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1、一、正确识别患者身份评审标准评审要点3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。3.1.2.1C在诊疗活动中，严格执行“查L有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活对制度”，至少同时使用姓动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者名、年龄两项等项目核对患或其近亲属陈述患者姓名。者身份，确保对正确的患者2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生实施正确的操作。（）年月、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作
2、进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。二、加强医务人员有效沟通评审标准评审要点3.2.3接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。C1 .有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2 .接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3 .医
3、生接获临床危急值后及时追踪与处置。4 .信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。四、严格执行手卫生规范评审标准评审要点3.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。3.4.1.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措JfcOC1 .根据手卫生
4、规范要求配置有效、齐全、便捷的手卫生设施。2 .有手卫生相关要求（洗手方法、外科洗手操作规程等）的宣教图示。3 .重点科室遵循相关标准要求，配置非手触式水龙头及相关手卫生设施。4 .全院手卫生设施配置满足医疗安全需要。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）。3.4.2.1医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等（C
5、1 .根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度。2 .有手卫生培训。3 .医务人员知晓并执行，手卫生依从性、正确性不断提高。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。六、落实临床“危急值”管理制度3.6.2有临床“危急值”报告制度与流程。3. 6. 2. 1严格执行“危急值”报告制 度与流程。（）C1 .医技部门相关人员知晓本部门危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2 .医技科室相关人员按照危急值报告流程，即刻向临床发出危急值信息。3 .医护人员接获危急值报告后应记录
6、患者信息、危急值内容和报告者的信息，即刻向经治或值班医师报告，并做好记录。4 .医师接获危急值报告后按规定处置、追踪评价并在病历中记录。5.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。十五、临床检验管理与持续改进评审标准评审要点4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合医疗机构临床实验室管理办法，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。4.15.1.1临床检脸项目满足临床需要。C1 .按照医疗机构临床实验室管理办法的要求，全院临床实验室集中设置，统
7、一管理，资源共享。2 .开展检验项目满足临床需要。3 .检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。4 .检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。5 .对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。6 .根据临床需要推出新项目。7 .能为医院感染控制及合理用药提供微生物检验项目支持。8 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.1.2能提供24小时急
8、诊检验服务。(C1.能提供24小时急诊检验服务。2 .急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3 .明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告，生化、免疫项目W2小时出报告。4 .检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”并持续改进有成效。4.15.1.3实施危急值报告制度。C1 .有危急值报告制度与报告流程。2 .根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。3 .
9、检验人员熟悉危急值报告项目和范围、报告流程。4 .有完整的危急值报告资料。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.1.4检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。(CJ1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2 .检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。3 .检验收费经过物价部门核准。4 .仪器、设备定期维护。5 .科室运用恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数
10、均能符合临床使用需求。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。4.15.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。4.15.2.1有实验室安全管理制度和流程。(C1 .检验科主任为实验室安全责任人。2 .有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。3 .保存完整的安全记录。4 .开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2
11、.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。4.15.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排C1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。2.合理设计工作流程以避免交叉污染。工作流程以避免交叉污染。3 .若设结核检测实验室应至少达到P2实验室标准。4 .进入分子生物学实验室、HIV初筛实验室需通过相关门禁识别装置后方可进入。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.3实验室配置充足的安
12、全防护设施。C1 .根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2 .配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3 .设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4 .实验室出口处设有专用手部消毒设备。5 .对相关人员进行培训。6 .科室定期检查各种设施定期维护，保障正常使用。7 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.4有消防安全保障。C1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2
13、.设置专门的储藏室、储藏柜。3 .指定专门人员负责实验室的消防安全。4 .定期检查灭火器的有效期。5 .保持安全通道畅通。6 .责任部门定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。对消防安全检查发现的问题，及时整改。7 .相关人员知晓并落实。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.5实验室制订针刺伤、各种化学危险C1 .制订针刺伤、各种化学危险品职业暴露后应急预案。2 .相关人员知晓并执行职业暴露的应急措施与处置流程。品职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。3 .实验室
14、工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。4 .相关人员知晓并执行O【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.6实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。C1 .制订针对不同情况的消毒措施并实施。2 .定期监控各种消毒用品的有效性。3 .有标本溢洒处理流程。4 .相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。5 .保留各种消毒记录，记录完整。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2
15、.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.7实验室废弃物、废水的处置符合要求。C1 .依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程。2 .有明确的责任人。3 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.2.8实睑室建立化学危险品的管理制度。C1.建立化学危险品的管理制度。2 .建立化学危险品清单和安全数据表。3 .指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。4 .有化学危险品溢出
16、与暴露的应急预案。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。4.15.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。4.15.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。C1 .医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。从事临床检验工作的专业技术人员应当具有相应的专业学历，并取得相应专业技术职务任职资格。2 .分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。3 .相关人员知晓并执行。【B
17、】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对分子生物学实验室、HIV初筛实验室操作人员资质进行定期审核，动态监管。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.3.2不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。(CJ1 .不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。2 .选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。3 .培训及考核记录完整，有授权人员的定期评价，工作人员无超权限范围操作。4 .科室对授权工作实行动态管理。5 .相关
18、人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。4.15.4.1保证每一项检验结果的准确性。C1 .实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。2 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.4.2严格执行检验报告双签字制度
