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1、中西医结合妇科学-月经病课程讲义中医对月经病的认识功能失调性子宫出血闭经痛经多囊卵巢综合征经前期综合征绝经综合征中医对月经病的认识要点：月经病的概念月经病的病因病机月经病的治疗原则治疗中应注意的问题月经病的概念月经病是以月经的周期、经期、经量等发生异常，或伴随月经周期或围绕经断前后出现明显症状为特征的疾病。月经病的病因病机月经病发生的主要机理是脏腑功能失常、气血失调，导致冲任二脉的损伤。其病因除外感邪气、内伤七情、房劳多产、饮食不节之外，尚须注意体质因素对月经病发生的影响。月经病的治疔原则治疗原则是重在治本调经。治本大法有补肾、健脾、疏肝、调理气血等，常以补肾健脾为要。治疗中应注意的问题月经病
2、的治疗中应注意：辨经病、他病辨标本缓急辨月经周期此外，不同年龄的妇女有不同的生理特点，治疗的侧重点也不同，应予考虑。功能失调性子宫出血要点：中医对功能失调性子宫出血的认识西医病因病理中医病因病机临床类型及表现诊断与鉴别诊断西医治疗原则中医治疗原则中医辨证论治中医对功能失调性子宫出血的认识排卵性功血与中医学“月经先期”、“月经过多”、“经期延长”、“经间期出血”等病证相类似；无排卵性功血与中医学“崩漏”相类似。月经先期是指月经周期提前12周，经期正常，连续出现2个月经周期以上者。月经过多是指月经周期、经期正常，经量明显多于既往者。经期延长是指月经周期正常，经期超过7天以上，甚至淋漓2周方净者。经
3、间期出血指月经周期基本正常，在两次月经之间，即氤氤之时，发生周期性阴道流血者。崩漏系指妇女在非行经期间阴道大量流血或持续淋漓不断，前者称“崩中”或“经崩”，后者称“漏下”或“经漏”。西医病因病理病因各种因素如精神紧张、情绪变化、营养不良、饮食不节、过度运动、代谢紊乱、环境及气候骤变、酗酒以及某些药物等，引起下丘脑-垂体-卵巢轴的功能调节异常导致月经失调。子宫内膜病理改变1.无排卵性功血1）子宫内膜增生症包括单纯型增生、复杂型增生和不典型增生。后者不属于功血范畴。2）增殖期子宫内膜在月经周期后半期甚至月经期仍表现为正常月经周期中的增生期形态。3）萎缩型子宫内膜子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺上皮
4、细胞为单层立方形或低柱状，腺腔狭小而直，间质少而致密，胶原纤维相对增多。2.排卵性月经失调1）排卵性月经过多子宫内膜于经前呈分泌反应，少数有高度分泌反应。2）黄体功能不足分泌期内膜腺体分泌不良，内膜活检显示分泌反应落后2日。3）子宫内膜不规则脱落黄体发育良好但萎缩过程延长。月经期第56天，仍能见呈分泌反应的子宫内膜，常表现为混合型子宫内膜。4）排卵期出血子宫内膜呈早期分泌反应，部分可能有晚期增生期变化。中医病因病机主要病机是冲任损伤，不能制约经血，胞宫蓄溢失常，而引起月经先期、经期延长、月经过多、崩漏等，若在氤氯期因肾阴虚、脾虚、湿热、血瘀等引起阴阳转化失调，损及冲任胞络，则引起经间期出血。常
5、见病因病机有肾虚、脾虚、血热、血瘀和湿热。临床类型及表现1.症状本病以子宫出血为主要表现。（1）无排卵性功血主要是不规则子宫出血。常表现为月经周期紊乱，经期长短不一，经量时多时少，甚至大量出血。可继发贫血，伴有乏力、头晕等症状，甚至出现失血性休克。（2）排卵性月经失调黄体功能不足：黄体期缩短，常伴不孕或孕早期流产。子宫内膜不规规脱落：月经周期正常，但经期延长，可长达910日，或伴经量增多。排卵性月经过多：月经量多，周期正常。排卵期出血：月经中期或在基础体温开始上升时出现少量阴道流血。2.体征有程度不等的贫血貌，妇科检查无明显异常。诊断与鉴别诊断诊断根据病史、临床表现和以下实验室及其他检查以明确
6、诊断。1）诊断性刮宫其作用是止血和明确子宫内膜病理诊断。为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮6小时内诊刮；怀疑子宫内膜不规则脱落，应在月经第5天诊刮；不规则阴道流血或大出血者可随时诊刮。2）B型超声检查可了解子宫大小、形态、宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。正常的BBT体 .37T日期“6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 4 636T图14J基础体温单相型（无排卵性功血）S 14-2 *砒体溢於相堡（黄体期短）37T36T图143基础体温双相型（黄体萎缩不全）官澳16液徐片检宣羊齿叶状结晶（雌激素财旬摘圆体（孕激素好声）阴道缰胞泳片检衣.3）宫腔镜检
