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1、中西医结合妇科学-妊娠合并疾病讲义及练习题心脏病急性病毒性肝炎糖尿病尿路感染心脏病要点：妊娠与心脏病的相互影响诊断常见并发症西医治疗原则中医辨证论治妊娠与心脏病的相互影响（一）妊娠对心脏病的影响1.妊娠期为适应母儿的需要，妊娠期血容量增加、心排出量加大、心率加快，心脏负担加重，至妊娠3234周达到高峰;妊娠晚期子宫增大，膈肌上升，心脏位置改变，大血管扭曲，也导致心脏负担加重。故妊娠易致心脏病加重，甚至发生心衰。2 .分娩期心脏负担最重的时期。子宫收缩时，子宫血液被挤入体循环,回心血量增加，外周阻力增加；第二产程时,除宫缩外，产妇屏气用力，腹壁肌和骨骼肌同时收缩，使周围循环、肺循环阻力加大，心脏
2、负担进一步加重;第三产程时,因胎儿娩出腹压骤减，血液流向内脏，回心血量减少。均易使心脏功能不良者发生心衰。3 .产褥期产后3日内心脏负担仍较重,胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入体循环，问心血量增加;孕期组织间潴留液体也开始回到体循环，血容量暂时性增加，心脏病者仍有可能发生心衰。小结1.妊娠期由于血容量增加，心排出量加大，心脏负担加重，至妊娠3234周达到高峰。4 .分娩期是心脏负担最重的时期。3.产褥期产后3口内心脏负担仍较重,此时胎盘循环停止，子宫内血液大量涌入全身循环，回心血量增加。（二）妊娠合并心脏病对胎儿的影响妊娠合并心脏病患者，流产、早产、死胎、胎儿生长受限、胎儿窘迫、新生儿窒息的发
3、生率均明显增高。围生儿死亡率是正常妊娠的23倍。治疗心脏病的某些药物对胎儿也有潜在的毒性反应。诊断（一）病史妊娠前有心悸、气急或心力衰竭史，或体检曾被诊断有器质性心脏病，或曾有风湿热病史。（二）临床表现1.症状有劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血、经常性胸闷、胸痛等心功能异常的症状。2 .体征可有紫绢、杵状指、持续性颈静脉怒张。心脏听诊有2级以上舒张期杂音或粗糙的3级以上全收缩期杂音。妊娠合并心脏病的孕妇，若出现卜.述症状与体征，应考虑早期心衰：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。休息时心率大于IlO次/分，呼吸大20次/分。夜间常因胸闷而坐起，或到窗口呼吸新鲜空气。肺底部出现少量持续性湿
4、啰音，咳嗽后不消失。3 .辅助检查心电图提示严重心律失常或心肌损害，如：心房颤动、心房扑动、In度房室传导阻滞、ST段及T波异常改变。X线或超声心动检查提示心界显著扩大、心脏结构异常。常见并发症包括：心力衰竭（易发生年妊娠3234周、分娩期及产褥早期）。亚急性感染性心内膜炎。缺氧和发绡。静脉栓塞及肺栓塞（是孕产妇重要死因之一）。西医治疗原则（一）急性左心衰的处理：病人采取坐位，双腿下垂,减少肺循环血量及静脉回心血量；高流量面罩或加压供氧：利尿，扩血管，减轻心脏前后负荷；解除支气管痉挛，改善气体交换；应用强心药物，增加心肌收缩力；应用镇静药物，减少烦躁及呼吸困难；应用激素类药物，降低外周阻力，减
