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1、北京大学肖家河教工住宅项目“4.23”一般生产安全事故调查报告【被调查单位或个人名称】中建三局集团有限公司、四川省信诚建设劳务有限公司【事故调查报告名称】北京大学肖家河教工住宅项目“423”一般生产安全事故【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2017/6/7【附件（事故调查报告）】见附页附页:北京大学肖家河教工住宅项目4.23一般生产安全事故调查报告2017年4月23日11时50分许，在海淀区北京大学肖家河教工住宅项目S1P1#楼施工现场，发生一起物体打击事故。四川省信诚建设劳务有限公司（以下简称：四川信诚公司）工人鹿增伟在SlPI商业楼南侧，钢筋区北侧堆放的圆型盘圆钢筋内休息时
2、，盘圆钢筋上面放置的搠长12米直径25毫米的条形螺纹钢从盘圆钢筋上方滑落，砸中鹿增伟头部，现场人员立即将伤者送往北京积水潭医院（回龙观）救治，鹿增伟经抢救无效死亡。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区住建委等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，同时还邀请区监察委参与事故调查。一、事故基本情况（一）工程基本情况
3、北京大学肖家河教工住宅项目一S1P1#楼（还建商业）由北京大学投资建设，通过招投标，于2016年3月29日，与中建三局集团有限公司（以下简称：中建三局）签订了工程施工总包合同，承包范围包括：SlPl号楼招标图纸范围内的地基与基础、主体机构、建筑、燃气工程以及室外工程等设计图纸显示的全部工程，合同金额约17867.96万元。2016年6月18日，中建三局与四川信诚公司签订北京大学肖家河教职工住宅项目-SIP1#楼（还建商业）一标段的劳务分包合同，合同内容包括北京大学肖家河教职工住宅，合同金额约为680.62万元。（二）事故单位情况中建三局为有限责任公司，成立于2003年12月29日，法定代表人陈
4、华元，住所在武汉市关山路552号，注册资本80亿元，统一社会信用代码：91420000757013137Po2016年12月12日取得建筑工程施工总承包特级和市政公用工程施工总承包特级资质，证书编号：D142011823o2013年12月16日取得安全生产许可证，编号：（鄂）JZ安许证字（2005）000115-2020o四川信诚公司为有限责任公司（自然人投资或控股），成立于2002年12月17日，法定代表人张不讷，住所在仪陇县新政镇琳琅大道三段32号3幢2单元4层，注册资本350万元，统一社会信用代码：91511324MA6290DYXKo2016年4月5日取得劳务施工不分等级资质，证书编号
5、：D351502672。20M年5月7日，取得安全生产许可证，编号：（JII）JZ安许证字（2005）001073O（三）现场勘验情况经现场勘验，事故地点位于海淀区北京大学肖家河教工住宅项目S1P1#楼施工现场商业楼南侧，钢筋区北侧，钢筋临时堆放区。现场堆放有三盘圆型盘圆钢筋，盘圆钢筋北侧堆放有多捆不同直径的螺纹钢，长约9米。位于中间和北侧的圆型盘圆钢筋上边缘处的部分钢筋有因重物压挤而变形的痕迹，中间的圆型盘圆钢筋圆内有死者的安全帽和手套，南侧圆型盘圆钢筋与中间圆型盘圆钢筋相邻处地面血迹已被冲洗处理，但地面上仍少量血斑。据目击者现场指认，死者系在中间圆型盘圆钢筋内休息时，搭放在盘圆钢筋上面的一
6、捆长12米、直径25亳米的条形螺纹钢从盘圆钢筋上方滑落，砸中死者头部左侧，造成事故。滑落的条型螺纹钢捆在事故发生后已在信号工的指挥卜.，用塔吊吊至南侧钢筋区内。该条型螺纹钢捆长约12米、重约3.4吨，原堆放在事故现场，钢筋捆北端与现场堆放的其他螺纹钢平齐，因其长出其他螺纹钢筋捆3米，长出部分搭放于南侧三盘盘圆钢筋上方，其南端位于南侧盘圆钢筋与中间盘圆钢筋之间，搭放位置与圆型盘圆钢筋上边缘处钢筋变形的痕迹相吻合，其滑落后的位置与地面血斑位置相吻合。二、事故经过及抢险救援情况2017年4月23日5时50分左右，中建三局订购的13件螺纹钢运抵现场，堆放于钢筋临时堆放区。四川信诚公司与中建三局约定，钢
