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1、心律失常患者的护理,教学目标,了解心律失常的分类 熟悉：1、心律失常的临床表现、ECG特点 2、心律失常的护理 重点：1、常见心律失常首选治疗方法。2、常见心律失常的临床表现及护理 难点：正常和异常心电图的识别,心脏特殊传导系统,窦房结结间束房室结希氏束左右束支及浦肯野纤维网,房室结,后结间束,中结间束,前结间束,房间束,左束支,窦房结,右束支,蒲肯野纤维,常用心前区导联连接法,心电图各波段的组成和命名,P波：代表心房的除极,P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间,QRS波：代表心室肌的除极,T波：代表心室的复极,心律失常概念,心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。
2、,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,护理评估,（一）健康史心脏病史用药史诱因,心律失常的病因,1.心脏病：最常见2.非心源性：药物中毒3.正常人：吸烟、饮酒等,护理评估,（二）身心状况窦性心律ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置）PR间期 012 020s，频率:
3、60-100次/分,窦性心律失常,窦性心律 心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置2、P-R间期0.120.20S3、P波频率60100次/分4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,窦性心动过速,临床意义：生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰。,临床表现：多属生理现象，无症状或有心悸感,治疗：一般无需治疗受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦性心动过速,ECG特性：1、窦性P波 2、P波频率100次/分 100-150次/
4、分，P-P间隔0.6S,窦性心动过缓,临床意义：生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等,临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥,治疗：有症状可用阿托品等 用药症状不能缓解者可安心脏起搏器,窦性心动过缓,ECG特性：1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,（三）窦性心律不齐1.病因 2.临床表现3.ECG表现最长与最短的PP间期之差0.12s,窦性停搏,临床意义：1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下器质性心脏病，药物中毒2、生理性：迷走神经张力过高,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍；严重可发生阿-斯综合征，甚至死
5、亡,窦性停搏,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动，导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG特征：1、很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。,期前收缩(早搏),定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏,期前收缩,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶
6、、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等 4、其他：电解质紊乱,期前收缩,临床表现1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊：1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失3、短绌脉,房性期前收缩,ECG特点：1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别2、P-R间期0.12S3、P波后的QRS波多正常4、P后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）,房性早搏,房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群，
7、QRS波群形态正常逆行P波 多为完全性代偿间期,室性期前收缩,房性早搏,ECG特点1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s2、提前出现的QRS波群前无相关P波3、T波与QRS主波方向相反4、多有完全性代偿间歇,多源室性早搏,同一导联的室性早搏形态不同,二联律 1正常+1早搏 3次,三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏,*请思考：什么是早博？二联律？三联律？,目标检测题,符合房性期前收缩心电图特点的是 A.期前收缩的QRS时限0.12s B.T波方向多与主波方向相反 C.完全性代偿间歇 D.期前收缩的QRS波群畸形 E.期前收缩的QRS波群前有相关P波符合室性早搏的心电图特点的是
8、 A.提前出现一个变异的P波 B.提前出现QRS波群形态宽大畸形 C.具有不完全性代偿间歇 D.提前出现QRS波群形态无变化 E.P-R间期0.12s,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因1、室上速：常见于无器质性心脏病2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗,临床表现 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,心电图特点心室率一般为140220次/分，心律可稍不
9、规则三个或三个以上连续而迅速出现的室早QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变，T与R方向相反多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,阵发性室上性心动过速,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置）QRS波形态及时限正常 起止突然,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,治疗要点：1、首选刺激迷走神经2、药物：首选腺苷 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,病例分析,40岁，女性
10、，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体：P 72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律齐无杂音腹部正常。ECG示：心脏超声：正常。其他生化检查正常。围绕该病例，思考下列问题：该患印象诊断（心电图）？急性发作时的治疗可选用哪些方法？为了彻底根治可选用哪种手术？,阵发性室性心动过速（1）病因：器质性心脏病多见（2）临床表现：突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死（3）ECG（4）治疗：首选利多卡因缓慢静推,室性心动过速,扑动与颤动,定义
