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1、房颤,查体？,房颤的流行病学？,60岁人群，房颤发生率1；70岁人群，房颤发生率565岁人群，有临床心血管疾病者，约10合并房颤,房颤的病因？,瓣膜病高血压，冠心病首次就诊的房颤，注意有无潜在的原因甲亢，二尖瓣狭窄，肺栓塞，心包炎新进发生的房颤，尤其需要除外甲亢,房颤干预的目的？,症状血栓栓塞,房颤的分类？,急性房颤初次发作的房颤且在48小时以内慢性房颤：3P分类方法,慢性房颤：3P分类方法,Paroxysmal 阵发性房颤房颤反复发作，每次发作时间不超过48小时，可以自动转复为窦性心律Persistent 持续性房颤房颤发作时间超过48小时，不能自发转为窦律，但经过转复处理，可以转为窦律Pe
2、rmanent 永久性房颤慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效，不可转复,房颤的治疗,房颤的药物治疗防止血栓减少症状：控制心室率，维持窦律,CASE 1,女，49岁，突发心慌2小时，我院急诊查血压140/90mmHg，ECG示 房颤，HR160次/分。既往高血压史，无明确房颤史。,急性房颤的处理,最初治疗目标：控制心室率通常可以在24小时内自动转复24小时内未能转复者：静脉药物转复或同步直流电转复48小时之内的复律治疗不需抗凝48小时之内经复律治疗，仍未能转复者：按持续性房颤处理快速心室率致血流动力学改变：直接同步直流电转复,CASE 2,女，49岁，突发心慌2小时，我院急诊查血压140/90
3、mmHg，ECG示 房颤，HR160次/分。既往高血压史，反复房颤发作史，近来每12天即发作1次。,阵发性房颤,常能自行终止发作时处理同急性房颤发作频繁或发作时伴有明显症状者，可以口服维持窦律的药物，以减少发作次数和每次发作持续时间发作频繁者，也应进行抗凝治疗,持续性房颤,复律治疗心室率控制治疗,复律,原则上，均应力求恢复窦性心律,尤其是特发性、孤立性房颤心衰合并房颤房颤时，心房有效收缩消失，心排血量减少达25以上,复律前,评价复律及维持窦律的可能性心房大小，房颤持续时间长短左房大于50mm，或房颤持续时间超过半年1年，一般不再考虑复律心房大小，房颤持续时间长短不是复律的禁忌评估窦房结的功能,
4、复律前？,房颤超过48小时复律，应进行抗凝治疗复律前3周有观点认为，复律前6小时TEE检查左房，若未见左房内血栓或云雾状回声，可以直接转复。安全性?更为安全的措施是进行充分的抗凝后，复律前6小时同时行TEE检查。,择期复律的注意事项临床病情相对稳定时进行（心衰？缺氧？酸中毒？感染？，血压？）对新近发生栓塞并发症者，不宜复律复律当日无低血钾服用洋地黄者，至少停用洋地黄24小时。洋地黄中毒为复律禁忌。,如准备电复律与麻醉科联系参加复律患者或委托人签署知情同意转复前一天通知次晨禁食一般选择上午复律心电监护建立静脉通路,复律的实施？,静脉药物复律普罗帕酮、胺碘酮、普鲁卡因胺、Flecainide、Ib
5、utilide成功率：3575，静脉胺碘酮复律成功率相对较低,同步直流电转复药物转复失败，作为最后的复律机会也可直接采用电转复方法，复律前，予口服复律药物2周，降低除颤阈快速心室率致血流动力学改变时，作为紧急的处理措施150J始，如未复律，予200J，如仍未复律，放弃成功率：90，复律后仍应用药维持窦律。,口服药物复律：Ia、Ic、III类药物胺碘酮、普罗帕酮、莫雷西嗪、普鲁卡因胺、奎尼丁，丙吡胺、索他洛尔很少单独的复律手段,复律后,无论采取何种方法，复律成功后，仍需要继续口服维持窦律药物，逐渐减量。维持窦律有效率：5070。胺碘酮索他洛尔普罗帕酮复律成功后，心房电收缩恢复，但机械收缩并不能立
