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1、【被调查单位或个人名称】中都物流有限公司【事故调查报告名称】巨山路合盛汽车园西门路口南侧“12.5”一般生产安全事故调查报告【事故调查部门】海淀区安监局事故调查科【批复时间】2019/1/15【附件（事故调查报告）】见附页巨山路合盛汽车园西门路口南侧“12.5”一般生产安全事故调查报告2018年12月5日23时左右，公安机关接到路人报警：在海淀区巨山路合盛汽车园西门路口南侧，发生一起车辆伤害事故。中都物流有限公司（以下简称：中都公司）欧曼牌重型车辆运输车（车牌号：京AT0833,京AN604挂）驾驶员刘国维，在从半挂车上层卸载北汽新能源EX360SUV电动车（车架号：LNBSC4H9JD087
2、699,发动机号：T2220XS560）时，被挤压在该车左后门与半挂车左后方立柱金属爬梯间。公安机关到达现场后确认刘国维已死亡。海淀交通支队经过现场勘查，依据中华人民共和国道路交通安全法关于“交通事故”的定义（即：交通事故是指车辆在道路上因过错或意外造成的人身伤亡或者财产损失的事件），认定事发时大货车处于静止状态，未与其他车辆或物体发生接触，SUV电动车未与道路路面接触，且死者在挂车上的行为并非交通行为，因此该现场形态不属于中华人民共和国道路交通安全法“交通事故”范围。依据中华人民共和国安全生产法的相关规定，该事故发生在生产经营单位的生产经营过程中，是一起生产安全事故。根据生产安全事故报告和调
3、查处理条例、北京市生产安全事故报告和调查处理办法的相关规定和区政府授权，区安全监管局会同海淀公安分局、区总工会、区人力社保局、区运管局、四季青镇政府等有关部门组成事故调查组，按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和“四不放过”的原则，对事故展开调查处理，并邀请区监委参与事故调查。一、事故基本情况（一）事故单位情况中都公司为其他有限责任公司，成立于2008年1月8日，法定代表人闵杰，住所在北京市顺义区仁和镇顺强路2号，注册资本4.5亿元，统一社会信用代码：91110113670553691Q,经营范围包括：普通货运;仓储服务;国际货运代理等。2016年3月1日取得中华人民共和国道路运输经营许
4、可证，有效期至2020年2月29日，证书编号：京交运管许可货字110113009888号。经营范围：普通货运。（二）现场勘验情况事故地点位于海淀区巨山路合盛汽车园西门路口南侧，一辆中都公司的车牌号为京AT0833的，白色欧曼牌重型半挂牵引车，及车牌号为京AN604挂的重型车辆运输半挂车（以下简称：半挂车），车头向北车尾向南停放在道路东侧，车身右侧距道路路缘石约L5米，发动机关闭，驾驶室车门锁闭。该半挂车共6个整车车位，分上下两层，每层3个整车车位；事故发生共运载6辆北汽新能源EX360SUV电动车（以下简称：商品车），其中装载于半挂车下层的3辆棕色商品车，已卸载至东侧路边；半挂车上层装车板后端
5、已通过液压控制系统降至下层板面，并与渡板共同形成半挂车上层厢板至路面的坡道，其中上层装车板与下层厢板水平夹角约16度，渡板与地面夹角约8度，坡道长约13米，半挂车上层厢板高约3米，装车板为金属材质，表面设有4排椭圆形孔洞以增大与车轮的摩擦力。2辆白色商品车尚未卸载，位于半挂车上层厢前部，车轮挡脚、绑带坚固有效。第3辆白色商品车（车架号：LNBSC4H9JD087699,发动机号：T2220XS560）位于上层装车板与下层厢板水平夹角约16度坡道上，车轮挡脚、绑带均已拆除；其左后门开启，半挂车驾驶员刘国维胸部被挤压在开启的左后门与半挂车左后方立柱金属爬梯间，左后门已挤压变形；车内机械手制动处于拉
6、起状态（该商品车未设计驻车P档）；商品车四个车轮均在装载黄色边界线以内，其中左、右后轮胎面上具有与半挂车上层装车板发生滑动摩擦的痕迹。二、事故经过及抢险救援情况2018年12月3日，依据中都公司株洲分公司发运任务要求，中都公司北京行达运输分公司安排驾驶员刘国维驾驶车牌号为京ATO833,京AN604挂的欧曼牌重型车辆运输车，从株洲装载6台北京新能源EX360商品车运往北京。12月3日13时左右，车辆装载完毕，其中3台为白色，装载于半挂车上层，运往位于北京市海淀区巨山路合盛汽车园的北京瑞征森远北汽新能源汽车有限公司；3台为棕色，装载于半挂车下层，运往北京鸿都汽车集团有限公司。据京AT0833的重
7、型半挂牵引车行驶轨迹显示：该半挂车于12月3日13时许从株洲出发，途经长沙-武汉-郑州-石家庄-保定-涿州，并于12月5日22时18分左右到达北京海淀区巨山路合盛汽车园西门路口南侧。他将半挂车车头向北停放于道路东侧。因送往北京瑞征森远北汽新能源汽车有限公司的3辆白色商品车装载于半挂车上层，刘国维随即将装载在半挂车下层的3辆棕色商品车卸载，停放于路边。随即操作液压控制系统将上层装车板后端放下，与渡板共同形成半挂车上层厢板至路面的坡道，并拆除了装载于半挂车上层尾部的商品车车轮挡脚、绑带，准备驾驶该SUV沿坡道卸载至地面，但因该SUV驾驶室左前门及右前门被半挂车左侧立柱阻挡，无法进入。23时左右，当