7、查可直视宫腔内情况，选择病变区域进行活检以诊断宫腔病变。4）基础体温测定单相型提示无排卵；黄体功能不足时虽呈双相型，但升高时间缩短911天；子宫内膜不规则脱落呈双相型，但下降缓慢。5）激素测定黄体中期测血孕酮值呈卵泡期水平，为无排卵6）血常规及凝血功能测定了解贫血程度和排除血液系统病变。鉴别诊断应与异常妊娠或妊娠并发症、生殖器官肿瘤、生殖器官感染及全身性疾病如血液病、内分泌失调等引起的阴道流血相鉴别。并注意有无放置宫内节育器、口服避孕药及服用性激素药物等。西医治疗原则无排卵性功血、有排卵性功血（1）拄卯性月经过多（月磔多）（2）黄体功能不足（月经先期）（3）子宫内膜不规则脱落（经期延长）（4）
8、撑卵期出血（经间期出血）无排卵性功血青春期及生育期以止血、调整周期，促排卵为主；绝经过渡期患者以止血，调整周期，减少经量，防止子宫内膜病变为原则。排卵性功血主要是促进黄体功能恢复。对已婚育龄期或绝经过渡期患者，应常规使用诊断性刮宫，止血迅速，并可行内膜病理检查以除外恶性病变。药物治疗是功血的一线治疗。常采用性激素止血和调整月经周期。出血期可辅用止血药物。中医治疗原则崩漏的治疗，应根据病情的缓急轻重、出血的久暂，采用“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活运用“寒流”、“澄源”、“复旧”三法。“寒流”、“澄源”、“复旧”塞流：即止血。暴崩之际，急当止血防脱。澄源：即辨证求因以治本。血止或病缓时应针
9、对病因施治，使崩漏得到根本上的治疗。塞流、澄源两法常同步进行。复旧：即调理善后。是巩固崩漏治疗的重要阶段。临床多采用补肾、扶脾或疏肝之法。治崩三法既有区别，又有内在联系，临床应用不能截然分开，须结合具体病情灵活运用。塞流需澄源,澄源当固木，复旧要求因。中医辨证论治主要病机是冲任损伤，不能制约经血。1、肾虚7ES具体分为四方面：3：血热4、血瘀1、肾虚肾阴虚损，阴虚内热、肾阳虚损，封藏失职2、牌皮一一脾气搅伤，中气下陷3、血热一一热伤冲任，迫血妄行4、血瘀一一瘀阻冲任，血不循经冲任损伤不能制约经血 冲任损伤，不能制约经血一般情况特点：多发生在“天癸新至”和“天癸将绝”这些特殊生理时期天癸新至天癸
10、将绝功能尚不成熟功能逐海衰期天癸不能正常发挥其对冲任、胞官的作用U崩漏无排卵性功血（崩漏）（1）肾虚证1）肾阳虚证证候：经来无期，出血量多，或淋漓不尽，色淡质清，腰痛如折，畏寒肢冷，面色晦黯或有黯斑，小便清长；舌淡黯，苔白润，脉沉迟无力。治法：温肾固冲，止血调经。方药：右归丸去肉桂，加艾叶炭、补骨脂、黄黄。证候分析经血非时而下出血量多，淋漓不尽一一肾阳虚闭藏失职，血失封藏色淡质稀仔阳不足，经血失于温煦腰痛如折，畏寒肢冷外府失养小便清冷膀胱失于温化大便酒薄不能上温脾土面色晦暗肾水上泛舌淡黯，苔薄白，脉沉弱2）肾阴虚证证候：经乱无期，出血量少或多，淋沥不净，色鲜红，质稠，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心
11、热；舌质红，苔少，脉细数。治法：滋肾养阴，调经止血。方药：左归丸去牛膝合二至丸。证候分析经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断阴虚内热，热伏冲任，迫血妄行血色鲜红，质稠阴虚内热头晕耳鸣髓海失养腰酸膝软外府失养手足心热阴虚内热戳红唇赤虚热上浮舌红，苔少，脉细数肾阴虚之征（2）脾虚证证候：经血非时暴下不止，或淋漓不断，色淡质稀，神倦懒言，面色（白光）白，不思饮食，或面浮肢肿；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白，脉缓无力。治法：补气摄血，固冲调经。方药：固本止崩汤合举元煎O证候分析经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断脾气虚弱，冲任不固，血失统摄经色淡质稀脾虚气血化源不足神疲体倦，气短懒言脾虚中气不足不思饮食中阳不
12、振运化失职四肢不温脾虚四肢失于温养面浮肢肿水湿泛溢肌肤面色淡黄，舌淡胖，苔薄白，脉缓弱。(3)血热证1)虚热证证候：经乱无期，量少淋沥不净或量多势急，血色鲜红而质稠，口燥咽干，心烦潮热，大便干结；舌红，少苔，脉细数。治法：滋阴清热，止血调经。方药：保阴煎合生脉散加阿胶。2)实热证证候：经血非时暴下不止，或淋漓日久不断，色深红，质稠，口渴烦热，浸黄便结；舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，止血调经。方药：清热固经汤加沙参、麦冬。证候分析经血非时而下，量多如崩，或淋漓不断热伤冲任，迫血妄行血色深红血为热灼心烦少寐热扰心神渴喜冷饮一一热邪伤津舌红，苔黄，脉滑数一一血热之象(4)血瘀证证候：经乱无期，