6、刻恢复（Stunned），因此要继续正规抗凝4周,持续性房颤的心室率控制治疗,心室率控制治疗,心室率控制治疗是房颤治疗的另一项重要措施房颤复律治疗失败虽然复律，但窦律难以维持房颤本身的因素患者的因素：不能正规服用维持窦律的药物，或不能定期随访因种种原因不考虑复律治疗者,心室率控制治疗,常用药物洋地黄类 受体阻滞剂Ca2+拮抗剂,洋地黄制剂,适用于心衰病人。通过兴奋迷走神经起作用，伴心衰时首选。只对静息心率有效，一般均需与受体阻滞剂或Ca2+拮抗剂合用。对重症、交感兴奋病人疗效差。急诊控制心室率：静脉制剂,受体阻滞剂,控制活动时心室率，可与地高辛合用冠心病病人首选，心衰病人选用美托洛尔5mg静注
7、;倍他乐克25-50mg Bid口服阿替洛尔12.5-25mgBid比索洛尔(高选择性1受体阻滞剂）2.5-5mg/日,钙拮抗剂,维拉帕米、地尔硫唑，口服或静脉COPD、肺心病病人首选高血压合并房颤静脉地尔硫唑，安全、作用快、有效受体阻滞剂与Ca2+拮抗剂联合应用时需谨慎,室率控制目标,静息心率6080bpm轻度活动后心率90110bpm,持续性房颤的抗凝治疗,抗凝治疗,抗凝治疗是房颤治疗中的一项重要内容华法令抗凝可以降低脑卒中危险率68，阿司匹林治疗可以降低脑卒中危险率21。其中阿司匹林使用325mg/d才具有统计学意义。,抗凝治疗,血栓栓塞危险因素栓塞史，尤其是脑栓塞左心衰，尤其是EF40
8、者伴高血压、冠心病或糖尿病瓣膜病或人工瓣膜左房50cm年龄大于75岁，尤其女性甲状腺功能亢进尚未纠正者,抗凝治疗,90年代末，欧、美心脏病学会分别建议：65岁，不具有血栓栓塞危险因素无需抗凝治疗，予阿司匹林65岁75岁，不具有血栓栓塞危险因素首选抗凝治疗，也可以予阿司匹林具血栓栓塞危险因素抗凝治疗75岁，不能耐受抗凝治疗阿司匹林,抗凝治疗,抗心律失常药物治疗建议：有条件的医院宜参照国际标准，在严密观察下，正规抗凝。心律失常的临床对策：有条件的医院，对以下病人宜进行抗凝治疗。“一般房颤，可选用小剂量阿司匹林”。血栓栓塞史左房血栓二尖瓣狭窄，左房明显扩大人工瓣膜置换术后,抗凝治疗,积极？有条件者（
9、定期随诊凝血功能，依从性好），积极按照国际标准治疗不具抗凝条件，予阿司匹林，如无特殊合并症或不良反应史，300mg/d高龄，75岁如无明确的血栓栓塞史，不用积极抗凝，可予阿司匹林，不追求300mg/d的剂量。抗凝:适当降低抗凝强度高血压病人抗凝前，应将血压降至140/90mmHg,抗凝治疗,抗凝治疗的实施Warfarine 3mg Qd有条件时，使用Warfarine之前，予LMWH 24天，继以Warfarine+LMWH重叠3天，停LMWH，继续使用Warfarine并监测PT-INR。Warfarine 抗凝初期，存在一过性高凝状态。,抗凝治疗,监测Warfarine 3 dose后，1周，2周，3周，4周 查PT-INR，以后每月查PT-INRPT-INR 23之间年龄75岁：PT-INR2.0风心瓣膜病、人工瓣；既往栓塞史；TEE心房血栓：2.53.5,永久性房颤,控制心室率抗凝治疗,房颤的非药物治疗,心房迷宫术射频消融术起搏器治疗房内植入起搏除颤器,
