《中西医结合外科学-体液与营养代谢讲义及练习题.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《中西医结合外科学-体液与营养代谢讲义及练习题.docx（12页珍藏版）》请在课桌文档上搜索。
1、中西医结合外科学-体液与营养代谢讲义及练习题本章需要掌握的知识点各种水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床表现及处理重点补液及营养支持的原则重点各种水、电解质及酸碱平衡紊乱的鉴别难点水的平衡（增加内容记忆数据）正常成人24小时出入量为20002500ml。出入量平衡。摄入量：饮水10001500ml,食物含水700ml,内生水300ml；排出量：呼吸排出350ml,皮肤蒸发500ml,尿液IOoO2000ml,粪含水150ml。水的平衡规律一般是“多进多排，少进少排，不进也排”。电解质含量与代谢（了解并要记住）体液的主要阳离子有Na、KCa2Mg2阴离子有Cl、HCO3一、HPo42一和蛋白质。渗透压
2、一般为290310mmolLo氯离子（Cr）和碳酸氢根（HCO3一）均是细胞外液中的主要阴离子，与钠离子共同维持其晶体渗透压、稳定含水量。HCO3-为体内“碱储备”，以二氧化碳结合力（CO2CP）来表示，正常范围为23-31mmolL（50-70Vol%）oBE（碱剩余）-2.32.3mmolL,AB（实际碳酸盐），SB（标准碳酸盐），BB全血缓冲碱。正常人体动脉血pH值维持在7.357.45之间体液代谢的失调（重点）水和钠的代谢紊乱正常人的血清钠浓度约为135145mmolL其平衡规律是：“多进多排，少进少排，不进不排”。临床将其分为等渗、高渗和低渗缺水三种类型。水和钠的代谢紊乱一一等渗性缺
3、水又称急性缺水或混合性缺水，是外科临床中最常见的类型，即血钠浓度正常而细胞外液容量减少。特征：水和钠按其在血液中的正常比例丢失，无钠盐及渗透压的明显改变，以细胞外液（包括循环血量）迅速减少为突出表现。水和钠的代谢紊乱一一等渗性缺水病因消化液的急性丢失：如大量呕吐、腹泻、肠痿等。体液在所谓“第三间隙”中潴留：如肠梗阻、急性弥漫性腹膜炎、腹膜后感染等使大量体液聚积于肠腔、腹腔或软组织间隙。大面积烧伤：早期大量渗液。临床表现轻度：缺水症状为口渴、少尿；缺钠症状有厌食、恶心、肢体软弱无力，体液丧失量约占体重的2%4%O中度：当体液大量迅速丧失达4%6%（相当于细胞外液的20%）时，可出现血容量不足，表
4、现为脉搏细快，肢端湿冷，“三陷一低”即眼岗下陷、浅表静脉瘪陷、皮肤干陷（弹性差）、血压下降或不稳。重度：体液继续丢失达体重的6%以上（相当于细胞外液的24%28%）时，即可出现休克。治疗积极治疗原发病，以减少水和钠的继续丧失。补液补钠按红细胞比容计算（计算公式了解）补等渗盐水量（ml）;红细胞比容上升值/红细胞比容正常值X体重（kg）XO.2（细胞外液占体重的20%）补液补钠方法：一般临床上先补给计算量的1223,再加上每日NaCl需要量4.5g及水2000mlo水和钠的代谢紊乱一一高渗性缺水高渗性缺水又称原发性缺水，是指细胞外液减少并呈现高钠血症的一种缺水。特征（增加内容了解）：水、钠同时损
5、失，但失水多于失钠；细胞外液减少且渗透压升高，细胞内液缺水程度超过细胞外缺水。临床以口渴为特征性表现。血钠150mmolL,血浆渗透压32Ommol/L。病因水摄入不足：主要见于口腔、咽、食管疾患伴吞咽困难、昏迷及其他危重病人给水不足者。水分丢失过多：高热或高温环境下大量出汗，或烧伤暴露疗法均可使患者从汗液丢失大量水分。鼻饲要素饮食、静脉高营养、输入过多高渗溶液。临床表现：根据失水程度，将高渗性缺水分为三度：轻度缺水：失水量占体重的2%软。除口渴外，无其他症状。中度缺水：失水量占体重的4%6机极度口渴，乏力，眼窝明显凹陷，唇舌干燥，皮肤弹性差，心率加速，尿少，尿比重增高。重度缺水：失水量占体重
