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1、中西医结合妇科学-异常分娩课程讲义及练习产力异常产道异常胎位异常产力异常要点：概念与分类西医病因临床表现与诊断对母儿影响西医处理原则节律性、对称性及极性不正常子宫收缩力腹肌收缩力膈肌收缩力肛提肌收缩力力,或强度、频率的巴军力异常C协调性子宫收缩乏力十产力异常I不协调性f协调性子宫收缩过强I不协调性概念与分类产力是分娩的动力，包括子宫收缩力、腹肌与膈肌收缩力及肛提肌收缩力。产力以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程，通常将子宫收缩节律性、对称性及极性不正常，或强度、频率的改变称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩强两类，每类又分为协调性和不协调性。西医病因常见病因有精神因素
2、、子宫因素、内分泌失调和药物影响。（精神因索；头盆不称或胎位异常；巨大儿、羊水过多、多胎、子宫畸形、多次妊娠、分娩、刮宫、子宫肌纤维变性等；内分泌失调；大量或多次使用镇静剂、镇痛剂和麻醉药等；进食少、产程延长、膀胱充盈、尿潴留、第一产程过早使用腹压等）。临床表现与诊断一、子宫收缩乏力（一）症状及体征1 .协调性宫缩乏力子宫收缩节律性、对称性、极性正常，但收缩功能低下，收缩强度弱，宫腔内压力低（V15nmIIg）,宫缩持续时间短、间歇时间长且无规律（V2次/10分钟）2 .不协调性宫缩乏力子宫收缩极性倒置，宫缩兴奋点不始自两侧子宫角部，而来自子宫下段一处或多处，子宫收缩波由下向上扩散，失去正常对
3、称性、节律性和极性，宫缩时宫底部收缩不强，而是子宫下段强，间歇时子宫不能完全放松，宫口扩张及胎先露下降缓慢或停滞，呈无效宫缩。（二）产程图曲线异常1 .潜伏期延长从临产规律宫缩开始至宫口扩张3cm称潜伏期。正常初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。2 .活跃期延长从宫口扩张3cm始至宫口开全称活跃期。正常初产妇约需4小时，最大时限8小时。超过8小时，而宫口扩张速度初产妇VL2cmh,经产妇VL5ch,称活跃期延长。3 .活跃期停滞进入活跃期后，宫口不再扩张达2小时以上，称活跃期停滞。4 .第二产程延长或停滞进入第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时，胎儿仍未娩出，称
4、第二产程延长。第二产程达1小时胎头无明显下降，称第二产程停滞。胎盘娩出过程及剥离征象最大时限：16正常：8潜伏期:41方案 活跃期：O. 5h规律宫缩3母1 310cm V 第一产程第二产程第三产程V总产程宫缩乏力导致产程曲线异常，总结有以下4种：1）潜伏期延长：从规律宫缩至宫口扩张3cm称潜伏期。初产妇约需8小时，最大时限16小时，超过16小时称潜伏期延长。2）活跃期延长：从宫口扩张3cm至宫口开全称活跃期。初产妇约需4小时，最大时限8小时，超过8小时称活跃期延长。3）活跃期停滞：进入活跃期后，宫口不再扩张2小时以上。4）第二产程延长：初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩。1G9876
5、54 32宫颈扩展程度Cm)抬头下降曲线宫颈扩张曲线潜伏期加速期第二产期先露下降程度T-4T-2T 0+1一 +2 (cm)一+3一+4二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强产道无阻力时，宫口开全迅速，短时间分娩结束。若总产程V3h结束分娩，称急产。若伴头盆不称，胎位异常，可见病理性缩复环，或发生子宫破裂。（二）不协调性子宫收缩过强1.强宜性子宫收缩主要指外界因素等致子宫颈内口以上子宫肌层强烈的痉挛性收缩，宫缩间歇期短或无间歇。产妇持续性腹痛，烦躁不安，拒按，胎位、胎心不清，有时有肉眼血尿、病理缩复环等先兆子宫破裂征象。2,子宫痉挛性狭窄环指子宫壁局部肌肉呈痊挛性不协调性收缩形成的环状狭窄，