19、。C1 .严格执行检验报告双签字制度。2 .有检验报告的审核者资质、技术水平和业务能力标准，并执行。3 .审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。4 .科室对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录，并有分析、总结及时反馈。5.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。C1 .严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限(TAT)。2 .明确规定“特殊项目”清单。
20、特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。3 .临检常规项目W30分钟出报告。生化、免疫常规项目WI个工作日出报告。微生物常规项目W4个工作日。4 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1 .科室定期评估检验结果的报告时间，有自查、分析与整改。2 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.4.4检验报告格式规范、统一。(CJ1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2 .报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称，项目名称符合相关规定。3 .检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4 .检验报告单包含充
21、分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5 .有双签字。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.5有试剂与校1片品管理规定，保证检验结果准确合法。4.15.5.1有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。C1 .有试剂与校准品管理的相关制度。试剂与校准全部符合法规规定的标准。2 .专人管理，有明确的岗位职贲。3 .医院统一采购，途径合法。4 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部
22、门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.6为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。4.15.6.1实验室与临床建立有效的沟通方式。（C1 .实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2 .实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答临床对结果的疑问。3 .科室定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题开展培训。4 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。
23、【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.7开展室内质控、参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。4.15.7.1有完整的标本采集运输指南、交接规范，检验回报时间控制等相关制度。C1 .实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。2 .实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3 .对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。4 .标本处理和保存专人负贲，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5 .对标本运输过程的相关人员进行规范培训。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，
24、并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.7.2常规开展室内质控。C1 .室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2 .保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3 .制定实验室室内质控规则。4 .室内质控报告有负贲人签字。5 .室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。(3)尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。(4)对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。6.相关人员知晓并执行。【
25、B】符合“C”，并1.科室对室内质控各项参数及失控率定期自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.7.3参加室间质评或能力验证计划。(CJ1 .参加省级或以上室间质量评价计划或能力验证计划。2 .室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。3 .明确无法提供相应评价计划的项目的目录/清单。4 .对无法提供相应评价计划的项目，应有替代评估方案。5 .相关人员知晓并落实。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作进行督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并
26、持续改进有成效。4.15.7.4保证检测系统的完整性和有效性。C1 .制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2 .使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3 .对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。4 .有专人负责仪器设备保养、维护与管理。5 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.15.7.5所有POCT项目均应开展室内质控。(CJ1 .有规定对POCT项目开展室内质控。2 .Poe
27、T项目进行室内质控且合格。3 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。4.15.7.6实验室信息管理完善。C1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2 .实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。3 .实验室数据至少保留2年以上在线查询资料。4 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。十九、医院感染管理与持续改进4.19.5有
28、多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。4.19.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（）C1 .有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。2 .根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。3 .有落实耐甲氧西林金黄色前萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。4 .有对多重耐药菌感染患者或定植高危患者监测，细菌耐药性监测报告及时反馈到医务人员，并方便查询。5 .医院临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的需求。
29、6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并1.临床微生物实验室能满足临床对多重耐药菌同源性分析2.持续改进有成效。4.19.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（）ICl1.有临床科室、微生物实验室或检验部门、医院感染管理部门等在多重耐药菌管理方面的协作机制，并有具体落实方案。2 .微生物室定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告。3 .有医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联席会制度，有牵头部门，分工明确，职责
30、清楚。4 .多部门合作机制有效，医院信息系统能够支持相关信息快捷获得。5.至少每季度年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。6 .相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.19.5.3有预防多重耐药感染措施培训。（）C1 .对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。2 .有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培
31、训，相关资料可查询。3.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”,并1 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。2 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.19.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。4.19.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。C1 .有抗菌药物合理使用管理组织与制度。2 .有抗菌药物分级管理制度及具体措施。3 .有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。4 .开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。5 .有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。
32、6 .相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。【B】符合“C”，并1 .有信息化管理措施，提高管理效率和成效2 .科室对上述工作进行自查、分析、整改。3 .主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.19.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。LCJ1 .有细菌耐药监测及预警机制，并定期（至少每季度）进行反馈。2 .各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。3 .有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析。4 .有临床治疗性使用抗菌药物种类与微生物检测种类年度统计分析。5
33、.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”，并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门、药事管理组织联合对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并持续改进有成效。4.19.7.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。Cl1 .有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。2 .医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。3 .定期对有关设备设施进行检测。4 .定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。5.相关人员知晓并执行。【B】符合“C”,并1.科室对上述工作进行自查、分析、整改。2.主管部门对上述工作定期督导、检查、反馈，有改进措施。【A】符合“B”,并持续改进有成效。