5、少回心血量，解除支气管痉挛。（一）妊娠期处理1 .终止妊娠凡不宜妊娠者，应于孕12周前行人工流产术,妊娠12周以上者在严密监护下行钳刮术或中期引产术。积极防治心衰，如发生心衰，应先控制心衰，再终止妊娠。孕28周以上者,不宜施行引产术；顽固性心衰，为减轻心脏负担，在内科医生的严格监护下行剖宫产术。2 .预防心衰定期检查，孕20周前每2周检查1次，孕20后每周检查1次，及早发现心衰的早期征象，住院治疗；注意休息及饮食调控；纠正和预防并发症。（三）分娩期处理1 .分娩方式的选择应提前决定分娩方式。妊娠合并心脏病应适当放宽剖宫产指征。2 .产程处理严密观察第一产程，尽可能缩短第一产程,正确处理第三产程
6、。产后出血过多时，及时输血、输液，注意输液速度不可过快。禁用麦角新碱,以防静脉压增高。（四）产褥期处理产后3口内,尤其产后24小时内，密切监测生命体征，充分休息，广谱抗生素预防感染。心功能在In级以上者，不宜哺乳。不宜再妊娠拧，打了产后-1周行绝育术。（五）心脏手术的指征一般不主张在妊娠期手术，尽可能在幼年、孕前、分娩后行心脏手术。妊娠期必须手术且手术操作不复杂者，宜在孕12周前进行，手术前后注意保胎及预防感染。中医辨证论治中医分型治疗1 .心气虚证2 .心血虚证3 .阳虚水泛证.气虚血瘀证1.心气虚证证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色（白光）白或青白，气短喘促自汗，动则加剧，肢倦乏力；舌质淡,苔
7、薄白，脉沉弱或结代。治法：益气养血，宁心安胎。方药：养心汤去肉桂、半夏，加麦冬。4 .心血虚证证候：妊娠期间，心悸怔忡，面色少华，唇甲色淡，头晕目眩，眠差多梦；舌质淡，脉细弱。治法：养血益气，宁心安胎。方药：归脾汤。5 .阳虚水泛证证候：妊娠后心悸气短，喘不得卧，咯白色泡沫痰，畏寒肢冷，倦怠懒言，腰痛肢肿，尿少便滤；舌质淡，苔白润，脉沉滑弱或结代。治法：温阳化气，行水安胎。方药：真武汤合五苓散去猪苓，加桑寄生、菟丝子。6 .气虚血瘀证证候：妊娠期间，心悸怔忡，气短胸闷，胸胁作痛，咳嗽气喘，口唇发纲；舌质紫疆，脉弦涩或结代。治法：益气化瘀，通阳安胎。方药：补阳还五汤合瓜萎雍白半夏汤去红花、桃仁、
8、半夏、地龙，加桑寄生、杜仲。【Ai型题】关于妊娠合并心脏病治疗的项目，正确的是A.妊娠2个月发生心衰，应立即终止妊娠B.宫口已开全，可经阴道手术助娩，缩短第二产程C.产后宫缩乏力性出血，应静脉推注麦角新碱D.产后24小时应行输卵管结扎术E.产后不宜哺乳，口服大剂量雌激素回奶【正确答案】B【Ai型题】心脏病孕妇死亡的主要原因是A.心脏病病程长B.未经产前检查C.孕妇年龄大D.心衰与感染E.孕周过大【正确答案】D【A?型题】33岁妊娠2个月之孕妇，家务劳动后感心悸、气短、胸闷。心率119/分，呼吸22次/分，心尖区有三级收缩期杂音，肺底部有湿啰音，下肢水肿（+）O正确的处理是A.饮食中限制食盐的摄
9、入B.加强整个孕期监护C.心衰控制后行人工流产D.立即入院终止妊娠E.心衰控制后，继续妊娠【正确答案】C急性病毒性肝炎要点：妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响诊断与鉴别诊断西医治疗原则及预防措施中医辨证论治妊娠与急性病毒性肝炎的相互影响（一）妊娠对病毒性肝炎的影响妊娠后孕妇营养物质需要量增加，基础代谢增加，胎儿的代谢、解毒需母体肝脏完成，大量雌激素需肝脏灭活，致使肝脏负担加重；妊娠期高血压疾病时易使肝脏受损；分娩时消耗、缺氧等加重肝损害。因此，孕妇易被病毒感染而患急性病毒性肝炎，原有肝炎患者病情也会加重，重症肝炎及肝性脑病发生率较非孕期高3765倍。（一）病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体的影响妊娠
