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1、贵州大西南矿业有限公司金沙县新化乡贵源煤矿五号井“1196”较大煤与瓦斯突出事故调查报告2015年11月6日5时3分，贵州大西南矿业有限公司金沙县新化乡贵源煤矿五号井（以下简称贵源煤矿五号井）发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成6人死亡、2人受伤，直接经济损失692.1万元。事故发生后，国家安全生产监督管理总局副局长、国家煤矿安全监察局局长黄玉治，贵州省委书记陈敏尔、省长孙志刚均随即对事故抢险救援和善后处理等工作作出重要批示。贵州省人民政府、毕节市委市政府领导及贵州省安监局、贵州煤监局局长李尚宽等相关部门负责人立即赶赴事故现场传达国家局和省领导的重要批示精神，并指导事故抢险救援和善后处理工作。国
2、家煤矿安全监察局副局长桂来保率员赴事故现场指导事故抢险救援工作。依据中华人民共和国安全生产法、煤矿安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，2015年11月7日，贵州煤监局毕节监察分局组织毕节市监察局、安监局、公安局、工能委、总工会等单位成立了贵源煤矿五号井“11.06”较大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），邀请毕节市人民检察院派员参加，并聘请相关专家组成专家组协助调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处
3、理建议及防范措施，事故调查报告如下：一、事故单位基本情况（一）贵州大西南矿业有限公司概况。贵州大西南矿业有限公司（以下简称大西南公司）是一家民营企业，于2009年11月26日注册成立，于2014年11月26日取得安全生产许可证，设有生产技术部、安全部、通防部等11个职能部室对所属的13处煤矿进行管理。负责具体安全管理业务的职能管理部门人员配备不足，不能满足对所属矿井防突工作安全管理的需要。大西南公司法定代表人、董事长李国强，总经理陈森，总工程师郝笃芳，安全副总经理冯平，生产副总经理陈德华（无管理人员安全资格证），机电副总经理杨洪生。（二）贵源煤矿五号井概况。1、矿井基本情况。贵源煤矿五号井为大
4、西南公司全资子公司，由公司负责对矿井进行经营、管理、财务核算和人事任免。贵源煤矿五号井为设计能力15万吨/年的生产矿井，证照齐全有效。井田面积约L86平方公里，全区可采煤层为C9、C15共2层，因C15煤层距茅口灰岩强含水层仅25米，现只开采C9煤层。C9煤层具有煤与瓦斯突出危险性，原始瓦斯含量19.71立方米/吨，煤层自燃倾向性为11I类不易自燃，煤尘无爆炸危险性。贵源煤矿五号井下文聘用的五职矿长分工情况：矿长顾文广，全面负责煤矿安全、生产管理工作；总工程师葛君衡，负责煤矿技术管理工作；安全矿长杨明涛，负责煤矿安全管理工作；生产矿长顾广贤，负责煤矿生产管理工作；机电矿长赵泽寿，负责煤矿机电、
5、运输管理工作。安全和生产工作实际均由矿长顾文广一人管控。在顾文广的安排下，生产矿长顾广贤实际仅入井跟班；煤矿于2015年10月2日下文聘用杨明涛任安全矿长，实际由矿长安排其分管井下“一通三防”工作。贵源煤矿五号井下文设置了安全监察科、通风防突科等4个职能科室，但实际均未配备人员。2、矿井生产系统概况。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井、1号回风斜井和2号回风斜井4个井筒，划分为一个开采水平两个采区开采，一采区已全部回采结束，现开采二采区。通风方式为中央并列抽出式，安设有2台功率2X185千瓦防爆对旋轴流式主要通风机供风。地面建有永久瓦斯抽放泵房，安设4台瓦斯抽放泵实现高低负压抽放瓦斯。矿井
6、安装有监测监控、人员定位、紧急避险、通讯联络、供水施救和压风自救安全避险系统。二采区布置有2092综采工作面，2093运输巷、2093回风巷、2094回风上山（开口2米）3个掘进工作面。事故发生在2093运输巷掘进工作面左帮钻场。（三）防突工作开展情况。1、贵源煤矿五号井防突工作开展情况。（1）矿井防突管理机构设立情况。矿井下文成立有防突工作领导小组，但未按要求召开防突工作专题会议分析、解决防突工作方面存在的隐患和问题。（2）矿井防突专项设计及措施制定情况。矿井2012年6月和2013年3月分别委托有资质的机构编制了金沙县贵源煤矿五号井二采区安全设施设计、金沙县新化乡贵源煤矿五号井二采区防治煤
