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1、友谊路104号院“78”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】唐县新欣建筑劳务有限公司【事故调查报告名称】友谊路104号院“78”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2016/8/25【附件（事故调查报告）】见附页附页:友谊路104号院“78一般生产安全事故调查报告2017年7月8日7时20分左右，在海淀区友谊路104号院超大型光学遥感装调试厂房工程施工现场，发生起坍塌事故。唐县新欣建筑劳务有限公司（以下简称：唐县劳务公司）1名施工人员在基坑内进行清理作业时，西侧长32米，高差6米的止水帷幕坍塌，将工人砸压。坍塌长度约为20米。现场人员立即将其救出，并拨
2、打了120急救电话、UO报警电话，120急救人员到场后确认该工人死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并委托具备相关资质的专业机构对止水帷幕坍塌原因进行技术鉴定，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程相关情况超大型光学遥感装调试厂房工程由中国航
3、天科技集团公司第五研究院（以下简称：航天五院）投资建设，并取得了建筑工程施工许可证，编号：（2015）施建密字Oolo号。2015年3月25日，航天五院与北京京航联工程建设监理有限责任公司（以下简称:京航联监理公司）签订了该工程监理合同,合同总价款约846.31万元。2015年4月170,航天五院与北京城乡建设集团有限责任公司（以下简称：城乡建设集团）签订了该工程总承包合同，合同总价款约2.72亿元。2015年5月22日，城乡建设集团与唐县劳务公司签订了该工程劳务分包合同，合同总价款约2541万元。2015年9月4日，城乡建设集团与北京安正建筑机械施工有限公司（以下简称：安正机械公司）签订了该
4、工程土方施工专业分包合同，合同总价款约185万元。2017年5月25日，城乡建设集团与北京航天地基工程有限责任公司（以卜.简称：航天地基公司）签订了该工程护坡支护专业分包合同，合同总价款约198.65万元。（二）事故相关单位情况1、监理单位：京航联监理公司为其他有限责任公司，成立于1994年11月180,法定代表人李文藻，住所在北京市海淀区阜成路8号（东院），注册资本310万元，统-社会信用代码：911101081011897896o2002年7月16日取得房屋建筑工程监理甲级资质和航天航空工程监理甲级资质,证书编号ElIlOo6271-4/1。2、总包单位：城乡建设集团为有限责任公司（法人独
5、资），成立于1989年3月13日，法定代表人王春雷，住所在北京市丰台区草桥东路8号院7号楼,注册资本7.52亿元,统一社会信用代码：911100001011051274。该公司具有建筑工程施工总承包特级资质（证书编号：Dl11029339）,以及安全许可证，编号：编号：（京）JZ安许证字（2016）100230-103、劳务分包单位：唐县劳务公司为有限责任公司，成立于2009年2月29日，法定代表人刘俊坡，住所在唐县唐尧路油泵制造有限公司综合楼，注册资本1660万元，统一社会信用代码：911306276843395066该公司具有抹灰作业分包、砌筑作业分包贰级等资质（证书编号：C5034013
6、062701-4/4）。2010年3月10日取得安全许可证，编号：编号：（我）JZ安许证字（2010）004307-1/24、土方专业分包单位：安正机械公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2011年2月24日，法定代表人于祥正，住所在北京市延庆区延庆经济开发区百泉街10号2栋432室，注册资本UOO万元，统一社会信用代码：911102295694933640o该公司具有道路运输经营许可证，证书编号：京交运管许可货字110229003350号。5、护坡专业分包单位：航天地基公司为有限责任公司（法人独资），成立于2001年9月27日，法定代表人郭忠泽，住所在北京市丰台区看丹路四号院甲6号
7、，注册资本1500万元，统一社会信用代码：91110106802234001X该公司取得了地基基础工程专业承包登级资质（证书编号：D2U068741）,及安全生产许可证，编号：（京）JZ安许证字（2017）231158-1（三）现场勘验情况事故地点位于海淀区友谊路104号院超大型光学遥感装调试厂房C区深基坑内，位于整个工程西南角，该厂房为单层，主体结构为钢结构。基础形式为承台独立基础和罐体设备基础，承台式独立基础设计标高分别为-3.0米、-3.7米、-6.1米、-7.6米、-9.5米，罐体设备基础设计标高为-9.5米。在距C区基坑西侧边线约26.65米处，设有一道长约32米的南北向止水帷幕，止
8、水帷幕西侧基础设计标高为-7.6米，东基础设计标高为-9.5米。经现场勘验，该止水帷幕已建成，并在事故中连同西侧土体一同向东坍塌，将1名在基坑内进行清理作业的施工人员砸压。止水帷幕坍塌长度约20米，坍塌止水帷幕西侧的承台独立基础实际标高为-3.5米，上方覆盖有黑色防尘网。东侧的罐体设备基础实际标高已达-9.5米，止水帷幕两侧基础高差约6米。止水帷幕处未设变形观测点，未采取防止坍塌的安全防护措施。二、事故经过及抢险救援情况因该工程涉及深基坑施工，项目部组织相关专业分包单位编制了基坑支护、止水幕墙及土方开挖施工组织设计及方案，且该施工组织设计及方案于2017年4月7日通过专家论证，并通过总包单位及