13、量时多时少，时出时止，或淋漓不断，或经闭数月又忽然暴下继而淋漓，色紫黯有块，小腹疼痛拒按，块下痛减；舌紫黯或有瘀斑，苔薄白，脉涩。治法：活血化瘀，止血调经。方药：逐瘀止血汤。证候分析：经血非时而下，出血量少或多，淋漓不断瘀阻冲任，血不循经血色紫黯有块冲任阻滞，经血运行不畅小腹疼痛拒按不通则痛舌紫黯，或有瘀点，脉涩或弦涩有力。排卵性月经失调（1）排卵性月经过多（月经过多）（2）黄体功能不足（月经先期）（3）子宫内膜不规则脱落（经期延长）（4）排卵期出血（经间期出血）（1）排卵性月经过多（月经过多）1）气虚证证候：经行量多，色淡红，质稀，肢倦神疲，气短懒言，面色（白光）白，小腹空坠；舌淡，苔薄，脉
14、缓弱。治法：补气升提，固冲止血。方药：安冲汤加升麻。2）血热证证候：经行量多，色深红或鲜红，质黏稠，口渴心烦，澳黄便结；舌红，苔黄，脉滑数。治法：清热凉血，固冲止血。方药：保阴煎加炒地榆、槐花。3）血瘀证证候：经行量多，色紫黯，质稠，有血块，经行腹痛，块下痛减，或平时小腹胀痛；舌紫黯或有瘀点,脉涩有力。治法：活血化瘀，固冲止血。方药：桃红四物汤加三七、茜草、蒲黄。（2）黄体功能不足（月经先期）1）脾气虚弱证证候：月经提前，或兼量多，色淡质稀，神疲肢倦，面色萎黄，气短懒言，小腹空坠，食少纳差；舌淡，脉缓弱。治法：健脾益气，固冲调经。方药：补中益气汤。2）肾气不固证证候：月经周期提前，量少，色淡黯
15、，质稀薄，腰膝酸软，头晕耳鸣，夜尿频多；舌淡黯，苔薄臼，脉沉细。治法：补肾益气，固冲调经。方药：固阴煎。3）阳盛血热证证候：月经提前，量多，经色深红或紫红，质稠，面红颗赤，心烦口渴，浸黄便结；舌红苔黄，脉滑数。治法：清热降火，凉血调经。方药：清经散。4）肝郁血热证证候：月经提前，量或多或少，色深红或紫红，质稠有块，经行不畅，乳房或少腹胀痛，胸胁胀满，口苦咽干；舌红，苔薄黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清热调经。方药：丹桅逍遥散。5）阴虚血热证证候：月经先期，量少，色鲜红，手足心热，咽干口燥，潮热盗汗，心烦失眠；舌红，少苔，脉细数。治法：养阴清热，固冲调经。方药：两地汤。（3）子宫内膜不规则脱落（经
16、期延长）1）气虚证证候：行经时间延长，量多, 白；舌质淡，苔薄白，脉缓弱。治法：补气摄血，固冲调经。方药：举元煎。2）虚热证证候：行经时间延长，量少, 少苔，脉细数。治法：养阴清热，凉血调经。方药：两地汤合二至丸。3）湿热蕴结证证候：行经时间延长，量少, 短赤，大便黏滞；舌红，苔黄腻,治法：清热利湿，止血调经。 方药：固经丸。色淡质稀，神倦嗜卧，气短懒言，肢软无力，小腹空坠，面色（白光）色鲜红，质稍稠，口燥咽干，手足心热，两颔潮红，大便燥结；舌红,色深红，混杂黏液，质稠，平时带下量多、色黄臭秽，腰腹胀痛，小便 脉滑数。4）血瘀证证候：经来淋漓延期不净，经量时多时少，经行不畅，色黯有块，小腹疼痛
17、拒按，面色晦黯或有黯斑;舌质紫黯，或有瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀，固冲调经。方药：桃红四物汤合失笑散。（4）排卵期出血（经间期出血）1）肾阴虚证证候：经间期少量出血，色鲜红，质稠，腰膝酸软，头晕耳鸣，手足心热；舌红，少苔，脉细数。治法：滋肾养阴，固冲止血。方药：加减一阴煎。2）湿热证证候：经间期少量阴道流血，色深红，质稠，平时带下量多，色黄，或赤白带下，质黏腻，或有臭气,小腹时痛，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，凉血止血。方药：清肝止淋汤去阿胶、红枣，加茯苓、炒地榆。3）脾气虚证证候：经间期少量出血，色淡，质稀，神疲肢倦，气短懒言，食少腹胀；舌淡，苔薄，脉缓弱。治法：健脾益气
18、，固冲摄血。方药：归脾汤。4）血瘀证证候：经间期少量出血，血色紫黯，有块，小腹疼痛拒按；舌紫黯或有瘀点，脉涩有力。治法：活血化瘀，理血归经。方药：逐瘀止血汤。闭经要点：概念病因及分类中医病因病机诊断西医治疗中医辨证论治概念闭经有原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭经指年逾16岁第二性征已发育、月经尚未来潮，或年龄超过14岁，第二性征未发育者。继发性闭经指已建立月经周期后，停经时间超过6个月，或按自身原有月经周期计算停止3个周期以上者。下丘脑垂体卵巢轴病因及分类1）子宫性闭经因先天性子宫缺陷、子宫内膜损伤、产后或流产后过度刮宫引起子宫内膜基底层损伤和粘连、子宫内膜炎、子宫切除后或子宫腔内放射治疗