6、的6%以上。除有上述症状外，可出现烦躁、澹妄、昏迷等脑功能隙碍症状,血压下降乃至休克及氮质血症等。治疗积极治疗原发病：尽早解除缺水或失液的原因。补液量根据血钠浓度计算。补液量（ml）=【血钠测定值（nmolL）-142X体重（kg）4（女性为3,儿童为5）。水和钠的代谢紊乱一一低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水。是指细胞外液减少并呈现低钠血症的一种缺水。特征（增加内容，了解）：水、钠同时丧失，但失钠多于失水。主要为细胞外液减少。病因胃肠道消化液长期持续丧失：如反复呕吐、腹泻、胆胰痍、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，钠随消化液大量丧失，补液不足或仅补充水分。大创面慢性渗液。大量应用排钠性利尿剂（如曝
7、嗪类、利尿酸等）时，未注意补给适量钠盐。急性肾功能衰竭多尿期、失盐性肾炎、肾小管性酸中毒。临床表现：根据缺钠程度，临床上可把低渗性缺水分为三度：轻度缺钠：血清钠Q35mmolL。患者感乏力，手足麻木，但无口渴感。中度缺钠：血钠13Ommol/L,病人除上述症状外，伴厌食、恶心，脉搏细速，血压下降，浅静脉萎陷，视力模糊，站立性晕倒。尿少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠：血钠12OnInIOl/L,除有上述中度缺钠症状外，还有肌痉挛性抽痛、腱反射减弱或消失，病人神志不清、木僵乃至昏迷。常伴有严重休克、少尿或无尿。尿素氮升高。治疗积极处理致病原因。补液量估算方法（按血钠浓度计算）：补钠量（NaClg）
8、=【142-血钠测定值（mmolL）17X体重（kg）0.6（女性为0.5）按Ig钠盐等于17InmoINa+计算氯化钠的量。补液补钠的方法：一般临床上先补给计算量的一半，再加上每日氯化钠需要量4.5g,其余一半的钠可在次日补给。等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水别称急性脱水、混合性脱水慢性脱水、继发性脱水原发性脱水血Na+13515Onimol/L150mmolL渗透压正常降低升高主要病因消化液急性丢失：呕吐、肠疹；体液急性丢失：肠梗阻、烧伤、腹腔感染胃肠道消化液长期持续丧失；大创面慢性渗液；大量应用排钠性利尿剂；急性肾功能衰竭多尿期；失盐性肾炎等肾脏疾病水摄入不足；水分丢失过多；鼻饲要素饮食、
9、静脉高营养脱水调节细胞外液减少一醛固酮增多一远曲小管重吸收Na+增多若持续性脱水一细胞内液外移一细胞缺水早期：细胞液低渗fADH减少f水钠重吸收减少、尿量增加，维持渗透压晚期：细胞外液减少一组织间液入血而减少，血容量减少fADH增多f少尿细胞外液高渗一ADH分泌增加一水重吸收增加f尿量减少。若继续缺水f循环血量减少f醛固酮分泌增加一保Na+排K+-血容量增加细胞内液向外液转移一细胞内缺水补液纠正原发病：平衡液或生理盐水含盐溶液或高渗盐水5%葡萄糖或0.45%盐水补液量补等渗盐水量(ml)=红细胞比容上升值/红细胞比容正常值体重(kg)0.2(细胞外液占体重的20%)+日需量(水2000ml+N