8、刘国维开启左后门，准备进入车内时，位于坡道上的商品车车轮，与装车板突然发生滑动摩擦，商品车在重力的作用下沿坡道向后滑动，将刘国维胸部挤压在左后门与半挂车左后方立柱金属爬梯之间。路人发现后立即报警。刘国维被119救援人员救下后，经确认已死亡。目前善后工作已经结束，事故共造成的直接经济损失共计约107.87万yc死者基本情况：刘国维，男，46岁，身份证号：132624197211246219,户籍地:河北省承德市平泉县平房乡小沟村十二组222号。三、事故的原因和性质事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了有关资料，对事故的目击者、涉及的相关人员进行了询问，结合公安机关出具的死亡证明，经
9、过分析查明了事故原因及性质。（一）事故原因公安机关出具的死亡证明显示，刘国维的死因为挤压窒息死亡。经查，车牌号为京AT0833的重型半挂牵引车检验有效期至2019年4月，事故发生时处于静止状态。车牌号为京AN604挂的重型车辆运输半挂车检验有效期至2018年12月，证明其装车板采用椭圆形孔洞的金属材质符合相关要求。事故商品车为刚出厂的新车，取得了出厂合格证；事故发生时，刘国维尚未进入车内操作车辆，控制两侧后轮的机械手制动已拉起，两侧后轮处于制动状态，其胎面的滑动摩擦痕迹证明其制动效果完好；事故商品车位于上层装车板与下层厢板形成的坡道上，水平夹角约16度，小于事故商品车的最大爬坡度（30度），4
10、个车轮均在装载黄色边界线以内。现场车辆状态符合中都公司商品车辆装载、运输及卸载的相关要求。驾驶员刘国维持有准驾车型为A2的驾驶证，有效期至2025年7月21日，并接受了中都公司安排的安全生产教育培训，其中包括安全管理制度以及作业标准等培训内容，通过了营运货车驾驶员考试，并与公司签署了驾驶员安全责任书、新员工安全教育卡、安全承诺书、2018年大干100天安全承诺书。该事故发生在商品车卸载过程中，国家相关法律、法规未对商品车卸载流程作出详尽规定。但中都公司作业标准书规定：商品车卸载按照先下层，后上层；每层按照由车尾到车头的顺序卸载，即：先卸载位于半挂车车尾部的商品车，再卸载位于中部的商品车，最后卸
11、载位于前部的商品车；卸载前应抽出放置渡板，确认渡板稳固，且与地面夹角不大于15度；完成下层商品车卸载后，可操作液压系统,将二层装车板未端降至一层板面上，并与渡板共同形成半挂车上层厢板至路面的坡道。商品车卸载步骤依次为：拆除卸载商品车的坚固器、绑带和挡脚；驾驶员注意车门与拖车立柱间安全距离，打开车门手扶门边，侧身进入车内，当驾驶室车门受车型或空间限制时，从后门进入；启动商品车怠速运转，观察商品车各部件是否正常工作，驾驶员前后观望确定周边环境安全后驾驶商品车通过渡板缓慢驶下车厢；将商品车停放在距拖车5米外安全区域；完成所有商品车卸载后，整理半挂车及绑带、挡脚等物品，完成卸载作业。对照事故现场勘验情
12、况，刘国维的商品车卸载顺序符合作业标准书相关规定，事故发生在卸载半挂车上层尾部商品车的过程中。对照相关规定，刘国维在放置渡板，拆除该车坚固器、绑带和挡脚，以及从车辆左后门进入车内的过程中均无违规行为。另查，12月5日河北界内出现雨雪、降温天气，保定、涿州段尤为严重，不排除半挂车在途经雨雪区域后，上层装车板板面因低温、潮湿及冰雪等因素，导致装车板板面与事故商品车车轮胎面间摩擦力减小，致使事故商品车位于水平夹角为16度的坡道上，在两侧后轮制动状态下，受刘国维开启左后门的振动作用，商品车与装车板间突然发生滑动位移,将准备进入车内的刘国维挤压，造成事故。（二）事故性质鉴于上述分析，根据安全生产有关法律
13、、法规的规定,事故调查组认定，该事故涉及的京AT0833重型半挂牵引车、京AN604挂的重型车辆运输半挂车、车架号为LNBSC4H9JD087699的商品车车辆技术状况完好，符合相关规定要求；驾驶员刘国维在商品车卸载过程中的卸载顺序、卸载步骤均未发现违规行为；也未发现中都公司与本起事故相关的车辆安全管理（包括车辆维护保养、车辆派遣等），以及对驾驶员的安全生产教育培训存在违法、违规行为。据此,事故调查组认为，该事故系运输车辆从南方到北方，在低温、潮湿、冰雪等特定环境下，因上层装车板板面与商品车车轮胎面摩擦力不足，商品车在卸载过程中发生滑动位移而引发的一起一般生产安全无责任事故。四、防范整改建议事故调查组要求区安全监管局建议中都公司，针对运输车辆冬季跨越南北方，途经低温、潮湿、冰雪区域，易造成商品车车轮胎面与运输车厢板摩擦力不足，商品车在卸载过程中易发生滑动位移的偶发安全隐患，进一步完善商品车卸载的安全操作规程，制定切实可行的技术和管理措施，杜绝商品车滑动位移造成的人身伤害和财产损失，防止类似事故的再次发生。