19、后等。2）卵巢性闭经先天性卵巢发育不全或缺如、卵巢早衰、卵巢切除或组织被破坏、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征等。3）垂体性闭经垂体肿瘤、空蝶鞍综合征、希恩综合征等，垂体促性腺激素分泌减少或垂体功能低下。4）下丘脑性闭经以功能性原因为主。多由精神应激、营养不良或全身消耗性疾病、过量运动、节食、长期应用母体激素避孕药、颅咽管瘤等。5）其他如先天性下生殖道发育异常、肾上腺、甲状腺、胰腺等内分泌功能异常。中医病因病机闭经的病因病机有虚实两端。虚者多因精亏血少，冲任不充，血海空虚，胞宫无血可下所致；实者多因邪气阻隔，冲任阻滞，脉道不通，经血不得下行所致。主要包括肝肾不足、气血虚弱、阴虚血燥、痰湿阻滞、气
20、滞血瘀和寒凝血瘀。先天不足少女肾气未充.房劳多产肾精亏演久病伤肾饮食不节思虑过度损伤脾气劳累过度素体血虚素伤干血营血耗伤大病久病銮茶血瘀 寒邪乘虚客于冲任闭 经七情内伤素性抑郁愤怒过度经产之时、血室正开素体肥胖，簿痰漫内盛I痰湿阻滞J不牌失健运，痰湿脂膜壅塞冲任痰湿内生J诊断病史有月经初潮较迟及月经稀发病史；或有产后出血史等；或接受过激素或放射治疗；营养不良或精神创伤；急慢性疾病史如贫血、结核病等；或有人工流产、刮宫或手术切除子宫、卵巢史；滥用避孕药或长期哺乳史等。临床表现原发或继发闭经。体格检查检查全身及第二性征发育是否正常，有无乳汁分泌及甲状腺肿大等。妇科检查注意内外生殖器发育状况，有无先
21、天性缺陷、畸形，盆腔有无肿物等。实验室及其他检查1）实验室检查药物撤退试验：孕激素试验阳性者，提示子宫内膜有一定雌激素水平影响，为I度闭经。雌孕激素序贯试验，结果阳性者，提示闭经是由于体内缺乏雌激素所致，为II度闭经。阴性者应重复试验，若仍无出血，可诊断为子宫性闭经。垂体兴奋试验：通过静脉注射GnRH测定注入前与注入后血FSH和LH,以了解垂体FSH和LH对GnRH的反应性。正常反应提示垂体功能正常，病变在下丘脑；若经多次重复试验LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能减退，如希恩综合征。血留体激素测定：血孕酮水平升高，提示排卵；雌激素水平低，提示卵巢功能不正常或衰竭；睾酮值高，提示可能有多囊卵
22、巢综合征或卵巢男性化肿瘤或睾丸女性化。催乳激素及垂体促性腺激素测定：PRL25ugL时称为高催乳激素血症。PRL升高者测定TSH,TSH升高为甲状腺功能减退；TSH正常，而PRLVlOOUgL,应行头颅MRl或CT检查，除外垂体肿瘤。PRL正常应测定垂体促性腺激素。若两次测定FSH40UL,提示卵巢功能衰竭；若LH25UL或LHFSH3时，应高度怀疑多囊卵巢综合征；若FSII、LH均V5U/L,提示垂体功能减退，病变可能在垂体或下丘脑。2）辅助检查超声检查：观察盆腔有无子宫，子宫形态、大小及内膜厚度，卵巢大小、形态、卵泡数目等。输卵管造影：了解宫腔病变及宫腔粘连等。CT或MRI：用于盆腔及头部
23、蝶鞍区检查，了解盆腔肿块和中枢神经系统病变性质，诊断卵巢肿瘤、下丘脑病变、垂体微腺瘤、空蝶鞍等。宫腔镜检查：用以诊断宫腔粘连。腹腔镜检查：直视下观察卵巢形态、子宫大小，对诊断多囊卵巢综合征等有价值。染色体检查：对诊断原发性闭经的病因及指导临床处理有重要意义。西医治疗（一）全身治疗治疗全身性疾病，合理饮食，保持标准体重，消除精神紧张和焦虑。（二）病因治疗1 .子宫性闭经子宫内膜结核应抗结核治疗。宫腔粘连者应分离粘连后放置节育器，并给予一定时间的雌、孕激素序贯治疗，预防再粘连。2 .卵巢性闭经有肿瘤者应切除肿瘤。3 .垂体性闭经垂体泌乳素肿瘤以滨隐亭治疗为首选，瘤体较大者可考虑手术治疗减压，术后服
24、用澳障亭。希恩综合征补充雌、孕激素、甲状腺素、肾上腺皮质激素。4 .下丘脑性闭经下丘脑肿瘤应手术治疗。调整心理，注意劳逸结合，加强营养，增加体重。因避孕药引起者应停药观察。（三）性激素替代治疗1 .雌激素替代疗法适用于无子宫者。口服结合雌激素21日，停药1周后重复给药。2 .人工周期疗法适用于有子宫者。雌激素连服21日，最后10日加服醋酸甲羟孕酮，连续36个周期。3 .孕激素替代疗法适用于体内有一定内源性雌激素水平的I度闭经。常用黄体酮或醋酸甲羟孕酮。（四）诱发排卵（适用于有生育要求的患者）1 .氯米芬适用于有一定内源性雌激素水平的无排卵者。月经第5日开始，每日50100mg,连用5日。2 .
