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1、中西医结合外科学-急腹症诊断与治概述西医病理（一）机能障碍是神经-体液调节失常而出现的脏器功能紊乱。（二）炎症当腹内脏器受到细菌感染而发生炎症时，除有红、肿、热、痛及功能障碍外，全身还可出现发热、白细胞计数增加以及随之而来的系统机能的变化。（三）穿孔常是空腔脏器原有病变恶化的结果，也可由于受到外界致病因子的刺激而诱发，或受到强大的外力作用而发。（四）梗阻是指空腔器官及管道系统阻塞不通。可引起胃肠道的消化吸收功能障碍，水、电解质及酸碱平衡的失调。（五）出血主要是血管破裂。另一类是由于毛细血管损伤而发生的渗血，见于绞窄性肠梗阻、出血性胰腺炎等。中医病因病机（一）初期正盛邪轻。见于某些机能障碍、炎症
2、性急腹症的早期或无并发症的单纯性肠梗阻等。中医多属气滞血瘀或兼有实（湿）热之象。（二）中期正盛邪实。人体充分调动抗病机制与病邪抗争，其势剧烈，因而局部病变和全身反应都很明显。中医病机多属实热或湿热。（三）后期邪去止复，止虚邪恋，止虚邪陷。后期急腹症的转归一是经治疗后正复邪退，疾病趋向好转，有的病人表现为邪去正衰，留下一派病后虚弱的征象；二是有的病人残留病变未能完全恢复，正虚邪恋而转为慢性病。急性阑尾炎西医病因病理1 .急性单纯性阑尾炎炎症局限于阑尾黏膜及黏膜下层，逐渐扩展至肌层、浆膜层。2 .化脓性阑尾炎炎症发展到阑尾壁全层，腹腔内有脓性渗出物。3 .坏疽或穿孔性阑尾炎阑尾壁出现全层坏死，极易
3、破溃穿孔，穿孔后感染扩散可引起弥漫性腹膜炎或门静脉炎、败血症等。4 .阑尾周围脓肿化脓或坏疽的阑尾被大网膜或周围肠管粘连包裹，形成阑尾周围脓肿或炎性肿块。临床表现与检查主要症状（1）转移性右下腹疼痛。（2）胃肠道症状。（3）全身症状：寒战高热。主要体征（1）压痛，右下腹局限性显著压痛是阑尾炎坡乖耍的特征。（2）反跳痛。（3）腹肌紧张。（4）右下腹包块，若阑尾周围脓肿形成，右下腹可扪及痛性包块。检查下列检查方法可协助阑尾炎的定性、定位诊断：（1）结肠充气试验（ROVSing征）。（2）腰大肌试验（PSOaS征）阳性：提示炎性阑尾贴近腰大肌，多见于盲肠后位阑尾炎。（3）闭孔内肌试验（OblUrat
4、Or征）阳性：提示炎性阑尾位置较低，为盆腔位阑尾炎。（4）直肠指诊：直肠右侧前上方有触痛，提示炎性阑尾位置较低。（5）经穴触诊：阑尾穴可有压痛。诊断与鉴别诊断诊断根据转移性右下腹疼痛的病史和右下腹局限性压痛的特点,一般即可作出诊断。鉴别诊断1 .胃十二指肠溃疡穿孔多有上消化道溃疡病史,突然上腹部剧痛,腹膜刺激征明显，多有肝浊音界消失，X线检查常可发现膈下游离气体。（板状腹）2 .急性胃物炎X饮食不清之，股无般膜刺激征，便仃质训胞“3 .急性肠系膜淋巴结炎腹痛常与上呼吸道感染并发,有高热、白细胞数增高，腹痛、压痛相对较轻且较广泛。4 .右肺下叶大叶性肺炎或右侧胸膜炎常有人侧胸疝及呼吸道症状，腹部
5、无固定性显著压痛点。胸部X线检查有鉴别意义。5 .急性胆囊炎、胆石病右上腹持续性疼痛，墨菲氏征阳性。6 .右侧输尿管结石突然剧烈绞痛，向会阴部及大腿内侧放射,有肾区叩击痛，一般无发热。X线摄片常可发现阳性结石。7 .宫外孕破裂常有急性失血症状和下腹疼痛症状,有停经史，妇科检查阴道内有血液。西医治疗尽早手术，尤其是老年人、小儿、妊娠期急性阑尾炎。中医辨证论治1 .瘀滞证证候：转移性右下腹痛，伴恶心纳差，轻度发热；苔臼腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血，通腑泻热。方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加减。气滞重者加青皮、枳实、厚朴；瘀血重者加丹参、赤芍：恶心加法半夏、竹茹。2 .湿热证证候：腹痛加剧，全腹压痛
