尸体解剖申请书.docx

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尸体解剖申请书申请人:身份证号:与已故患者的关系:联系电话:已故患者姓名:性别:年龄:科别:病案号:身份证号:因患疾病,于年月日时分死亡,死亡诊断为:O1 .我申请对已故患者进行尸检,申请尸检事由:明确诊断、确定死因、解决纠纷O2 .为了确认/确定死亡原因以及疾病的性质和范围,我同意病理科医师进行:()全身尸体解剖()部分器官解剖,包括以下器官或组织:3 .我选择尸检机构:O4 .我选择()家属参加观察尸检过程()委托法医学病理学员参加尸检5 .我选择在尸检结束后,进行尸检诊断的组织以及其它被检组织(包括组织切片)做如下安置:()由医院按相关规定安置()交由家属依规定自行安置()归还于死者遗体中6 .我选择尸检器官、组织切片机病理标本由医院用于医院研究、医学教学O我对尸检的其他意愿和要求:。申请人签字:签字时间:年月日时分签字地点:

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