25、促性腺激素适用于低促性腺激素闭经及氯米芬促排卵失败者。常用HMG或FSH和HCG联合用药促排卵法。3 .促性腺激素释放激素（GnRH）适用于下丘脑性闭经，用脉冲皮下注射或静脉给药。（五）其他药物1.滨隐亭适用于单纯高PRL血症。4 .肾上腺皮质激素适用于先天性肾上腺皮质增生引起的闭经。5 .甲状腺素适用于甲状腺功能减退所致的闭经。（六）手术治疗1.生殖器畸形处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁，可手术切开或成形，使经血流畅。2 .Asherman综合征在宫腔镜直视下分离粘连，随后加用大剂量雌激素并放置宫腔内支撑710日。3 .肿瘤卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗。催乳激素瘤常用药物治疗。中医辨证论治肝肾
26、不足气血虚弱阴虚血燥痰湿阻滞气滞血瘀塞凝血瘀肝肾不足证证候：年满十六周岁尚未行经，或初潮较晚，月经量少，周期延后，渐致经闭不行，头晕耳鸣，腰腿酸软，两目干涩，或夜尿频多，阴部干涩，带下量少；舌质淡，苔少，脉沉细弱。治法：滋补肝肾，养血调经。方药：归肾丸加何首乌、女贞子。气血虚弱证证候：月经周期延后，量少，色淡、质稀，渐致闭经，神疲肢倦，头晕眼花，心悸气短，面色萎黄，唇色淡红；苔少或薄白，脉沉缓或细弱。治法：益气健脾，养血调经。方药：人参养营汤。阴虚血燥证证候：月经由后期、量少渐至闭经，两颗潮红，五心烦热，盗汗，甚或骨蒸劳热，或干咳、咳血，口干咽燥；舌红，苔少，脉细数。治法：养阴清热，养血调经。
27、方药：加减一阴煎加丹参、女贞子、香附。痰湿阻滞证证候：月经周期延后、量少、色淡、质黏稠，渐至停闭，形体肥胖，胸闷呕恶，倦怠嗜睡，面浮肢肿,带下量多，色白质稠；舌苔白腻，脉沉缓或滑。治法：燥湿化痰，活血通经。方药：苍附导痰丸加当归、川苜。气滞血瘀证证候：月经停闭，胸胁、乳房胀痛，少腹胀痛拒按，精神抑郁，烦躁易怒，暧气叹息；舌紫黯，或有瘀点，脉沉弦或沉涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：血府逐瘀汤。寒凝血瘀证证候：月经停闭，小腹冷痛拒按，得热痛减，形寒肢冷，面色青白；舌紫黯，苔白，脉沉紧。治法：温经散寒，活血通经。方药：温经汤。痛经要点：概念中医病因病机中医辨证论治概念痛经是指妇女正值经期或经行前
28、后出现周期性下腹部疼痛，或伴腰舐酸痛，影响正常工作及生活。中医病因病机痛经的发生与冲任胞宫的周期性气血变化密切相关。主要病机在于邪气内伏或精血素虚，更值经行前后冲任气血变化急骤，导致冲任气血运行不畅，胞宫经血运行受阻，以致“不通则痛”；或冲任胞宫失于濡养，“不荣则痛”，从而引起痛经。常见病因病机有气滞血瘀、寒凝血瘀、湿热瘀阻、气血虚弱及肝肾亏损。晚气亏损寒案血球气滞皿曜痛在小腹正中并为膻官淤命;痛在少腹-IW或两恻,摘在肝；痛迷膜瓶，痛在身经前成经行之初终病.步病、绞痛、灼痛、剌痛、拒按，多JJ实C月经楞冲或经后疼痛.晚痛、坠捕上探寻按.多处虚。绞痛、冷痛、得热痛减，多属寒。灼痛、得热痛剧，多
29、属热。胀甚于痛、时痛时止，多属气滞。痛甚于胀、持续作痛，多属血瘀。中医辨证论治气滞血瘀证证候：经前或经期小腹胀痛，拒按，经血量少，经行不畅，色紫黯有块，块下痛减，经前胸胁乳房胀满或胀痛；舌紫黯或边有瘀点，脉弦或弦滑。治法：理气活血，逐瘀止痛。方药：膈下逐瘀汤加蒲黄。寒湿凝滞证证候：经前或经期小腹冷痛，拒按，得热捕减，经量少，色黯有块，畏寒肢冷，恶心呕吐；舌黯，苔白腻，脉沉紧。治法：温经散寒祛湿，化瘀止痛。方药：少腹逐瘀汤加苍术、茯苓、乌药。湿热瘀阻证证候：经前或经期小腹疼痛或胀痛，灼热感，或痛连腰撕，或平时小腹疼痛，经前加剧；经血量多或经期延长，色黯红，质稠或夹较多黏液，带下量多，色黄质黏有臭