6、、反跳痛，腹皮挛急，壮热；舌红苔黄腻，脉滑数。治法：通腑泻热，利湿解毒。方药：大黄牡丹汤合红藤煎剂加败酱草、白花蛇舌草、蒲公英。湿重者加蕾香、佩兰、慧较仁；热甚者加黄连、黄苓、生石膏；右下腹包块加炮山甲、皂刺。3 .热毒证证候：腹痛剧烈，全腹压痛、反跳痛，腹皮挛急；高热不退；舌红绛苔黄厚，脉洪数或细数。治法：通腑排毒，养阴清热。方药：大黄牡丹汤合透脓散加减。若持续性高热或寒热往来，热在气分者加白虎汤，热在血分者加犀角地黄汤；腹胀加青皮、厚朴；腹痛剧烈者加元胡、广木香；口干舌燥加生地、玄参、天花粉。肠梗阻分类(一)按发病的基本原因(1)机械性肠梗阻。(2)动力性肠梗阻，即麻痹性肠梗阻、痉挛性肠梗
7、阻、血运性肠梗阻。(二)按肠壁有无血运障碍(1)单纯性肠梗阻。(2)绞窄性肠梗阻。（三）按梗阻部位高位小肠梗阻、低位小肠梗阻或结肠梗阻。(四)按梗阻程度完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。(五)按梗阻进展速度急性肠梗阻和慢性肠梗阻。机械性肠梗阻被常见。绞窄性肠梗阻破危险。西医病因病理局部病理生理改变(1)肠蠕动变化：机械性肠梗阻表现为梗阻上段肠管的蠕动增强，麻痹性肠梗阻则肠蠕动减弱或消失。(2)肠腔膨胀、积气积液。(3)肠壁充血水肿、通透性增加。(4)肠壁坏死穿孔。全身病理生理改变(1)体液丧失，可迅速导致严重缺水、血容量减少和血液浓缩，甚至出现休克。(2)电解质紊乱和酸碱平衡失调。(3)感染和中毒
8、。临床表现及检查症状腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气是各类肠梗阻共同的四大症状。(痛、呕、胀、闭)体征全身情况梗阻晚期脱水，绞窄性肠梗阻出现休克。腹部体征腹部膨胀，压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜刺激征。肠胀气时呈鼓音，当绞窄性肠梗阻时腹腔有渗液，可出现移动性浊音。肠鸣音亢进，呈高调金属音或气过水声;麻痹性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失,直肠指检直肠肿瘤引起肠梗阻时，可触及直肠内肿物；肠套叠、绞窄性肠梗阻时，指套可染有血迹。实验室及其他检查实验室检查严重失水，血液浓缩时，血红蛋白及红细胞压积升高；肠绞窄伴腹膜炎时，白细胞总数及中性粒细胞比例升高。血钾、钠、氯离子及二氧化碳结合力、血气分析等测定能判断电解
9、质、酸碱平衡紊乱情况。X线检查肠管气液平面是肠梗阻特有的X线检查表现。诊断与鉴别诊断（一）诊断典型的肠梗阻具有痛、呕、胀、闭四大症状，腹部可见肠型及肠蠕动波，肠鸣音亢进，可出现全身脱水等体征；结合腹部X线检查，明确诊断并不困难。（二）机械性与动力性肠梗阻的鉴别机械性肠梗阻早期腹胀不明显。麻痹性肠梗阻则腹胀显著，多无阵发性腹部绞痛，肠鸣音减弱或消失,X线检查可显示大、小肠全部均匀胀气。（三）单纯性与绞窄性肠梗阻的鉴别当肠梗阻有下列临床表现时，应考虑到绞窄性肠梗阻的可能。（1）腹痛发作急骤,剧烈，呈持续性并有阵发性加重。（2）呕吐出现早而频繁，呕吐物为血性或肛门排出血性液体,或腹穿抽出血性液体。（