7、与瓦斯突出专项设计，两份设计均采用在C9煤层底板布置瓦斯抽放巷穿层预抽煤层掘进条带瓦斯作为区域防突措施。但该矿于2015年9月10日自行编制的防治煤与瓦斯突出专项设计采用的区域防突措施却是：一是待掘巷道周围如有已经抽采消突的巷道，则采取在已抽采消突的区域向未消突区域施工顺层平行钻孔；二是顺层钻孔预抽煤巷条带瓦斯作为煤巷掘进工作面的补充防突措施，在掘进迎头布置瓦斯抽放钻场，向掘进前方打钻预抽。矿井2015年9月23日针对2093运输巷编制的区域防突专项设计及安全技术措施具体为：一是在2093回风巷下帮沿倾向布置顺层长钻孔预抽2093运输巷待掘区域条带瓦斯，作为区域消突措施。二是在迎头以顺层长钻孔
8、预抽煤巷掘进区域条带瓦斯作为补充防突措施。（3）2093运输巷防突措施实施情况。矿井采取在已消突的2093回风巷下帮沿倾向布置顺层长钻孔预抽2093运输巷待掘区域条带瓦斯的区域防突措施，采面斜长设计为160米实为220米，但施工的顺层下行钻孔长度未能达到设计要求，致使抽放钻孔终孔距2093运输巷上帮为44米，该区域防突措施无效。矿井在2093运输巷第210米位置左、右帮钻场和迎头共按设计施工25个钻孔，预抽第六循环前方120米段条带瓦斯，但实际钻孔深度只能控制巷道前方80米，左右两帮也未达到15米控制范围，小于设计深度最长达40.5米。连抽时间为2015年10月20日，瓦斯抽放量从每天5680
9、立方米逐步上升到10月26日的12561立方米时，该矿编制了2093运输巷掘进工作面区域消突评价报告（六）（以下简称消突评价报告（六），并上报大西南公司审批。矿井采用直接测定煤层残余瓦斯含量的方法对防突措施进行效果检验，顺煤层布置的三个检验钻孔长度只能控制预抽的30米60米段，未对60米80米段进行检验。掘进过程中未按要求探测地质构造和观察突出预兆，在煤层厚度由2米变至3米时，也未采取措施。2093运输巷第六循环掘进过程中未预测工作面突出危险性，预测单据均为矿长顾文广指使通风队长伪造。第六循环预抽控制距离为80米，措施效果检验控制距离只有60米，实际掘进了76米，超出措施效果检验控制距离16米
10、，超出允掘距离在未消突区域施工。2、大西南公司对贵源煤矿五号井防突工作管理情况。2015年以来，大西南公司对贵源煤矿五号井共检查21次，对贵源煤矿五号井未在C9煤层底板布置瓦斯抽放巷、2093回风巷倾向顺层钻孔预抽2093运输巷条带瓦斯防突措施无效等情况，未督促煤矿整改；未认真对消突评价报告（六）进行审查即予以批准。（四）事故地点情况。事故发生在2093运输巷掘进工作面左帮钻场。2093运输巷于2015年6月开掘，事故发生时已掘进286米，巷道为矩形断面，净断面积10平方米，采用锚网加锚索联合支护，放炮掘进；安设两台功率2义30千瓦的局部通风机供风；安设有TLT2传感器；铺设直径400毫米抽放
11、管进行瓦斯抽放，安有自动计量装置。事故后，迎头左帮钻场金属网被撕开、锚杆被拉出折弯、钢带折断，顶板严重下沉断裂。突出煤（岩）量约160吨，涌出瓦斯量约L5万立方米，堆积总长度18米。二、事故发生经过及抢险救援情况（一）事故发生经过。11月5日22时，矿长顾文广组织当班调度会，跟班矿长为陈正宽，共有105人入井作业。22时30分后工人陆续下井，到2093运输巷作业的共有16名工人，其中向文革班7人、瓦斯抽放管路工4人、支护工2人、扒渣机司机杨烈强、瓦检员李统一、跟班掘进队长兼安全员李超。向文革班工人到达2093运输巷掘进工作面后开始在左、右两帮同时施工钻场，2时40分第二轮炮后回到作业点支护钻场
12、、出渣，4时钻场加强支护后，司机杨烈强又开动扒渣机自里向外清理浮煤，掘进工张裕林在扒渣机前洒水降尘，4名管路工在钻场口安装抽放管，其余人员均全部位于扒渣机后，5时3分发生了突出。事故发生后，李超在撤离过程中电话向地面调度室汇报发生了事故。（二）事故报告情况。2015年11月6日5时3分，2093运输巷TLT2瓦斯突然升高报警，当班调度员李维祥也接到井下工人求救电话，立即通知井下撤人，并向矿领导汇报。同时金沙县安全监测监控中心监测发现贵源煤矿五号井2093运输巷及总回风瓦斯超限，立即通知金沙县安全生产监督管理局（以下简称金沙县安监局）相关领导，并电话向煤矿核实情况。金沙县安监局到矿确认发生事故并