7、筋进场后四川信诚公司自行安排钢筋组工人将原材料转运至钢筋加工区。上午10时左右，四川信诚公司作业人员按照公司要求，指挥塔吊将进场的钢筋转动至钢筋加工区。其中一捆长12米、直径25毫米，重约3.4吨的螺纹钢，因超出塔吊额定起重量，需拆分后吊运。作业人员指挥塔吊将该捆螺纹钢南端吊放于盘圆钢筋上方，以便拆分。因临近中午吃饭时间，作业人员将该搠12米长的钢筋放置在盘圆钢筋上方后便离开，并未设置警示标识。11时50分左右，四川信诚公司工人鹿增伟到盘圆钢筋内休息，搭放于盘圆钢筋上方的12米长的螺纹钢捆从盘圆钢筋上方滑落，砸中鹿增伟头部左侧，现场人员发现后，立即将伤者送往北京积水潭医院（回龙观）救治，鹿增伟
8、经抢救无效死亡。事故造成直接经济损失约120万元。死者：鹿增伟，男，20岁，户籍地：山东省曹县桃源集镇东葛管行政村东葛昔村156号，身份证号：37292219961105XXXXO三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问。结合公安机关出具的死亡证明，查明了事故原因及性质。（一）事故直接原因鹿增伟安全意识淡薄，违反四川信诚公司安全技术交底第十条：”严禁在施工现场钢筋、木工加工区域休息，严禁在盘圆钢筋等原材堆放区域内吃饭、休息。”的规定，忽视搭放在盘圆钢筋上方的条形螺纹钢捆可能滑落的安全隐患，违规进入盘圆钢筋内休息，
9、造成事故。（二）事故间接原因1 .四川信诚公司硫于对工人的督促和管理，致使作业人员违反安全技术交底要求，进入盘圆钢筋等原材堆放区域内休息，最终引发事故。2 .中建三局作为项目总包单位，硫于对施工作业现场的检查，未及时发现并消除搭放在盘圆钢筋上方的条形螺纹钢捆，可能滑落的安全隐患，最终酿成事故。（三）事故的性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，事故调查组认定，这是一起工人安全意识淡薄、现场硫于安全检查而造成的一般生产安全责任事故。四、事故责任分析及处理意见根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法等有关法律、法规的规定，调
10、查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）鹿增伟安全意识淡薄，违反安全技术交底第十条：“严禁在施工现场钢筋、木工加工区域休息，严禁在盘圆钢筋等原材堆放区域内吃饭、休息。”和中华人民共和国安全生产法第五十四条规定：“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定，忽视搭放在盘圆钢筋上方的条形螺纹钢捆可能滑落的安全隐患，违规进入盘圆钢筋内休息，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。（二）四川信诚公司硫于对工人的督促和管理，致使作业人员违
11、反安全技术交底要求，进入盘圆钢筋等原材堆放区域内休息，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四十一条：”生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。”的规定，事故调查组据此认定四川信诚公司对事故的发生负有管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对四川信诚公司处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。（三）中建三局作为该项目总包单位，疏于对施工作业现场的检查，未及时发现并消除搭放在盘圆钢筋上方的条形螺纹钢搠，可能滑落的安全隐患，其行为违反了中华人民共和国安全生产法第四
12、十三条第款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查：对检查中发现的安全问题，应当立即处理：不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”的规定。事故调查组据此认定中建三局对事故的发生负有相应管理责任，并建议区安全监管局，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项和北京市安全生产行政处罚自由裁量基准的相关规定，对中建三局处以二十万元以上三十五万元以下罚款的行政处罚。五、防范措施1.事故调查组建议区安全监管局责成四川信诚公司，深刻吸取事故教训，加强对作业人员的督促和管理，强化培训教育，督促工人严格遵守安全技术交底要求，防止类似事故再次发生。3 .事故调查组建议区安全监管局责成中建三局深刻吸取事故教训，进步加强时作业现场的安全检查力度和频次，及时发现并消除钢筋作业中的安全隐患，防止类似事故再次发生。