30、味，或低热起伏，小便黄赤；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热除湿，化瘀止痛。方药：清热调血汤加蒲公英、蕙较仁。气血虚弱证证候：经期或经后小腹隐痛，喜揉喜按，月经量少，色淡，质稀，神疲乏力，面色无华；舌淡，苔薄,脉细弱。治法：补气养血，调经止痛。方药：黄英建中汤加党参、当归。肝肾亏损证证候：经期或经后小腹绵绵作痛，经色淡，量少，腰膝酸软，头晕耳鸣；舌质淡，脉沉细弱。治法：滋肾养肝，调经止痛。方药：调肝汤加桑寄生、肉灰蓉。多囊卵巢综合征要点：内分泌特征与病理生理中医病因病机临床表现诊断与鉴别诊断西医治疗中医辨证论治内分泌特征与病理生理内分泌特征多囊卵巢综合征以卵巢呈多囊性变化、排卵障碍、高雄激素血症
31、和胰岛素抵抗为主要特征。内分泌代谢功能紊乱主要表现为雄激素及雌酮过多、LH/FSH比值增大、胰岛素过多等特征。病理1.卵巢变化双侧卵巢较正常增大25倍，呈灰白色，包膜增厚、坚韧。2.子宫内膜变化因持续无排卵，子宫内膜长期受雌激素刺激，呈现不同程度增殖性改变，如单纯型增生、复杂型增生、不典型增生，甚至有可能导致子宫内膜癌。中医病因病机常见病因病机有肾虚、痰湿阻滞、肝经湿热和气滞血瘀。临床表现1.症状（1）月经不调多为月经稀发、经量过少、闭经，也可表现为功血等。（2）不孕由于持续性无排卵而导致不孕。（3）肥胖约占50%,多为中心型肥胖。2.体征1）体格检查多毛、瘗疮，毛发呈现男性分布。黑棘皮症，在
32、阴唇、颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等处的皮肤出现灰褐色色素沉着，呈对称性，皮肤增厚。2）妇科检查阴毛粗浓黑呈男性分布，阴蒂肥大，可扪及增大的卵巢。诊断及鉴别诊断诊断1）临床表现月经失调，闭经，不孕，多毛，瘗疮，黑棘皮症，腹部肥胖。2）实验室及其他检查激素测定：血清FSH偏低，LH升高，LH/FSH22.53。基础体温测定：多呈现单相型。诊断性刮宫：经前或经潮6h内诊刮，子宫内膜呈增生期或增生过长，无分泌期变化。B型超声检查：一侧或双侧卵巢体积增大，每侧卵巢内每个切面可见212个直径为29mm小卵泡，呈车轮状排列。3）诊断标准稀发排卵或无排卵；雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症；卵巢多
33、囊性改变；上述3条中符合2条，并排除其他致雄激素水平升高的病因。鉴别诊断需与卵巢分泌雄激素肿瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤、甲状腺功能亢进或低下、高泌乳素血症伴发PCoS相鉴别。西医治疗（一）药物治疗1 .调整月经周期（1）短效避孕药首选有抗雄激素作用的避孕药，即复方醋酸环丙孕酮（达英-35）,也可用妈富隆。可重复使用36个月。能有效治疗多毛和痛疮。（2）孕激素在月经周期后半期口服醋酸甲羟孕酮1012天，或肌注黄体酮37天。2 .高雄激素血症的治疗除上述短效避孕药及孕激素外，还可口服螺内酯（安体舒通），治疗多毛需69个月。3 .胰岛素抵抗的治疗二甲双胭适用于治疗肥胖或胰岛素抵抗，可改善胰岛素抵抗及月
34、经、排卵功能。连用36个月。4 .促排卵治疗一线促排卵药是氯米芬，二线促排卵药是HMG/FSH,卵泡发育成熟时应用HCG。（二）手术治疗1.腹腔镜下卵巢打孔术适用于LH和游离睾酮升高、对促排卵药物治疗无效者。5 .卵巢楔形切除术将双侧卵巢楔形切除1/3,以降低雄激素水平，提高妊娠率。中医辨证论治1.肾虚证（1）肾阴虚证证候：月经初潮迟至，后期，量少，渐至停闭，或月经周期紊乱，经血淋漓不净，婚后日久不孕，形体瘦小，头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，便秘覆黄；舌红，少苔或无苔，脉细数。治法：滋阴补肾，调补冲任。方药：左归丸。（2）肾阳虚证证候：月经后期，量少，色淡，质稀，渐至经闭，或月经周期紊乱，经量