13、核实6人失踪，即电话向毕节监察分局汇报，9时20分书面向毕节监察分局汇报事故情况，毕节监察分局9时30分书面向贵州煤矿安全监察局汇报了事故情况。（三）事故抢险救援情况。事故发生后，贵源煤矿五号井立即下达撤人指令，并组织自救，金沙县安监局召集救护队组织抢险救援。接到事故报告后，国家煤矿安全监察局副局长桂来保率员赶赴事故现场指导事故抢险救援工作。贵州省政府、毕节市委市政府领导及贵州省安监局、贵州煤监局局长李尚宽等相关部门负责人立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，成立了以毕节市政府副市长马炼为指挥长的抢险救援指挥部，对事故进行抢险救援和善后处理工作，指挥部调集了金沙县矿山救护大队五个救护小队
14、实施抢险救援。经过16个小时抢险，于11月7日零时57分将6名遇难人员运出地面。抢险救援工作结束。三、事故原因和性质（一）直接原因。2093运输巷区域防突措施无效、消突评价失真、局部防突措施不到位，超出允掘距离在未消突区域施工，扒渣机作业诱发煤与瓦斯突出。（二）间接原因。1、贵源煤矿五号井。安全管理机构不健全：矿长顾文广安排生产矿长顾广贤和安全矿长杨明涛从事其它工作，无人履行生产矿长和安全矿长岗位职责，下文设置的职能科室均未配备人员，导致安全生产责任制不能落实。防突工作不到位：未在C9煤层底板布置瓦斯抽放巷穿层预抽2093运输巷待掘区域条带瓦斯，从2093回风巷布置的倾向下行顺层长钻孔未预抽到
15、2093运输巷待掘区域条带瓦斯。2093运输巷第六循环防突措施效果检验对于预抽措施控制的60米80米段未确认消突，但编制消突评价报告（六）时，将未确认消突的区域纳入超前保护距离。2093运输巷第六循环顺层瓦斯预抽共施工了25个钻孔，钻孔深度全部小于设计深度，左右两帮15米范围未完全控制，瓦斯抽采不达标；未按要求探测地质构造和观察突出预兆；掘进过程中未开展工作面突出危险性预测，且伪造突出指标考察单据。在未消突区域施工：2093运输巷掘进作业未按规定预留超前保护距，超出措施效果检验控制距离16米在未消突区域作业。贵源煤矿五号井2015年以来共计产煤56.75万吨，存在超能力组织生产。2、大西南公司
16、。公司安全管理机构不健全，生产副总经理未持证上岗，职能部室人员配备不足；对消突评价报告（六）审查存在问题的情况下，仍批准煤矿2093运输巷可掘进51米；对煤矿明显存在的安全管理机构不健全等问题未指出也未采取相应措施。3、金沙县人民政府和相关部门。金沙县安监局及所属县煤安局：县安监局、县煤安局督促煤安局一分局落实安全监管职责不力，对贵源煤矿五号井存在的安全管理机构不健全等问题失察；县煤安局一分局复查工作不严：10月26日到贵源煤矿五号井复查10月20日县安监局检查出的隐患整改情况时，煤矿未整改完成即同意其恢复作业；驻矿安监员履职不到位，对煤矿明显存在的安全管理机构不健全等问题失察，也未认真督促煤
17、矿整改隐患。金沙县工业经济和能源局（以下简称金沙县工能局）及所属县煤炭局：县工能局、县煤炭局督促新化行业监管组履行行业安全监管职责不力，对贵源煤矿五号井存在的安全管理机构不健全等问题失察；县煤炭局新化行业监管组未按制定的年度安全监管执法计划对贵源煤矿五号井实施监管，执法次数严重不足。金沙县人民政府：督促检查所属相关部门履行安全生产监督管理职责不力，造成安全监管工作不到位，行业安全管理职能弱化。（三）事故性质。经调查认定，金沙县新化乡贵源煤矿五号井“11.06”较大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。四、对事故责任人和责任单位的处理建议（一）司法机关已立案侦查的人员。1、顾文广，贵源煤矿五号