10、aCl4.5g)补钠量(NaClg)=【142-血钠测定值(mmol/L)17X体重(kg)0.6(女性为0.5)补液量(ml)=【血钠测定值(mmol/L)-142X体重(kg)4(女性为3,儿童为5)用法平衡盐液或生理盐水静脉滴注先快后慢，总量分次补士兀计算量分次补【习题】关于等渗性缺水，以下哪项是正确的()A.此种缺水在外科是少见的B.也称为慢性缺水C.血清钠浓度明显增高D.水和钠的丢失与血清浓度等比例E.血清钠浓度明显降低高渗性缺水的早期主要临床表现是（）A.眼窝下陷B.澹妄C.心悸D.直立性昏倒E.口渴【正确答案】E【习题】等渗性缺水患者大量输入生理盐水易导致（）A.高钠血症B.高氯
11、血症C.低钾血症D.高钾血症E.高钙血症【正确答案】B等渗性缺水病人，输注哪种液体更合适（）A. 5%葡萄糖盐水B. 10%氯化钠溶液C.等渗盐水D.平衡液E.5%葡萄糖溶液【正确答案】D【习题】高渗性缺水的治疗，宜用（）A.等渗性盐水B.复方氯化钠溶液C. 5%葡葡糖溶液D. 5%葡葡糖盐水E. 20%葡萄糖溶液患者男性，39岁，反复呕吐7天，尿少，四肢凉。血压8060三Hg,血钠123mmolL0考虑诊断（）A,感染性休克B.水中毒C.高渗性缺水D.等渗性缺水E.低渗性缺水【正确答案】E钾的异常血清钾正常值为3.55.5mmolL0钾是细胞内液中的主要阳离子，体内总钾量的98%存在于细胞内
12、。钾的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排”。钾的异常一一低钾血症血清钾V3.5mmolL为低钾血症病因（1）钾摄入不足见于长期禁食而未予以补钾或补钾不够。（2）钾丢失过多呕吐、腹泻、长期胃肠引流或消化道外瘦等造成钾的大量丢失；使用排钾性利尿剂、失钾性肾病（急性肾衰多尿期、肾小管酸中毒等）；原发性或继发性醛固酮增多症和皮质静增多症等。（3）钾在体内分布异常体内总钾量并未减少，而是血清钾向细胞内转移，见于家族性低钾性周期性麻痹、应用大剂量胰岛素及葡萄糖静脉滴注、急性碱中毒、棉酚中毒等。临床表现轻度低钾可无明显症状，当血清钾3mmolL时，即可出现症状。（1）神经肌肉系统症状：表情淡漠，肌肉软
13、弱无力，当血清钾2.5mmoLL时，可出现软瘫、呼吸无力、吞咽困难。（2）消化系统症状：表现为食欲不振、腹胀、肠麻痹。（3）循环系统症状：低钾可引起心律失常、严重时出现室颤，心跳停止于收缩状态。（4）泌尿系统症状：出现多饮、多尿、夜尿增多，严重时出现蛋白尿和颗粒管型。（5）对酸碱平衡的影响：低钾时，细胞内K+移至细胞外，细胞外H移入细胞内，细胞内液H+浓度增加，而细胞外H+浓度降低，出现细胞内酸中毒和细胞外碱中毒并存。此外，因肾小管上皮细胞内缺钾，故排K+减少而排H+增多，出现代谢性碱中毒，同时排出反常性酸性尿。（6）心电图：早期T波低平、Q-T间期延长和U波出现，或T、U波融合。治疗：（1）
14、积极治疗原发疾病，以终止和减轻钾的继续丢失。（2）注重外科患者缺钾的预防。对长期禁食、慢性消耗和体液丧失较多者应注意补钾，每日预防性补钾4050mmol（氯化钾34g）。（3）补钾原则与方法：尿多补钾：尿量V40mlh,或24小时尿量少于500ml,暂不补钾；尽量口服；低浓度、慢速度静脉补钾：静脉输给的液体中氯化钾浓度不能高于3%。（即V40n三olL）,以每分钟应少于80滴（即V20mmolh）的速度补给，严禁以10%氯化钾溶液直接静推、静滴。【习题】诊断低血钾症最有意义的是（）.血清钾浓度低于3.5mmolLB.纳差，腹胀C.心音低沉，心律不齐D.呼吸困难E.表情淡漠【正确答案】A低钾血症