10、早期，使早孕反应加重。妊娠晚期、妊娠期高血压疾病发生率增加，分娩时易发生产后出血，重症肝炎常并发DIC。2 .对胎儿的影响妊娠早期患病毒性肝炎，流产、早产、死胎、死产的发生率明显增高，新生儿患病率及死亡率也增高。诊断与鉴别诊断（一）诊断1.病史与肝炎患者有密切接触史，半年内有输血、注射血液制品史。3 .临床表现妊娠期出现不能用早孕反应或其他原因解释的消化道症状，如食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、肝区疼痛、乏力、畏寒、发热，部分患者皮肤巩膜黄染、尿黄。腹部检查肝区叩击痛、肝肿大，妊娠晚期因子宫增大极少被触及。4 .实验室检查血清ALT增高、持续时间长。黄疸型肝炎血清总胆红素升高，达17UmoI/L以
11、上。黄疸型肝炎尿胆红素阳性。病原学检查出相应肝炎病毒血清抗原、抗体阳性，聚合酶链反应（PCR）检测相应病毒DNA或RNA阳性，据此可确定分型。5 .妊娠合并急性重症肝炎的诊断发病急骤，病情发展迅速，需考虑急性重症肝炎：消化道症状严重，无食欲，频繁呕吐，极度乏力，出现腹水、腹胀。黄疸进行性加重，血清总胆红素171UmOl/L迅速出现烦躁不安、嗜睡、昏迷等肝性脑病症状。有肝臭气，肝进行性缩小，肝功明显异常，酶胆分离，白/球蛋白倒置。凝血功能障碍，全身出血倾向。肝肾综合征引起急性肾衰竭。（二）鉴别诊断需与妊娠剧吐及妊娠期高血压疾病引起的肝损害、妊娠期肝内胆汁淤积症、妊娠期急性脂肪肝、药物性肝损伤相鉴
12、别。西医治疗原则及预防措施（一）西医治疗原则保护肝脏，预防治疗肝性脑病，预防及治疗DIC,治疗肾衰竭。（二）预防措施1.注意休息，加强营养；积极保肝治疗，避免使用肝损害药物；常规检测并定期复查肝功能和肝炎病毒血清学抗原抗体；产时严格消毒预防感染。6 .患病的育龄妇女应严格避孕，以避孕套为佳，治愈或症状消失2年后妊娠为宜。7 .有甲型肝炎接触史的孕妇，接触后7日内注射丙种球蛋白，口服板蓝根等中药有一定预防作用。预防乙肝可注射乙型肝炎免疫球蛋白。预防丙肝主要是减少医源性感染。8 .加强产前检查，孕期常规检查肝功能、肝炎抗原抗体，观察有无相关症状、体征，及早诊断、治疗,防止发展为急性重症肝炎。中医辨
13、证论治中医分型治疗1 .湿热蕴结证2 .湿邪困脾证3 .肝郁脾虚证4 .热毒内陷证5 .湿热蕴结证证候：妊娠期间身目俱黄，色鲜明如橘子色，右胁胀痛，恶心厌食，口苦咽干，胸胁痞满，倦怠乏力,尿黄便坚；舌质红，苔黄腻，脉弦滑或濡数。治法：清热利湿，佐以安胎。方药：茵陈蒿汤加金钱草、虎杖、寄生、续断。6 .湿邪困脾证证候：妊娠期面目周身发黄，其色晦黯，呕恶纳少，脱腹胀满，体倦便澹；舌质淡，苔白腻，脉濡。治法：健脾化湿，养血安胎。方药：胃苓汤去桂枝、泽泻，加寄生、菟丝子。7 .肝郁脾虚证证候：孕妇两胁胀痛，胸闷腹胀，食欲不振，情绪抑郁，时时叹息，乏力便滤；舌淡红，苔薄臼，脉弦滑。治法：疏肝理气，健脾安
