐加强的宫缩有关,焦虑 与知识缺乏，担心能否自然分娩有关,舒适度改变 与下腹疼痛加剧有关,潜在并发症 胎儿宫内缺氧,产妇能描述正常分娩的过程,护理目标,产妇表现出主动参与和控制的行为,产妇表示不适症状减轻,产妇情绪稳定，有信心正常分娩,初始护理,入院护理,观察生命体征和心理护理,观察产程进展,促进舒适,(1)协助办理住院手续(2)介绍待产室及产房的环境(3)结合产
3、前检查记录，采集病史并完成病历书写(4)对初产妇，再次测量骨盆外测量,入院护理,每隔46小时，测量血压1次。若发生血压升高，或妊娠期高血压疾病及子痫病人，应酌情增加测量次数，并给予处理。助产人员应安慰产妇，耐心讲解分娩是正常的生理过程，增强产妇对自然分娩的信心；加强与产妇的沟通，建立一个良好的护患关系，及时提供产程过程中发生的相关信息，帮助其采取相应的应对措施，促使产妇在产程过程中密切配合助产人员，以便能顺利分娩。,生命体征监测和心理护理,观察产程进展,（1）胎心监测：每隔1小时听一次（2）子宫收缩：每个1小时观察一次，连续观察至少3次（3）宫颈扩张和胎头下降程度：绘制产程图（4）胎膜破裂及羊
4、水观察：若胎膜破裂，立即听胎心，观察羊水颜色、性状和流出量，记录破膜时间,促进舒适,（1）提供良好的环境：产房保持安静无噪音（2）补充液体和热量：鼓励产妇多次少量进食高热量、易消化、清淡饮食，摄入足够水分必要时静脉补液支持（3）活动与休息：若宫缩不强且未破膜，鼓励产妇在室内走动（4）清洁卫生：协助产妇擦汗、更衣等，便后会阴冲洗，保持清洁卫生（5）排尿及排便：鼓励产妇每24小时排尿1次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎先露下降（6）减轻疼痛,减轻疼痛的方法,（1）鼓励产妇描述对疼痛的感受，家属及助产人员在旁聆听（2）帮助采取有效措施缓解疼痛：如指导深呼吸等（3）若产妇腰骶部胀痛，可用拳头压迫腰骶部，来减
5、轻不适感（4）宫缩间歇期指导产妇放松休息，恢复体力（5）音乐、谈话等方式转移产妇的注意力，减轻对疼痛的感觉（6）必要时遵医嘱应用镇静药、麻醉药,真假临产的判断,有的产妇会时而出现分娩的假象，或子宫无规律的收缩。一般来讲，真假分娩是难以辨别的。通常假分娩宫缩无规律，且宫缩程度不如真分娩剧烈。辨别的办法是检查阴道，看子宫颈的变化和进行宫缩计时，计算连续两次开始宫缩间的时间间隔，持续记录一小时。,宫缩时间假分娩：无规律，时间间隔不会越来越小真分娩：有固定的时间间隔，随着时间的推移，间隔越来越小，每次宫缩约持续3070秒 宫缩强度假分娩：通常比较弱，不会越来越强。有时会增强，但然后又会转弱真分娩：宫缩
6、强度稳定增加。宫缩疼痛部位假分娩：通常只在前方疼痛真分娩：先从后背开始疼痛，而后转移至前方。运动后的反应假分娩：产妇行走或休息片刻后，有时甚至换一下体位后都会停止宫缩。真分娩：不管如何运动，宫缩照常进行。,真假临产的鉴别,哪些情况需要去医,院或请医生,1)即便在没有发生宫缩的情况下，羊膜破裂，羊水流出。2)阴道流出的是血，而非血样黏液。3)宫缩稳定而持续的加剧。4)产妇感觉胎儿活动减少。,该孕妇是否临产，若临产，临产的依据？,仅知道余女士宫口：开大2cm，要判断余女士是否临产需要进一步的依据：1）是否有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，2）是否伴有进行性子宫颈管消失、先露下降,该案例中余女士入院前腹痛伴少量血性分泌物，无流液，属于先兆临产中的见红,谢谢！,