15、患者补钾速度一般不宜超过（）A. 12mmolhB. 20mmolhC.30mmolhD. 40mmolhE. 50mmolh【正确答案】B化验检查，血钾3mmolL,如何处理（）A.立即补钾F. 不需补充C.尿量大于20mlh时补钾D.尿量大于30mlh时补钾E.尿量大于40m1/h时补钾【正确答案】E钾的异常一一高钾血症血清钾浓度5.5molL称高钾血症。病因（1）钾摄入过多：见于补钾过量、输大量库存血、应用大量含钾药物等。第四单元体液与营养代谢病因（2）肾脏排钾减少：急、慢性肾功能衰竭伴少尿或无尿；长期应用保钾利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂；盐皮质激素减少而使钾潴留于血清内的疾病，如肾上
16、腺皮质机能减退症、双侧肾上腺切除等。（3）细胞内钾释出或外移：见于重症溶血、大面积烧伤、创伤、中毒性感染、缺氧、休克、急性酸中毒、高钾性周期性麻痹、输注精氨酸等。临床表现（1）神经肌肉传导障碍：血钾轻度增高时仅有四肢乏力、手足感觉异常（麻木）、肌肉酸痛；当血清钾7.0unolL时，可出现软瘫，先累及躯干，后波及四肢，最后累及呼吸肌，出现呼吸困难。（2）心血管症状：心率缓慢，心音遥远而弱，重者心跳骤停于舒张期。（3）心电图：早期改变为T波高尖，基底变窄；当血清钾8.0mmolL时，P波消失，QRS波增宽，Q-T间期延长。治疗（1）立即停止钾的摄入，积极治疗原发病，切断钾的来源。（2）对抗心律失常
17、，应用钙剂拮抗钾对心肌的抑制作用。（3）降低血钾浓度，使K暂时转入细胞内。（4）促进排钾。低钾血症高钾血症血加5.5mmolL病因摄入不足一长期禁食、TPN液中补钾不足丢失太多一消化道丢失（呕吐腹泻、屡）、肾丢失（排钾性利尿剂、醛固酮增多症）皮肤丢失（大汗）分布异常一细胞外钾细胞内移，低钾碱中毒摄入过多一给予过量的钾、库血排除障碍一肾衰、保钾利尿剂的应用、醛固酮缺乏分布异常一急性酸中毒、细胞内的钾外移如溶血、重症溶血、大面积烧伤ECG早期T波降低变宽，双相倒置，ST下移，QT间期延长典型表现为U波出现早期T波高尖，Q-T延长；后出现QRS增宽，P-R间期延长典型表现为T波高尖合并碱中毒酸中毒治
18、疗补钾浓度3%o(40mmolL)补钾速度20mmolL补钾4080mmod(3gd)停止含钾药物5%NaHCO360100d25%葡萄糖100200ml+胰岛素阳离子交换树脂透析对抗心律失常（补钙）备注临床上判断缺钾程度很难，根据血钾测定补钾并不十分准确，故只能分次补钾，边治疗边观察。IgKCl=13.4mmol钾酸碱平衡失调一一代谢性酸中毒代谢性酸中毒最为常见，由体内HCO3减少所引起。诊断（1）有严重腹泻、肠疹等病史。（2）呼吸深而快（即深快酸中毒大呼吸）。（3）血气分析PH值、HCO3明显下降，BE负值增大。（4）酸中毒程度的估计可比照CO2CP:轻度酸中毒CO2CP为1522mmol
19、L;中度酸中毒CO2CP为815mmoLL;重度酸中毒CO2CPSB。治疗原则1.急性呼吸性酸中毒：尽快去除病因，保持呼吸道通畅，改善通气功能，必要时行气管插管或气管切开，或使用呼吸机。2.慢性呼吸性酸中毒：积极治疗原发病，包括控制感染、扩张小支气管、促进咯痰等措施，改善肺泡的通气功能。肠内营养肠内营养（EN）是将营养物质经胃肠道途径供给病人的营养支持方式。当肠功能存在（完好或部分功能）且能安全使用时，就应尽量选用经胃肠营养支持。途径：胃肠道途径肠内营养是补充能量的主要途径，方式：口服、管饲（经鼻腔、胃造口、高位空肠造口）。注意事项（1）年龄小于3个月的婴儿宜采用等张的婴儿膳。（2）小肠广泛切