14、胎。方药：逍遥散加寄生、菟丝子。8 .热毒内陷证证候：妊娠期间突然出现身目发黄，极度乏力，口有肝臭味，或伴高热，神昏澹语，感血，心烦口渴,皖腹胀满，澳赤便结；舌质红绛，苔黄干燥，脉弦数或弦大。治法：清热解毒，凉血救阴。方药：犀角地黄汤合黄连解毒汤加茵陈、大青叶。糖尿病要点：妊娠与糖尿病的相互影响诊断西医治疗原则中医辨证论治妊娠与糖尿病的相互影响（一）妊娠对糖尿病的影响妊娠可使隐性糖尿病显性化，导致糖尿病病情加重。使既往无糖尿病的孕妇发生妊娠期糖尿病（GDM）。应用胰岛素治疗的孕妇在孕早期因空腹血糖低，易致低血糖，随妊娠进展和抗胰岛素样物质的增加，胰岛素用量将不断增加；分娩期体力消耗较大，进食量
15、少，若不及时减少胰岛素用量易发生低血糖。产后因胎盘分泌的抗胰岛素物质迅速消失，应立即减少胰岛素用量。由于孕期糖代谢的复杂变化，治疗时应及时调整胰岛素用量，否则部分患者可出现血糖过低或过高，甚至导致低血糖昏迷及酮症酸中毒。（二）糖尿病对妊娠的影响1.对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率增高。糖尿病孕妇妊娠期高血压疾病的发生率是非糖尿病孕妇的24倍。糖尿病合并肾脏病时，其发病率高达50%以上。糖尿病孕妇白细胞功能缺陷极易并发感染，如外阴阴道假丝酵母菌病、肾盂肾炎、无症状菌尿症、产褥感染及乳腺炎等，甚至出现败血症。易并发羊水过多。因巨大儿发生率明显增高,难产、产道损伤、手术率增高，
16、产程延长易致产后出血。易发生糖尿病酮症酸中毒，孕早期可致胎儿畸形，中晚期易致胎儿窘迫及胎死宫内。GDM孕妇再次妊娠时，复发率高达33%69%.约17%63%的患者可发展为2型糖尿病。2 .对胎儿的影响巨大儿增多，胎儿畸形率增高（常见心血管畸形和神经系统畸形），胎儿生长受限、流产和早产发生率增高。3 .对新生儿的影响使新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高，并易发生低血糖。诊断1 .病史可有糖尿病家族史，年龄30岁，肥胖，原因不明的流产、早产、死胎、死产、巨大儿、羊水过多、畸形儿、新生儿死亡等不良孕产史。2 .临床表现孕期出现多饮、多食、多尿或外阴阴道假丝酵母菌病反复发作。孕妇体重过高，或伴有羊水过多、
17、巨大儿。3 .实验室检查尿糖测定：尿糖阳性者在考虑妊娠期生理性糖尿同时，应进一步做空腹血糖检查及糖筛查试验。空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖25.8InmoI/L者，可诊断为糖尿病。糖筛查试验在妊娠2428周进行。50g葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值27.8mmolL为糖筛查阳性，应检查空腹血糖。空腹血糖异常可诊断为糖尿病，正常者再做前萄糖耐量试验。葡萄糖耐量试验空腹12小时后，口服葡萄糖75g,测空腹及服糖后1小时、2小时、3小时四个时点血糖，分别25.6、10.3、8.6、6.7mmolLo其中达到两项或以上可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项达到诊断为糖耐量异常。
