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1、内河船舶船员健康检查表姓名：性别：任职部门：口船长和甲板部高级船员轮机部高级船员及除服务船员外的其他普通船员服务船员出生日期：身份证号码：联系电话：体检须知：1 .体检者应携带有效的身份证件。2 .体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8点后禁止饮食。3 .内河船舶船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有船员职业限制，请列明；如不合格，简要说明原因。4 .血常规、尿常规、胸部X线检查、心电图为基本检查项目；服务船员还应进行大便细菌培养检查；体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。5 .腹部、妇科、泌尿系统超声波检查和心
2、脏彩超检查仅限于有症状或病史者。腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾，双肾；妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件；泌尿系统超声波检查项目包括膀胱、输尿管、前列腺（仅限男性海员）。6 .船员声明有职业限制病史的或体检中发现有船员职业限制症状的需进行相应项目检查。7 .健康检查表应附血常规、尿常规、胸部X光检查、心电图、超声波（如适用）检查报告，服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。8 .船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。9 .船员应向健康体检机构提供真实的医学信息。内河
3、船舶船员管理健康检查记录检查日期：年一月日L是否有下列情况:有V没有X1.1心脏疾病口1.22肌力下降1.2血管系统疾病口1.23骨折、关节脱位1.3呼吸系统疾病口1.24运动/平衡障碍L4消化系统疾病口1.25耳科疾病1.5泌尿系统疾病1.26鼻科疾病1.6血液病口1.27咽喉疾病1.7甲状腺疾病口1.28眼科疾病/视力障碍L8糖尿病口1.29传染性疾病1.9神经系统疾病1.30皮肤病LlO癫痫口1.31妊娠1.11严重头痛1.32疝气1.12精神系统疾病口1.33过敏性疾病1.13夜游症口1.34免疫性疾病1.14抑郁症1.35手术史1.15神经官能症口1.36眩晕/晕厥史L16酒精依赖口
4、1.37昏迷史1.17药物依赖口1.38吸烟史L18肿瘤口1.39睡眠障碍1.19骨关节炎1.40记忆障碍1.20骨质疏松口1.41自杀倾向1.21椎管狭窄1.42其他疾病史（以上内容由船员本人在体检前填写完成）2.本人声明：以上填写内容真实有效；如有不符，责任自负.船员签名：3.上述情况如有存在，请详细问诊记录.医生签名：填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。过去病史请写明日期、病名、诊断医院。以下均由检查医生填写，涂改无效。姓名：性别：年龄：任职职务：贴近期正面直边5厘米免冠白底彩照，船员健康体检机构盖骑缝章五官系统裸眼远视力：左右裸眼近视力：左右色觉：矫正远视力：左右矫正近视力：左右暗适应：视
5、野：左右听力：左右有无复视：语言：其他：检查意见：有无船员职业限制：有口无口；如有，请具体描述。检查医师签名：外科身高cm体重kg甲状腺皮肤脊柱四肢泌尿生殖器浅表淋巴结其他检查意见：有无船员职业限制：有口无口；如有，请具体描述.检查医师签名：内科血压/mmHg心律脾脏呼吸音神经反射肌力心率次/分感觉肝脏肾脏肠鸣音平衡协调呼吸频率次/分钟其他检查意见：有无船员职业限制：有口无口：如有，请具体描述。检查医师签名：心电图：检查医师签名：超声波检查（如适用）：检查医师签名：胸部X线检查：检查医师签名：化验检查：附加检查：有无船员职业限制：有口无口；如有，请具体描述.检查医师签名：结论：主检医师签名/日
6、期：（船员健康体检机构盖章）内河船舶船员任职岗位健康要求健康要求任职岗位船长和甲板部高级船员轮机部高级船员及除服务船员外的其他普通船员服务船员身高，cm2155150N150血压，mmHg收缩90-15090-15090-150舒张60-9560-9560-95心率，次每分钟50-10050-10050-100呼吸频率，次每分钟14-2014-2014-20视力远视力采用GB11533规定的视力表小数记录法.双眼裸视力均能达到08及以上;或双眼裸视力均能达到0.5及以上,且矫正视力均能达到08及以上采用GB11533规定的视力表小数记录法.双眼裸视力均能达到06及以上;或双眼裸视力均能达到04
7、及以上,且矫正视力均能达到0.6及以上采用GB11533规定的视力表小数记录法.双眼裸视力均能达到04及以上；或双眼裸视力均能达到0.1及以上，且矫正视力均能达到0.4及以上近视力采用GB11533规定的视力表小数记录法.双眼裸视力均能达到0.8及以上:或者双眼裸视力均能达到05及以上,且双眼矫正视力均能达到0.8及以上采用GB11533规定的视力表小数记录法.双眼裸视力均能达到0.6及以上:或者双眼裸视力均能达到0.4及以上,且双眼矫正视力均能达到06及以上采用GB11533规定的视力表小数记录法.双眼裸视力均能达到06及以上；或者双眼裸视力均能达到0.4及以上，且双眼矫正视力均能达到0.6
8、及以上视野正常正常正常免视无竟视无复视无复视暗适应正常正常正常色觉采用俞自萍假同色表测定,辨色力正常采用俞自萍假同色表测定，无红绿色盲采用俞自萍假同色表测定，无红绿色H听力采用耳语检查法,双耳听力无异常采用耳语检查法,双耳听力无异常采用耳语检查法，双耳听力无异常语言良好的语言交流能力,无口吃良好的语言交流能力，无门吃正常的语言沟通能力脊柱、四肢双下肢不等长不超过2cm,有柱侧弯不超过4Cm且无明显后凸畸形，四肢无残缺.脊柱及四肢肌力正常,共济运动良好双下肢不等长不超过2cm,脊柱侧弯不超过4Cnl且无明显后凸畸形，四肢无残缺.脊柱及四肢肌力正常,共济运动良好双下肢不等长不超过2cm,脊柱侧弯不超过4cm且无明显后凸畸形，四肢无残缺.脊柱及四肢肌力正常，共济运动良好职业限制见附录：1见附录：1见附录：1检查及评定:1 .内河船舶船员健康检查应按附录：2的要求进行，并填写“内河船舶船员健康检查表”。2 .内河船舶船员检查结论分为合格和不合格。2.1. 合格：符合本标准所规定的健康要求；2.2.不合格：不符合本标准所规定的健康要求。