35、多或淋漓不净，婚久不孕，头晕耳鸣，腰膝酸软，形寒肢冷，小便消长，大便不实，性欲淡漠，形体肥胖，多毛；舌淡，苔白，脉沉无力。治法：温肾助阳，调补冲任。方药：右归丸。6 .痰湿阻滞证证候：月经量少，经行延后，甚至停闭，婚久不孕，带下量多，头晕头重，胸闷泛恶，四肢倦怠，形体肥胖，多毛；舌体胖大，色淡，苔白腻，脉滑。治法：燥湿除痰，通络调经。方药：苍附导痰丸合佛手散。7 .肝经湿热证证候：月经紊乱，量多或淋漓不断，或月经延后，量少，婚久不孕，带下量多色黄，毛发浓密，面部座疮，经前胸胁乳房胀捕，或有溢乳，大便秘结；苔黄腻，脉弦数。治法：清肝解郁，除湿调经。方药：龙胆泻肝汤。8 .气滞血瘀证证候：月经延后
36、，量少不畅，经行腹痛拒按，甚或经闭，婚后不孕，精神抑郁，胸胁胀满，面额座疮,性毛较浓，或颈项、腋下、腹股沟等处色素沉着；舌紫黯，或边尖有瘀点，脉沉弦或沉涩。治法：行气活血，祛瘀通经。方药：膈下逐瘀汤。经前期综合征要点：中医对经前期综合征的认识临床表现中医辨证论治中医对经前期综合征的认识中医学无此专门病名，散在记载于“经行头痛”、“经行乳房胀痛”、“经行发热”、“经行身痛”、“经行泄泻”、“经行浮肿”等范畴。中医妇科学将本病称为“月经前后诸证”。妇女行经之前，阴血下注冲任，血海充盈，冲气旺盛而全身阴血相对不足，脏腑功能失调，气血失和,易出现一系列证候。常见的病因病机有肝郁气滞、肝肾阴虚、脾肾阳虚
37、、心脾气虚、瘀血阻滞等。临床表现病史该病常因家庭不和，或工作紧张而诱发，与精神心理因素密切相关。症状躯体症状：表现为头痛、乳房胀痛、腹部胀满、肢体浮肿、体重增加、运动协调功能减退；精神症状：易怒、焦虑、抑郁、情绪不稳定、疲乏以及饮食、睡眠、性欲改变；行为改变：思想不集中、工作效率低、意外事故倾向，易有犯罪行为或自杀意图。体征每随月经周期见颜面及下肢凹陷性水肿，体重增加，或乳房胀痛，且有触痛性结节，或口腔黏膜溃疡，或见尊麻疹、瘗疮。中医辨证论治肝郁气滞证证候：经前乳房、乳头胀痛，胸闷胁胀，精神抑郁，头晕目眩，烦躁易怒，或少腹胀痛；舌质红或紫黯，脉弦。治法：疏肝解郁，理气止痛。方药：柴胡疏肝散。肝
38、肾阴虚证证候：经前、经期头晕头痛，烦躁失眠，口干不欲饮，烘热汗出，腰酸腿软，肢体麻木，口舌糜烂；舌红少苔，脉细数。治法：滋肾养肝，清热降火。方药：知柏地黄丸。脾肾阳虚证证候：经前、经期面目、四肢浮肿，经行泄泻，腰腿酸软，身倦无力，形寒肢冷；舌淡，苔白滑，脉沉缓。治则：健脾温肾。方药：健固汤合四神丸。心脾气虚证证候：经行或经后发热，形寒，自汗，神疲肢软，少气懒言，心悸怔忡，失眠多梦，经行感冒，或发风疹；舌淡苔薄，脉弱无力。治则：健脾升阳，益气固表。方药：归脾汤。瘀血阻滞证证候：经前、经期身痛，腰膝关节酸痛，得热痛减，经行量少，色黯，或有血块，巅顶胀痛；舌红苔白，脉沉紧或沉涩。治则：温经通络，活血
39、散瘀。方药：趁捕散。绝经综合征要点：概念内分泌变化中医病因病机临床表现西医治疗中医辨证论治概念绝经综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。临床以月经改变、血管舒缩症状、精神神经症状、泌尿生殖道症状、心血管疾病、骨质疏松为特征。属于中医“绝经前后诸证”、“经期前后诸证”范畴。妇女在绝经前后，出现烘热面赤，进而汗出，精神倦息，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘,腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称“经断前后诸证”。又称“绝经前后诸证”。本病相当于西医学更年期综合征，双侧卵巢切除或放射治疗后双侧卵巢功能衰竭者，也可出现更年期综合征的表现。内分
40、泌变化雌激素整个绝经过渡期雌激素不呈逐渐下降趋势，而是在卵泡发育停止时，雌激素水平才下降。孕酮在绝经过渡期卵泡期发育时间长，黄体功能不全，孕酮量减少。绝经后卵巢不再分泌孕酮，极少量孕酮可能来自肾上腺。雄激素绝经后产生的雄激素是睾酮和雄烯二酮。促性腺激素绝经后FSH、LH明显升高，FSll升高更为显著，FS11L111促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加，并与LH相平衡。抑制素绝经后妇女血抑制素浓度下降，较雌二醇下降早且明显。中医病因病机主要为绝经前，天癸将绝，肾气渐虚，肾阴阳失调，易波及其他脏腑，而其他脏腑病变，久必及肾，故木病之本在肾，常累及心、肝、肾等多脏、多经，致使本病证候复杂。常见