18、井矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2015年12月11日已被金沙县人民检察院批准逮捕。2、葛君衡，贵源煤矿五号井总工程师。因涉嫌重大责任事故罪，2015年12月11日已被金沙县人民检察院批准逮捕。3、陈正宽，事故当班跟班矿长。因涉嫌重大责任事故罪，2015年12月11日已被金沙县人民检察院批准逮捕。4、李超，贵源煤矿五号井事故当班跟班掘进队长兼安全员。因涉嫌重大责任事故罪，2015年12月11日已被金沙县人民检察院批准逮捕。（二）建议给予党纪处分及行政处罚的企业人员。5、杨明涛，中共党员，贵源煤矿五号井下文聘用的安全矿长，实际由矿长顾文广安排分管井下“一通三防”工作，至事故发生时，尚未安排其履行分
19、管岗位的职责。但作为矿级管理人员未制止和纠正煤矿存在的违章指挥、违反操作规程的行为，也未提出改进安全生产管理的建议，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条，建议吊销其安全资格证（证号：第521A201511081号）；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，建议给予其处玖仟元人民币（9000.00）的罚款；依据中国共产党纪律处分条例（2003版）第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。6、顾广贤，贵源煤矿五号井下文任命的生产矿长，矿长顾文广只安排其入井跟班，至事故发生
20、时一直未安排其履行生产矿长岗位的职责。但作为矿级管理人员未制止和纠正煤矿存在的违章指挥、违反操作规程的行为，也未提出改进安全生产管理的建议，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，建议吊销其安全资格证（证号：第521A201510983号）；依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条之规定，建议给予其处玖仟元人民币（9000.00）的罚款。7、冯平，大西南公司安全副总经理。对贵源煤矿五号井的日常安全检查不到位，未督促煤矿整改存在的安全管理机构不健全等问题，违反中华人民共和国安全
21、生产法第二十二条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，建议吊销其安全资格证（证号：第521A201510261号）。8、郝笃芳，中共党员，大西南公司总工程师。对贵源煤矿五号井擅自改变区域瓦斯治理方案未加制止，对消突评价报告（六）审核把关不严，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十三条之规定，建议吊销其安全资格证（证号：第521A201510260号）；依据中国共产党纪律处分条例（2003版）第一百三十三条之规定，建议给予其党内严重警告处分。9、陈森，中共党员，大西南公司总经理。未健全公
22、司安全管理机构和安全生产责任制，未认真督促公司职能部门和人员履行对所属矿井进行管理，违反中华人民共和国安全生产法第十八条、第十九条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条之规定，建议给予其处上一年年收入百分之四十计叁万肆仟元人民币(34000.00)的罚款；依据中国共产党纪律处分条例(2003版)第一百三十三条之规定，建议给予其党内警告处分。10、李国强，大西南公司法定代表人、董事长。未健全公司安全管理机构和安全生产责任制，未认真督促公司职能部门和人员履行对所属矿井进行管理，违反中华人民共和国安全生产法第十八条、第十九条之规定，对事故的发生负有重要责任。依据中华
23、人民共和国安全生产法第九十二条之规定，建议给予其处上一年年收入百分之四十计叁万肆仟元人民币(34000.00)的罚款。(三)建议给予党纪政纪处分的国家工作人员。11、侯顺毅，金沙县安监局派驻贵源煤矿五号井安监员。对煤矿明显存在的安全管理机构不健全和职能科室虚设、防突措施不到位等安全隐患和问题监管不到位，工作严重失职。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政开除处分。12、李阳光，金沙县煤安局一分局工作人员，具体负责贵源煤矿五号井等煤矿的日常安全监管工作。未及时发现贵源煤矿五号井存在的安全管理机构不健全和职能科室虚设、防突措施不到位等安全隐患和问题，监督检查不到位，工作严重