11、：由于心房内多处异位起搏点发出极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因：持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见阵发性房颤：正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,房颤,扑动与颤动,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊：心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动和颤动 1.房扑和房颤（1）病因：器质性心脏病（
12、如风心二狭）（2）临床表现：房颤（心音强弱不等、心律绝对不齐、脉搏短绌）,请思考：房颤为什么发生易栓塞？,扑动与颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤结果：心脏无排血（=心脏停搏）心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生缺血性心脏病、急性心梗等药物毒性作用:电击、雷击、溺水等低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,临床表现：一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏体格检查：心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救立即胸外心脏按压，人工呼吸立即直流电非
13、同步电击除颤其他抢救措施同心脏骤停,心房扑动,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔规则的F波 频率250350次/分；F波与QRS波群成固定比例 QRS波群形态一般正常,心房颤动,ECG特点：窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分；R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤,（3）ECG*房扑ECG*房颤ECG（4）治疗：病因治疗、复律，控制心室率、抗凝,扑动与颤动,房颤,治疗要点：积级治疗原发病阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用最有效的复律手段
14、为同步直流电复律术房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,心室扑动,P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。,心室颤动,P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150500次/分。,扑动与颤动,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线）频率为150500次/分,室 颤下图为:室速转室颤,房室传导阻滞（AVB）,按其阻滞程度分三度：度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传）度：窦性冲动中有一
15、部分不能传至心室度：窦性冲动均不能下达心室（完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因：器质性心脏病，最常见药物中毒：电解质紊乱：心脏手术迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,ECG特点：P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞：P-R间期延长，成人0.20s每个P波后均有QRS波群。,度型房室传导阻滞（文氏现象）,ECG特点：P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象）心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,度型房室传导阻滞（莫氏
16、现象）,ECG特点：P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象）乏力、头晕、心悸、胸闷等症状（易发展为完全性）听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,度房室传导阻滞,ECG特点：P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离）P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔）QRS波群形态,度：症状:阿-斯（易出现阿斯综合征）听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,护理诊断 1活动无耐力 与心律失常致心排血量减 少、组织缺血缺氧有关。2焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治 疗缺乏信心有关。3潜在并
17、发症：猝死,护理措施,(一)一般护理1.休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息2.体位护理：避免左侧卧位，病情不同取不同体位3.饮食护理:富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物（烟、酒、咖啡）,护理措施,（二）心理护理常发生焦虑、恐惧不良情绪可诱发和加重心律失常良好情绪对心律失常的预防具有重要意义,护理措施,（三）病情观察1.观察有无心律失常的表现2.观察血压、心律、心率3.心电监护，观察有无猝死性心律失常,（1）潜在引起猝死危险的心律失常 频发室早：5次/分 多源性室早：同导联出现不同形态的室早 成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律
18、RonT：室早落在前一心搏的T波上 第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落（2）随时有猝死危险的严重心律失常 室速：连续三个或三个以上室早 室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线 度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,（四）严重心律失常患者,绝对卧床休息氧气吸入，2-4L/min立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备准备抢救药品，除颤器、临时起搏器给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。持续心电监护,（五）心律失常的治疗,心房颤动:首选同步直流电复律阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经预激综合征：首选射频消融室性期前收缩：首选
19、利多卡因室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因心室颤动:首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因二、三度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品三度房室传导阻滞：安装心脏起搏器,用药护理,观察药物疗效和不良反应1.奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识模糊、视觉 障碍。2.利多卡因:中枢神经系统毒性、心血管系统不良反应 3.胺碘酮:肺纤维化、转氨酶升高、胃肠道反应 4.普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米、腺苷,健康教育 1.疾病知识指导 2.生活指 3.指导用药 4.自我监测指导和复诊,有猝死危险的心律失常有：室速、室扑、室颤、三度A-VB潜在引起猝死危险的心律失常有：室上速、二度II型A-VB、危险的室早等室扑、室颤用非同步电复律房扑、房颤、室上速、室速用同步电复律,课堂小结,课堂小结,室早用利多卡因急性房颤用洋地黄、胺碘酮、电复律慢性房颤用洋地黄、抗凝等室颤给予电复律、复苏、心三联；A-VB用 阿托品、起搏器等,