6、持续不放松。狭窄环可出现在子宫颈、子宫体的任何部位，多在子宫上下段交界处，也可在胎体某一狭窄部，以胎颈、胎腰处常见。产妇持续性腹痛，烦躁不安，宫颈扩张缓慢，胎先露下降停滞，胎心时快时慢。对母儿的影响一、子宫收缩乏力（一）对产妇影响1.水、电解质紊乱、酸中毒产程延长，使产妇休息不好，进食少，体力消耗大，疲乏，排尿困难，严重时脱水，甚至出现酸中毒、低钾血症。2 .泌尿生殖道瘦因产程延长，膀胱被压迫于耻骨联合与胎先露之间，引起组织缺血、坏死，而发生膀胱阴道痰或尿道阴道接。3 .产后出血子宫收缩乏力影响胎盘剥离、娩出及子宫血窦关闭，从而引起产后出血。4,产褊感染胎膜早破，或产程延长，多次肛查或阴道检查
7、，增加感染的机会。（二）对胎儿影响产程延长，影响胎盘血液循环，致胎儿宫内缺氧，易发生胎儿宫内窘迫。二、子宫收缩过强1 .对产妇影响急产可致软产道撕裂伤，因接产时来不及消毒可致产褥感染。胎儿娩出后子宫肌纤维缩复不良导致胎盘滞留或产后出血。2 .对胎儿及新生儿影响宫缩过强、过频，易发生胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡。胎儿娩出过快，可致新生儿颅内出血。急产易致新生儿感染及坠地骨折等。西医处理原则1 .协调性宫缩乏力寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，了解宫颈扩张及先露部下降情况。估计不能经阴道分娩者,应及时行剖宫产术；若无头盆不称或胎位异常，估计能从阴道分娩，则采取中西医结合疗法加强宫缩。【氐型题】
8、在加强子宫收缩的处理中，下列应专人监护的是A.灌肠8 .人工破膜C.针刺D.缩宫素静脉滴注E.排空膀胱【正确答案】D9 .不协调性宫缩乏力治疗原则是调节子宫收缩，恢复正常节律性和极性。可用哌替咤、吗啡或地西泮使产妇充分休息，不协调性多能恢复为协调性宫缩。若经上述处理，宫缩仍不能给予纠正，产程无进展，宜行剖宫产术。不协调性宫缩乏力在宫缩未恢复为协调性之前，严禁使用宫缩剂。10 子宫收缩过强停止粗暴的宫腔操作及阴道检查，及时给予宫缩抑制剂，如哌替咤、硫酸沙丁胺醇、硫酸镁。子宫痉挛性狭窄环经处理后不缓解，见胎儿窘迫，则实施剖宫产术结束分娩。如为梗阻性原因，立即行剖宫产术。做好接产及抢救新生儿窒息的准
9、备，对急产来不及消毒，或新生儿直接坠地者，给予抗生素预防感染,肌注维生素Kl预防颅内出血。产后仔细检查宫颈、阴道、外阴等，若有撕裂，应及时缝合。如胎死宫内，宫口开全，可用乙醛麻醉经阴道分娩。【B型题】A.正常产程B.潜伏期延长C.活跃期延长D.活跃期停滞E.第二产程停滞临产18小时，宫口开大2cm,为（）宫口开大8cm,2小时以上无进展，为（）【正确答案】B、D【B型题】A.潜伏期延长B.活跃期延长C.活跃期停滞D.第二产程延长E.第二产程停滞宫口开大4cm后，10小时宫口尚未开全者称（）初产妇宫口开全2小时，胎儿尚未娩出者称（）【正确答案】B、D产道异常要点：分类诊断对母儿的影响西医处理原则