24、失职。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政开除处分。13、宋武平，中共党员，金沙县煤安局一分局副局长，分管贵源煤矿五号井等煤矿的日常安全监管工作。对分管片区监管人员的工作督促不力，造成日常安全监管工作检查不到位，对事故的发生负有监管不到位的责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政警告处分。14、雷洪波，金沙县煤安局一分局局长。2015年10月26日带领县煤安局一分局执法人员到贵源煤矿五号井复查县安监局10月20日查出的安全隐患整改情况，在煤矿未完全整改的情况下，便同意其恢复作业，对事故的发生负有监管不到位的责任。依据事业单位工作人员处分暂行
25、规定第十七条之规定，建议给予其行政撤职处分。15、骆峰，中共党员，金沙县煤安局副局长，分管县煤安局一分局。对一分局安全监管工作不到位负有主要领导责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政警告处分。16、冯如训，中共党员，金沙县煤安局局长。对县煤安局分管副局长和一分局的工作不力负有领导责任，依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政警告处分。17、雷江，中共党员，金沙县煤炭局行政执法大队副队长、新化行业监管组组长。县煤炭局新化行业监管组未按制定的年度安全监管执法计划对贵源煤矿五号井实施监管，执法次数严重不足，负有行业安全监管不到位的责任。依据事业单位
26、工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政记过处分。18、梁忠权，中共党员，金沙县煤炭局副局长，分管新化行业监管组。对新化行业监管组监管不到位为负有主要领导责任。依据事业单位工作人员处分暂行规定第十七条之规定，建议给予其行政警告处分。19、王远鑫，中共党员，金沙县工能局副局长、县煤炭局局长。对县煤炭局分管副局长和新化行业监管组的工作不力负有领导责任。依据安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定第四条之规定，建议给予其行政警告处分。20、吴学静，中共党员，县人民政府副县长，分管安全生产等工作。督促检查下属相关部门履行安全生产监督管理职责不力，造成安全监管工作不到位，行业安全管理职能弱化，
27、负有领导责任。建议责成其向毕节市人民政府作出深刻检查。（四）对责任单位的处理建议。1、贵源煤矿五号井安全管理机构不健全、未按规定执行防突措施，导致事故发生。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条之规定，建议给予贵源煤矿五号井处玖拾万元人民币（900000.00）的罚款。2、建议责成金沙县人民政府向毕节市人民政府作出深刻书面检查。五、防范措施及建议（一）贵源煤矿五号井要强化企业安全生产主体责任落实，不断完善安全生产制度，健全矿井瓦斯等重大灾害治理责任制，落实矿长安全生产第一责任人责任和总工程师技术管理责任，部门管理人员和职工要认真履行岗位职责，自觉做到按制度管理、依程序办事、照措施执行。（一）
28、大西南公司要加强对瓦斯灾害严重矿井和安全管理薄弱矿井的日常安全监管工作。要按照矿井瓦斯灾害实际情况，针对性的开展日常管理工作，对不落实瓦斯防治工作有关规定、不落实技术措施、违规组织生产（建设）和存在重大隐患的矿井要坚决停产整改。（三）金沙县人民政府及其相关部门要牢固树立安全“红线”意识，强化底线思维，摆正安全和生产关系，坚决贯彻落实习近平总书记李克强总理关于安全生产工作的系列指示批示精神，深刻吸取本次事故教训，严格生产安全责任追究，着力推进煤矿安全监管和煤炭行业安全管理工作，在全县范围内全面开展煤矿瓦斯防治等专项检查，对存在重大安全隐患且不整改的煤矿要严厉查处，防止事故再次发生，实现煤炭产业安全可持续发展。附件：1.贵源煤矿五号井“11.06”较大煤与瓦斯突出事故调查组成员名单2.贵源煤矿五号井“11.06”较大煤与瓦斯突出事故现场示意图贵州大西南矿业有限公司金沙县新化乡贵源煤矿五号井“H06”较大煤与瓦斯突出事故调查组2016年2月27日