18、西医治疗原则（一）一般治疗注意合理饮食控制和适当运动治疗,保证热量和营养的正常需求，孕中期以后，每周热量增加3%8%,控制餐后1小时血糖值在8mm。L以下，使胎儿正常生长发育。为避免孕妇饥饿性酮症及胎儿生长受限，不宜过分控制饮食。(二)药物治疗1.胰岛素妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同，应加强监护。孕前应用胰岛素控制血糖的患者，孕早期因早孕反应进食量减少，需据血糖监测情况及时减少胰岛素用量,可每周检查一次直至妊娠第10周，妊娠中期应每两周检查一次。随妊娠进展，抗胰岛素激素分泌渐增，约妊娠20周时胰岛素需要量开始增加,故需及时调整用量，定期测定肾功能、糖化血红蛋白，并进行眼底检查，妊娠32周后每
19、周检查一次。妊娠3236周胰岛素用量达到高峰，以后稍有下降，可在加强胎儿成熟度、胎盘功能的监测下继续妊娠，必要时提早住院。4 .妊娠期糖尿病酮症酸中毒的治疗在严密观察血气、血糖、电解质的同时予小剂量常规胰岛素0.1U/(kgh)静滴。每12小时监测血糖一次。血糖13.9三olL时，将胰岛素加入0.9%氯化钠注射液静滴；血糖W13.9mmolL,可将胰岛素加入5%前萄糖氯化钠注射液中静滴，酮体转阴后可改为皮下注射。(三)产科处理1.分娩期处理(1)分娩时机原则应尽量推迟终止妊娠的时间。血糖控制良好，孕晚期无合并症，胎儿宫内状况良好，应等待至妊娠3839周终止妊娠。血糖控制不满意，有下列情况者立即
20、终止妊娠:血管病变；合并重度子痫前期；胎儿生长受限;严重感染；胎儿窘迫。终止妊娠前予地塞米松促进胎肺成熟。(2)分娩方式有下列情况者，应选择剖宫产或放宽剖宫产指征：胎盘功能不良；巨大儿、胎位异常、胎儿窘迫等；糖尿病病程10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痛前期；有死胎、死产史的孕妇。(3)产时处理注意休息、镇静，给予适当饮食，严密监测血糖、尿糖、尿酮体变化，将血糖控制在接近正常水平，加强胎儿监护。5 .新生儿处理按高危新生儿处理,注意保温、吸氧，加强血糖、胰岛素、胆红素、血红蛋白、钙、磷等的监测，预防低血糖、低血钙、高胆红素血症的发生，出生.30分钟开奶同时滴服25%葡萄糖液，必要时静脉
21、滴注。中医辨证论治中医分型治疗6 .肺热津伤证7 .胃热炽盛证8 .肾阴亏虚证9 .阴阳两虚证1 .肺热津伤证证候：妊娠期间，烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多；舌边尖红，苔薄黄或少苔，脉滑数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：消渴方去天花粉，加葛根、麦冬、石斛、黄苓、菟丝子。2 .胃热炽盛证证候：妊娠期间，多食易饥，形体消瘦，口干多饮，大使秘结，小便频数；苔黄燥，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴生津。方药：玉女煎去牛膝，加玄参、芦根、黄连、黄苓。3 .肾阴亏虚证证候：妊娠期间，尿频量多，尿浊如膏脂，或尿甜、口干舌燥，头晕耳鸣，皮肤干燥，腰膝酸软；舌红，少苔，脉细数。治法：滋补肝肾，养阴清热。方药：六
