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1、小儿危重症早期识别,目的,在ICU医生和其他专业医生之间搭桥加强对呼吸衰竭,特别是潜在性呼衰及代偿性休克的认识通过及时处理使病情逆转,防止出现不可逆的脏器衰竭,意义,病情判断是一项重要临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视 早抢救 早告知 提高存活率 减少纠纷,危重症与其他专业疾病之间的关系,休克出现到第一次抗生素应用的时间（小时）,100,儿童呼吸与心跳呼吸骤停的比较,病例1：通气过度,女，12岁，平时体健近两天乏力，数小时前过度通气，腹痛,面色灰急诊科留观，输液中仍进行性加重胸片无异常 1小时后收住PICU作为首诊医生，你需要考虑哪些问题，获得哪些重要病史，做哪些检查,病例2:“呕
2、吐”,20天大的男嬰3天前開始呕吐在地区医院多次就诊媽媽說男嬰今天活力不佳，食欲減退，开始吐黄色液体外觀呼吸平順，面色略苍白,病例3:皮肤瘀斑,男嬰，6个月，低热1天在门诊治疗，带百多帮外用精神稍差血象:WBC3.6 X10 9/L CRP 未查次日死亡,病例4:发热伴咳嗽,女嬰，12个月，发热伴咳嗽在门诊治疗，近半天有呻吟输液中突然出现面色发绀，呼吸困难血象:WBC13.6 X10 9/L CRP 106,多种病因呼吸衰竭 休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡 心肺复苏 神经系统 神经系统 恢复异常 恢复正常,即刻致命指征,致命七大生命指征,呼吸：急促；说话不能血压：低血压、体温：不升（40.5
3、）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：180尿量：35%时,判断潜在性呼吸衰竭,呼吸道不闭合(上气道或下气道阻塞)进气状况:胸廓抬高,呼吸音变化,喘鸣音,哮鸣音呼吸频率:过快或过慢呼吸作功:辅助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,点头样呼吸,鼻翼扇动意识水平,呼吸困难,极危指征 不规则或浅慢；RR70次/分或35%）。危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能，颈静脉怒张，四凹征。,极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,代偿性休克临床表现,脏器低灌注急性神志变化少尿（1ml/kg.h）心率增快肢端发凉发
4、绀毛细血管充盈时间延长细胞缺血缺氧呼吸增快血气：pH 呼碱 代酸低氧血症高乳酸血症,危重症的识别,脑低灌注,任何年龄组的儿童对疼痛的反应性降低均为异常意识水平Level of consciousness清醒 Awake 对声音反应 Responsive to voice对疼痛有反应 Responsive to pain对疼痛无反应 Unresponsive,肌张力，瞳孔大小,危重症的识别,肾脏低灌注,尿量反映肾小球滤过率反映肾血流反映重要脏器的灌注,危重症的识别,肾脏低灌注,尿量正常:1-2 mL/kg/hr低灌注：1ml/kg/hr需要留置导尿管精确持续监测时实尿量(每半小时或一小时尿量)膀
5、胱内存留的尿量不反映肾脏目前的灌注情况,危重症的识别,任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。烦躁不安可能是濒死前的征兆。,烦躁不安confusion,尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆,必须全面检查生命体征、血气,抽 搐,抽搐,抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,晕 厥,晕厥,定义：晕厥是突然的、短暂的、可逆性意识丧失。（循环急症）分为：致命组；高危组；低危组,氧饱和度监测,极低氧饱和度（70%）濒死,PaO2 正常值：100 0.33年龄5低氧血症：血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90%50 80%40 70%,中毒征象,即指患儿精神差，器官灌注不足而表现的面色灰，过度换气或发绀，毛细血管充盈时间延长等表现。有明显中毒征象的患儿应高度怀疑严重的细菌感染,发热12小时，瘀斑2小时,临床体会,生后3个月内的小婴儿细菌感染，脑膜炎和泌尿道感染更为常见，感染过于严重，白细胞总数可降低，核左移却很明显，此时患儿接近于感染性休克状态早期未于正确的抗感染治疗，每延误1小时，脓毒性休克死亡风险增加9%发热伴皮肤淤斑,高度提示细菌感染,临床体会,小婴儿腹胀,吐黄绿色液体,要高度警惕外科疾病儿童呼吸深快,或伴腹痛,但胸片正常,要排除糖尿病酮症酸中毒,