20、除后宜采用肠外营养（PN）46周，以后才能采取逐步增量的EN。（3）胃部分切除后不能耐受高渗糖的膳食，易产生倾倒综合征。（4）空肠疹不能贸然进行管饲。（5）处于严重应激状态，如麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻的急性期，均不宜予ENo（6）严重吸收不良综合征和衰弱的病人在EN以前应予一段时间PN,以改善小肠酶的活力及黏膜细胞的状态。（7）症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗及糖代谢异常的病人都不耐受膳食的高糖负荷。（8）先天性氨基酸代谢缺陷病的儿童不能采用一般的EN膳。肠外营养肠外营养系指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素
21、，以达到营养治疗的一种方法。（营养物质不包括血液）途径：静脉途径肠外营养一一适应证（1）胃肠道疾病，短肠综合征、胃肠道屡、结肠手术和肠道准备和其他胃肠道需要休息的疾病。（2）高代谢状态，有重大应激的高分解代谢的严重创伤、大面积烧伤、严重感染和复杂大手术后等。（3）营养不良，中、重度营养不良经口摄食不能满足需要者，持续710天经摄食小于50%的日需要量者。（4）肝、肾衰竭伴胃肠功能不佳者。（5）肿痛患者接受化疗和大面积放疗。（6）大手术围手术期营养。肠外营养一一并发症及处理技术性并发症插管的并发症（1）肺与胸膜的损伤：插管后常规行胸部X线检查，可及时发现并处理。(2)动脉与静脉损伤：锁骨下动脉损
22、伤及锁骨下静脉撕裂伤可致穿刺局部出血，应立即拔出导针或导管，局部加压515分钟。(3)神经损伤、胸导管损伤、纵隔损伤：均应立即退出导针或导管。(4)栓塞：导管栓子一般需在透视定位下由带金属圈的专用器械取出。(5)导管位置异常：应在透视下重新调整，如不能纠正，应予拔出。(6)心脏并发症：应避免导管插入过深。导管密置期并发症(1)静脉血栓形成和空气栓塞一旦出现，应立即拔出导管并行溶栓治疗。(2)导管堵塞后常常需要换管，应在营养液输注后用肝素稀释液冲洗导管。感染性并发症感染是长期胃肠外营养最严重的并发症之一。与代谢有关的并发症糖代谢紊乱(1)高血糖与低血糖：预防的关键在于调节好输注速度，控制葡萄糖总
23、量(日摄入量小于400g)、监测血糖、尿糖等。(2)高渗性非酮性昏迷：一旦发生应立即停用葡萄糖液，用0.45%低渗盐水以250mlh的速度输入，降低血渗透压，并输入胰岛素1012Uh,降低血糖水平；伴有低钾血症者同时纠正。(3)肝脂肪变性：易发生于长期输入葡萄糖而又缺乏脂肪酸的患者。氨基酸性并发症(1)高血氨、高氯性代谢性酸中毒：目前采用氨基酸的醋酸盐和含游离氨低的氨基酸溶液，这种并发症已较少发生。(2)肝能谱升高：有的患者在胃肠外营养(PN)治疗后不久(2周左右)出现转氨酶、碱性磷酸酶和血清胆红素升高。(3)脑病：肝功能异常的患者若输入芳香族氨基酸含量高的溶液，对这种患者应输含支链氨基酸高的溶液。其他营养物质缺乏(1)血清电解质紊乱。(2)微量元素缺乏。(3)必需脂肪酸缺乏。(4)维生素缺乏。其他并发症(1)胆汁淤积。(2)肠屏障功能受损。(3)充血性心力衰竭，可控制输入速度来预防。(4)重新给养综合征。【习题】下列不属于外科营养支持适应症的是()A.胃肠道梗阻B.胃肠道外疹及短肠综合症C.大手术围手术期营养D.严重贫血E.消化道广泛炎症性疾病【正确答案】D施行肠外营养最严重的并发症为（）A.导管性脓毒血症B.高血糖致富渗性非酮性昏迷C.低钾血症D.空气栓塞E.气胸【正确答案】D