22、味地黄丸合生地黄饮子去丹皮、茯苓，加菟丝子。4 .阴阳两虚证证候：妊娠期间口渴思饮，小便频多，混浊如膏，甚则饮一漫二，面色釐黑，腰膝酸软，形寒肢冷；舌淡，苔少，脉沉细无力。治法：滋阴助阳。方药：金匮肾气丸去泽泻、丹皮、附子，加仙灵脾、菟丝子、益智仁。【Ai型题】下列哪项不是妊娠合并糖尿病的诊断依据A.有多饮、多食、多尿症状8 .反复发作的念珠菌性阴道炎C.饭后尿糖呈阳性D.空腹血糖升高E.糖耐量试验异常【正确答案】C【答案解析】怀孕期间孕妇的胰岛功能增强，胰岛素分泌增加，出现糖代谢过分旺盛的现象；怀孕时母体葡萄糖利用率低，肌肉内糖原储存量减少，血糖含量增加及饭后高血糖维持时间延长，使过多的糖透
23、过胎盘供给胎儿，以满足胎儿需要。孕后，胎盘产生胰岛素酶，破坏过多的胰岛素，从而维持母体血糖相对恒定，以保持胎儿和母体的需要；此外，怀孕期间肾小球滤出的糖量比肾小管吸收的糖多。由于上述这诸多的因素，就使妇女在怀孕期间出现了尿糖阳性现象。由此可见，孕妇出现尿糖阳性和类似糖尿病的“三多”症状时，并非一定是得了糖尿病，而是妇女在孕期的正常生理和新陈代谢。大约有20%30%的孕妇会出现这种假性糖尿病现象，这是一种妊娠期的生理性糖尿。尿路感染要点：概念中医病因病机诊断中医辨证论治诊断（一）病史孕前或有尿频、尿急、尿痛病史。（二）临床表现1 .症状无症状菌尿症仅出现菌尿。急性膀胱炎表现为膀胱刺激征（尿频、尿
24、急、尿痛），下腹部不适，偶有血尿。急性肾盂肾炎起病急骤，常突然出现寒战、发热（3940）、头痛、周身酸痛、恶心、呕吐及腰痛和膀胱刺激征，排尿时伴有下腹疼捕。慢性肾盂肾炎表现为反复发作的泌尿道刺激症状或仅有菌尿症，可有慢性肾功能不全的表现。2 .体征急性肾盂肾炎肋腰点(腰大肌外缘与第12肋骨交叉处)有压痛，右肾区或双肾区叩击痛。（三）实验室检查主要进行中段清洁尿常规、中段尿细菌培养及12小时尿沉渣计数检查。急性肾盂肾炎外周血白细胞增高。中医辨证论治中医分型治疗1 .阴虚火旺证2 .心火偏亢证3 .湿热下注证治疗以清润为主，勿过用苦寒通利药物，以免重耗阴液，伤动胎元。4 .阴虚火旺证证候：妊娠期间
25、，小便频数，淋沥涩痛，量少深黄，腰膝酸软，五心烦热，午后潮热，心烦不寐，大便干结；舌红，苔少或薄黄，脉细滑数。治法：养阴泻火通淋。方药：知柏地黄丸去丹皮，加麦冬、五味子、车前草。5 .心火偏亢证证候：妊娠期间，小便频数，尿道口灼热疼痛，尿短赤，小腹拘急，发热面赤，心烦易怒，口干苦或口舌生疮；舌尖红，苔黄而干，脉细滑数。治法：清心泻火通淋。方药：导赤散去木通，加黄连、玄参、车前草。6 .湿热下注证证候：妊娠期间，小便频而急，尿短黄赤，面色垢黄，腰痛，口苦咽干，渴不欲饮或喜热饮，胸闷食少；舌红，苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿通淋。方药：五淋散加车前子。【B型题】A.妊娠合并重症肝炎易并发8 .妊娠合并糖尿病易并发C.妊娠合并心脏病易并发D.妊娠高血压疾病的并发症E.妊娠合并糖尿病易并发1 .胎盘早剥2 .巨大儿3 .急性肾功能衰竭【正确答案】D、B、A【答案解析】失代偿期肝硬化或重症肝炎出现大量腹水时，由于有效循环血容量不足及肾内血流分布等因素，可发生肝肾综合征，又称功能性肾功能衰竭。妊娠合并重症肝炎易并发肝肾综合征，出现急性肾功能衰竭。故正确答案是A。