10、3）早期脉率加快，体温升高，白细胞增高，甚至嬴休克。（4）腹膜刺激征明显，肠鸣音由亢进变为减弱，甚至消失。（5）腹胀不对称，有局部隆起或可触及孤立胀大的肠伴。（6）X线检查可见孤立胀大的肠株,位置固定。（7）经积极非手术治疗后症状体征无明显改善。（四）高位肠梗阻与低位肠梗阻的鉴别高位梗阻呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；低位梗阻腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，并可吐出粪样物。（五）完全性肠梗阻与不完全性肠梗阻的鉴别完全性肠梗阻呕吐频繁，不完全性肠梗阻呕吐与腹胀都较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。（六）肠梗阻病因的鉴别新生婴儿以肠道先天性畸形最多见，2岁以下小儿则肠套叠多见，3岁以上儿童以蛔虫团堵塞所致
11、的肠梗阻居多，老年人则以肿瘤及粪块堵塞常见。临床上最为常见的是粘连性肠梗阻。西医治疗（一）非手术治疗适应证（1）单纯性粘连性肠梗阻。（2）动力性肠梗阻。（3）蛔虫团、粪便或食物团堵塞所致的肠梗阻。（4）肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻、肠套叠早期。方法（1）禁食与胃肠减压。（2）纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。（3）防治感染和毒血症。（4）灌肠疗法。（5）颠簸疗法。（6）其他：如穴位注射阿托品，嵌顿疝的手法复位Pl纳，腹部推拿按摩等。（二）手术治疗适应证(1)绞窄性肠梗阻。(2)有腹膜刺激征或弥漫性腹膜炎征象的各型肠梗阻。(3)应用非手术疗法后经68小时观察，病情不见好转。(4)肿瘤及先天性肠道
12、畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻。方法(1)解除梗阻病因。(2)切除病变肠管行肠吻合术。(3)短路手术。(4)肠造口术或肠外置术。中医辨证论治1 .气滞血瘀证证候：腹痛阵作，胀满，呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦或涩。治法：行气活血，通腑攻下。方药：桃仁承气汤加减。2 .肠腑热结证证候：腹痛腹胀，呕吐，无排气排便；发热，U渴;舌质红，苔黄燥，脉洪数。治法：活血清热，通里攻下。方药：复方大承气汤加减。3 .肠腑寒凝证证候：起病急骤，腹痛剧烈，遇冷加重,腹胀，呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治法：温中散寒，通里攻下。方药：温脾汤加减。4 .水结湿阻证证候：腹痛加剧，肠鸣辘
13、辘,腹胀，呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔白腻，脉弦缓。治法：理气通下，攻逐水饮。方药：甘遂通结汤加减。5 .虫积阻滞证证候：腹痛绕脐阵作,腹胀不甚，腹部有条索状团块，呕吐蛔虫。治法：消导积滞，驱蛔杀虫。方药：驱蛔承气汤加减。胆道感染及胆石病急性胆道感染(一)分类1 .急性胆囊炎急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎、急性坏疽性胆囊炎。2 .急性胆管炎急性单纯性胆管炎、急性化脓性胆管炎、急性重型胆管炎。(一)临床表现与检查1 .急性胆囊炎突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后或在夜间发作。疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。伴恶心呕吐、厌食等。右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，