9、监理单位的审批。2017年5月3日至5月7日，安正机械公司依据工程进度安排，将该工程厂房C区设计标高-9.5米区域开挖至-3.5米。航天地基公司于5月5日至5月13日完成了止水帷幕及钢管桩的施工。随后安正机械公司依据项目部的安排，于6月28日将C区止水帷幕以东设计标高-9.5米的区域，从-3.5米开挖至-9.5米：6月30日将C区止水帷幕以西设计标高-7.6米区域，从地坪开挖至-3.5米：并于7月2日完成了止水帷幕东西两侧-3.5米与-9.5米高低差处的收坡工作。致使止水帷幕东西两侧土体形成了6米的实际高差。7月3日，项目部安排安正机械公司开挖C区-7.6米区域，准备将该区域从-3.5米开挖至
10、-7.6米，但因7月3Fl起连续降雨无法施工，土方开挖中断施工。2017年7月8日7时20分左右，唐县劳务公司1名施工人员在止水帷幕东侧-9.5米的基坑内进行清理作业时，止水帷幕突然坍塌，将该工人砸压。现场人员立即将其救出，并拨打了120急救电话、110报警电话，120急救人员到场后确认该工人死亡。事故造成直接经济损失约95万元。死者：郭清岭，男，63岁，住址：山东省冠县范寨乡林庄村71号，身份证号：372526195310075016o作业前接受过安全教育培训和安全技术交底。经查，依据设计要求，坍塌的止水帷幕东西两侧高差应为L9米，无需采取防止坍塌的安全防护措施。但因施工工序安排原因，实际施
11、工中在该止水帷幕东西两侧形成了6米高差的坍塌隐患，施工现场未针对这一隐患采取相应的安全防护措施。三、事故的原因和性质事故调查组依法时事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合具备相关资质的专业机构出具的鉴定报告和公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因经具备相关资质的专业机构鉴定，该事故坍塌原因为:本工程基坑C区-9.5m区域于2017年6月28日开挖至-9.5m,基坑C区-7.6m区域于2017年6月30日开挖至-3.5m,在-9.5m与-3.5m交界处已形成高差约6米的边坡，因7月3日至6日连续降雨，导致C区基坑-7
12、.6m区域内-3.5m至-7.6m土方无法及时开挖，同时未采取技术措施进行处理，形成边坡坍塌的安全隐患。因连续降雨，该区域土体含水量增加较大，土体抗剪强度降低较多，在土体侧压力作用下，将该处止水帷幕的水泥土桩剪切破坏后边坡达到失稳状态，导致该处止水帷幕及土体突然发生坍塌。（二）事故间接原因1、城乡建设集团作为该工程总包单位，在安排土方开挖工序过程中，疏于对施工现场的安全检查，未及时发现并消除厂房C区止水帷幕东西两侧基础高差6米的安全隐患，致使该止水帷幕因雨后土体含水量增加较大，土体抗剪强度降低较多，在土体侧压力作用下发生坍塌，引发事故。2、京航联监理公司作为该工程监理单位，疏于对施工现场的安全
13、检查，未及时发现并消除施工过程中，厂房C区止水帷幕东西两侧基础高差6米的安全隐患，致使该止水帷幕因雨后土体含水量增加较大，土体抗剪强度降低较多，在土体侧压力作用下发生坍塌，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起硫于安全隐患排查而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）城乡建设集团作为该工程总包
14、单位，在安排土方开挖工序过程中，硫于对施工现场的安全检查，未及时发现并消除厂房C区止水帷幕东西两侧基础高差6米的安全隐患，致使该止水帷幕因雨后土体含水量增加较大，土体抗剪强度降低较多，在土体侧压力作用下发生坍塌，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条：”生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，以及第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本
15、单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，事故调查组据此认定城乡建设集团对事故发生负有管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对城乡建设集团处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。（二）京航联监理公司作为该工程监理单位，疏于对施工现场的安全检查，未及时发现并消除施工过程中，厂房C区止水帷幕东西两侧基础高差6米的安全隐患，致使该止水帷幕因雨后土体含水量增加较大，土体抗剪强度降低较多，在土体侧压力作用下发生坍塌，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第三十八条：”生产
16、经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定，以及第四十三条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查：对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理.检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定，事故调查组据此认定城乡建设集团对事故发生负有管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对京航联监理公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施事故调查组建议区安全监管局责成城乡建设集团深刻吸取事故教训，在组织土方开挖施工过程中，合理安排施工工序，有效控制施工过程中形成的隐患；同时强化对施工作业现场的隐患排查，及时发现并消除施工过程中已经形成的坍塌隐患，防止类似事故再次发生。事故调查组建议区安全监管局责成京航联监理公司深刻吸取事故教训，在工程监理过程中，高度关注各施工单位的工序安排，有效控制施工过程中形成的隐患；同时强化对施工作业现场的隐患排查，及时发现并消除施工过程中已经形成的坍塌隐患，防止类似事故再次发生。