41、病因病机是肝肾阴虚、肾虚肝郁、心肾不交和肾阴阳两虚。临床表现1 ,症状(1)近期症状月经紊乱：表现为月经周期不规则、经期持续时间长及经量增多或减少。血管舒缩症状：主要是潮热、汗出，为雌激素减低的特征性症状。自主神经失调症状：常出现心悸、眩晕、头痛、失眠、耳鸣等。精神神经症状：表现为激动易怒、焦虑不安或情绪低落等。(2)远期症状泌尿生殖道症状：出现阴道干燥、性交困难及反复阴道感染等泌尿生殖道萎缩症状，排尿困难、尿痛、尿急等反复发生的尿路感染。骨质疏松：50岁以上妇女半数以上会发生骨质疏松，多在绝经后510年内，最常发生在椎体。阿尔茨海默症：是老年性痴呆的主要类型。绝经后期妇女比老年男性罹患率高，
42、可能与雌激素水平降低有关。心血管病变：绝经后妇女动脉硬化、冠心病较绝经前明显增加。2 .体征随着绝经年限的增长，妇科检查可见内外生殖器官不同程度萎缩。西医治疗1 .性激素补充疗法(HRT)(1)适应证有血管舒缩功能不稳定及泌尿生殖道萎缩症状。低骨量及绝经后骨质疏松症。有精神神经症状者。(2)禁忌证原因不明的阴道流血或子宫内膜增生。已知或怀疑妊娠、乳腺癌及与性激素相关的恶性肿瘤。6个月内有活动性血栓病。严重肝肾功能障碍、血吓咻症、耳硬化症、系统性红斑狼疮。与孕激素相关的脑膜瘤。(3)方法在卵巢功能开始减退及出现相关症状后即可应用。停止HRT治疗时，一般应缓慢减量或间歇用药，逐步停药。以雌激素为主
43、，辅以孕激素。常用雌激素有口服戊酸雌二醇、结合雌激素、尼尔雌醇。连续序贯法：以28日为一个治疗周期，雌激素不间断应用，孕激素于周期第1528天应用。周期之间不间断。本方案适用于绝经35年内妇女。周期序贯法：以28日为一个治疗周期，第121日每天给予雌激素，第1121天内给予孕激素，第2228天停药。孕激素用药结束后，可发生撤退性出血。本方案适用于围绝经期及卵巢早衰的妇女。连续联合治疗：每日给予雌激素和孕激素，发生撤退性出血的几率低。适用于绝经多年的妇女。单一雌激素治疗：适用于子宫切除术后或先天性无子宫的卵巢功能低下妇女。单一孕激素治疗：适用于绝经过渡期或绝经后症状严重且有雌激素禁忌证的妇女。2
44、.非激素类药物对有血管舒缩症状及精神神经症状者，可口服盐酸帕罗西汀；防治骨质疏松可选用钙剂和维生素D、降钙素、双磷酸盐类等制剂。中医辨证论治肝肾阴虚证证候：经断前后，阵发性烘热汗出，头晕目眩，腰膝酸软，口燥咽干，月经紊乱，月经先期，月经量时多时少，色鲜红，质稠，失眠多梦，健忘，阴部干涩，或皮肤干燥、瘙痒感觉异常，浸黄便秘；舌红，少苔，脉细数。治法：滋养肝肾，育阴潜阳。方药：杞菊地黄丸去泽泻。肾虚肝郁证证候：经断前后，阵发性烘热汗出，腰膝酸软，烦躁易怒，情绪异常，头晕耳鸣，乳房胀痛，月经紊乱，或胸闷善叹息；舌淡红或偏黯，苔薄白，脉弦细。治法：滋肾养阴，疏肝解郁。方药：一贯煎。心肾不交证证候：经断
45、前后，心悸怔忡，心烦不宁，腰膝酸软，多梦易惊，烘热汗出，眩晕耳鸣，失眠健忘，月经紊乱，量少，色鲜红；舌质偏红，少苔，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾。方药：天王补心丹去人参、朱砂，加太子参、桑根。肾阴阳两虚证证候：经断前后，时而烘热汗出，时而畏寒肢冷，腰酸乏力，头晕耳鸣，浮肿便澹，月经紊乱，月经过多或过少，淋漓不断，或突然暴下如注，色淡或黯，舌淡，苔薄，脉沉弱。治法：滋阴补肾，调补冲任。方药：二仙汤合二至丸。病例张某，女，50岁.患者月经紊乱2年，时3个月一行，时半个月一行，现停经半年，出现头晕耳鸣，心烦意乱，面部炽热继而汗出，五心烦热，失眠多梦，口燥咽干，皮肤瘙痒，舌红，苔少，脉细数。妇科检查：宫体前位，常大，附件未及异常。病例分析年龄：50岁月经特点：周期不规律，甚至绝经。伴随症状：心烦，面部炽热继