14、Murphy征阳性。2 .急性梗阻性化脓性胆管炎发病急骤，病情进展快，除具有一般胆道感染的CharCOl三联征(腹痛、寒战高热、黄疸）外，还可出现休克、中枢神经系统受抑制我现，即ReyrIoldS五联征。（三）西医治疗1.一般治疗禁食，输液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持疗法；选用广谱抗生素或联合用药；使用维生素K、解痉止痛药等对症处理。2 .手术治疗急诊手术适用于：发病在4872小时以内者；经非手术治疗无效且病情恶化者；怀疑有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等并发症者。手术方法包括：胆囊造口术、胆囊切除术、胆总管探查、T型管引流术。3 .非手术方法置管引流包
15、括胆囊穿刺置管术、经皮肝穿刺胆道置管引流术和经内镜鼻胆管引流术。（四）中医辨证论治1.蕴热证（肝胆蕴热）证候：胁腹隐痛，肩背窜痛，口苦咽干，大便干结，有时低热；舌红苔腻，脉平或弦。治法：疏肝清热，通下利胆。方药：金铃子散合大柴胡汤加减。4 .湿热证（肝胆湿热）证候：胁腹疼痛难忍，皮肤黄染，发热恶寒，便秘尿赤；舌红苔黄，脉弦数滑。治法：清胆利湿，通气通腑。方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。5 .热毒证（肝胆脓毒）证候：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，大便干燥，小便黄赤，肤黄有瘀斑，四肢厥冷；舌绛有瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。治法：泻火解毒，通腑救逆。方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。胆
16、石病（一）临床表现与检查临床症状取决于结石所在部位、胆道有无阻塞和阻塞的程度以及有无感染。1.胆囊结石阵发性绞痛，可向右肩胛部放射。6 .肝外胆管结石发作期间可表现CharCOt三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。7 .肝内胆管结石急性发作时肝区疼痛，寒战发热，可有轻度黄疸，肝区有叩击痛。（二）西医治疗（1）排石疗法。适应证：胆管结石百径VlCm,胆管下端无狭窄:胆管或肝管多发小结石；手术后胆管残余结石；较小的胆囊结石，胆囊舒缩功能较好者。（2）溶石疗法。（3）取石疗法。利用机械取石，手术后经T管窦道置入纤维胆道镜，经皮肝穿刺胆道（PTCS）以及经十二指肠镜Oddi括约肌切开取石（EST）等。（4
17、）手术。胆囊切除、胆总管切开取石、T型管引流术及胆肠内引流术、肝叶切除术等。（5）碎石疗法。适应证：症状性胆囊结石；口服胆囊造影检查显示胆囊功能正常；阴性胆结石；胆犍内直径O52cm的单颗结石；或直径。5ICm的多发结石，但不得超过5颗结石;单发胆管阴性结石且定位准确。禁忌证：口服胆囊造影检查胆囊未显影或显影的胆囊位置过高或有畸形因素而使结石定位困难；阳性胆结石；胆囊或胆管的急性炎症期；凝血机制隙碍者；有严重心、肺、仔疾病和胃十二指肠溃疡；妊娠期；B超显示胆囊菱缩或胆囊壁粗糙，增厚达5mm以上者；胆管有狭窄或畸形病变需手术者；3次碎石无效者；肝内外胆管的充满型结石病。（三）中医辨证论治1.蕴热
18、证(肝胆蕴热)证候：胁腹隐痛，胸闷不适，肩背窜痛，口苦咽干，腹胀纳呆，大便干结，有时低热；舌红苔腻，脉平或弦。治法：疏肝清热，通下利胆。方药：金铃子散合大柴胡汤加减。2 .湿热证(肝胆湿热)证候：发热恶寒，口苦咽干，胁腹疼痛难忍，皮肤黄染，不思饮食，便秘尿赤；舌红苔黄，脉弦数滑。治法：清胆利湿，通气通腑。方药：茵陈蒿汤合大柴胡汤加减。3 .热毒证(肝胆脓毒)证候：胁腹剧痛，痛引肩背，腹拘强直，压痛拒按，高热寒战，上腹饱满，口干舌燥，不能进食，大便干燥，小便黄赤，甚者澹语，肤黄有瘀斑，四肢厥冷，鼻蚓齿蚓；舌绛有瘀斑，苔黄开裂，脉微欲绝。治法：泻火解毒，通腑救逆。方药：黄连解毒汤合茵陈蒿汤加减。急
19、性胰腺炎西医病理水肿、出血和坏死是急性胰腺炎的基本病理改变。(一)急性水肿性胰腺炎病变多局限于胰体尾部。胰腺肿大变硬，被膜紧张。(二)急性出血坏死性胰腺炎病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征,伴轻微炎症反应。临床表现与检查主要症状(1)蛔。腹痛剧烈，起始于中上腹，也可偏重于右上腹或左上腹，放射至背部；累及全胰则呈腰带状向腰背部放射痛。(2)恶心、呕吐。(3)腹张。主要体征(1)发热,初期呈中度发热，胰腺坏死伴感染时，高热为主要症状之一。(2)黄疸，仅见于少数病例。(3)腹膜炎体征,坏死性胰腺炎压痛明显，并有肌紧张和反跳痛。(4)休克。(5)皮肤淤斑，脐周、腰部可出现青紫色的不规则斑块。Grey-T
20、Urner征、CUllen征。(6)手足搐搦。(7)呼吸窘迫综合征和多器官功能衰竭。实验室及其他检查(1)胰酶测定。(2)血清脂肪酶。(3)腹部B超。(4)增强CT扫描。(有助于诊断)临床分型(1)轻型急性胰腺炎。(2)重症急性胰腺炎。诊断与鉴别诊断诊断上腹痛是诊断急性胰腺炎的前提。具体如下：突发上腹剧疝、恶心、呕吐、腹胀并伴有腹膜刺激征,并具备下列4项中2项者即可诊断为苴症急性胰腺炎：(1)血、尿淀粉酶增高，或突然下降到正常，但病情恶化。(2)血性腹水，其淀粉酶增高。(3)难治性休克。(4)B超或CT检查示胰腺肿大，质不均，胰外有浸润。鉴别诊断消化道溃疡穿孔有溃疡病史，初起即为持续性剧痛，腹
21、肌紧张呈板状腹，肝浊音界缩小或消失，腹部X线片示有膈下游离气体。急性胆囊炎疼痛多在右上腹，呈绞痛样发作，向右肩背部放射，呕吐后腹痛稍有减轻，伴寒战发热，右上腹压痛、肌紧张。急性肠梗阻多有手术或腹膜炎病史，伴有呕吐、不排便、不排气。可闻及气过水声或金属音，腹部透视有肠内气液平面、闭祥影像等。急性肾绞痛阵发性绞捕，血尿。西医治疗非手术治疗(1)禁食。(2)胃肠减压。(3)补充血容量。(4)抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性。(5)支持治疗。(6)防治感染。(7)腹腔灌洗。(8)脏器支持治疗。手术治疗适应证(1)胰腺坏死并发感染形成脓肿或出现败血症。(2)并发腹腔出血或出现假性囊肿破裂并发症。(3)系明确外
22、科原因引起的胰腺炎。(4)非手术治疗临床无效的病例。手术方式引流术、坏死组织清除术和规则性胰腺切除术。中医辨证论治肝郁气滞证证候：腹中阵痛，恶心呕吐，无腹胀；舌质淡红，苔薄白或黄白，脉细或紧。治法：疏肝理气，兼以清热燥湿通便。方药：柴胡清肝饮、大柴胡汤、清胰汤I号。脾胃实热证证候：上腹满痛拒按，呕吐频繁，吐后腹痛无减，大便干结；舌质红，苔黄腻或燥。治法：清热泻火，通里逐积，活血化瘀。方药：大陷胸汤、大柴胡汤、清胰合剂。脾胃湿热证证候：腔胁疼痛，胸脱痞满拒按，口苦咽干，便干演赤；舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿，行气通下。方药：龙胆泻肝汤、清胰汤I号。蛔虫上扰证证候：持续性上腹疼痛，剑突下阵发性钻顶样剧痛，或伴吐蛔；苔白或微黄而腻，脉弦紧或弦细。治法：清热通里，制蛔驱虫。方药：清胰汤II号、乌梅汤等。