10、分类产道异常包括骨产道异常及软产道（子宫下段、宫颈、阴道、外阴）异常。诊断一、骨产道异常（一）临床表现1.骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇在预产期前12周胎头已衔接，临产后胎头仍迟迟不入盆，腹部检查胎头跨耻征阳性。胎位异常如臀先露、面先露或肩先露发生率显著增高。骨盆入口临界狭窄：临产后如胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头常以矢状缝在骨盆入口横径衔接,即后顶骨入盆。临床表现为潜伏期及活跃早期延长，活跃后期产程进展顺利。骨盆入口绝对性狭窄：胎位、胎儿大小、产力均正常，胎头仍不能入盆，常导致分娩梗阻性难产。2 ,中骨盆及出口平面狭窄胎头衔接正常：胎头顺利入盆，表现为潜伏期及活跃早期产程进展顺利。胎
11、头到达中骨盆因狭窄导致内旋转受阻，出现持续性枕横位或枕后位。产程进展受阻出现继发性宫缩乏力，第二产程延长或停滞。胎头受阻于中骨盆：在宫缩的压力下胎头变形，颅骨重叠，软组织水肿，脑组织损伤，颅内出血及胎儿宫内窘迫，可发生先兆子宫破裂及子宫破裂。3 .单纯骨盆出口平面狭窄第一产程进展顺利，胎头到达盆底受阻，不能通过出口横径，出现第二产程停滞，继发性宫缩乏力。（二）体格检查1.一般检查注意观察孕妇身高、体型、步态。身高V145cm应注意均小骨盆。注意脊柱有无畸形、侧弯，米氏菱形窝是否对称等。2.腹部检查观察是否有尖腹、悬垂腹等，初产妇在孕3638周时，胎头应入盆衔接，如尚未入盆，则需充分估计头盆关系
12、。具体方法如下：嘱产妇排空膀胱，仰卧位，两腿伸直。检查者手指轻轻向骨盆腔方向推压胎头，若胎头低于耻骨联合平面，表示胎头可以入盆，头盆相称，称胎头跨耻征阴性；若胎头与耻骨联合在同一平面，提示可疑头盆不称，跨耻征可疑阳性；若胎头高于耻骨联合，提示头盆不称，称胎头跨耻征阳性。对跨耻征阳性的孕妇，应取两腿屈曲半卧位，再次检查跨耻征，如转为阴性，考虑为骨盆倾斜度异常，而非头盆不称。（三）骨盆测量1 .骨盆外测量骨盆外测量各径线均较正常值小2cm或更多者，提示均小骨盆。舐耻外径V18cm,常为扁平骨盆。坐骨结节间径8cm,耻骨弓角度90,为漏斗骨盆。米氏菱形窝不对称，各边不等长者，可能为偏斜骨盆,2.骨盆
13、内测量骨盆外测量异常，应进行骨盆内测量。的角径V11.5cm,属扁平骨盆3坐骨棘明显突出，棘间径估计VloCn1,坐骨切迹底部2横指，考虑为中骨盆平面狭窄。坐骨结节间径加后矢状径V15cm,提示骨盆出口平面狭窄,骨盆测量骨盆外测量正常值（cm）意义骼棘间径23-26间接推测骨盆入口横径长度骼崎间径25-28间接推测骨盆入口横径长度葩耻外径28-20间接推测骨盆入口前后径长度坐骨结节间径8.59.5出口横径，如V8cm,应加测出口后矢状径出口后矢状径89与坐骨结节间径之和15Cm时，表示骨盆出口无明显狭窄耻骨弓角度90骨盆出口横径的宽度，如小于80为不正常骨盆内测量：适用于骨盆外测量有狭窄者。以
14、2436周阴道松软时测量为宜。骨盆内测量正常值（Cm）意义对角径12.513减去L52Cm为骨盆入口前后径长度，称真结合径。坐骨棘间径10中骨盆的横径坐骨切迹宽度5.563横指骨盆后矢状径平面一总结测量骨盆入口平面骼崎间径骼崎间径舐耻外径骨盆入口前后径（真结合径）骨盆入口横径对角径中骨盆平面坐骨棘间径（中骨盆的横径）骨盆出口平面坐骨结节间径出口后矢状径耻骨弓角度（骨盆出口的横径）二、软产道异常（一）外阴异常包括会阴坚韧、外阴水肿和外阴瘢痕。（二）阴道异常包括阴道横隔、阴道纵隔和阴道囊肿或肿瘤。（三）宫颈异常包括宫颈瘢痕、宫颈水肿、宫颈坚韧、宫颈肿瘤。对母儿的影响（一）对产妇影响1 .骨盆入口平
15、面狭窄胎先露不能衔接于骨盆入口平面，引起继发性宫缩乏力，产程延长，甚至停滞。2 .中骨盆、出口平面狭窄胎先露内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。长时间压迫局部软组织，引起组织缺血、缺氧、坏死，导致生殖道瘦：产程延长易致宫内感染。（二）对胎儿、新生儿影响易发生脐带脱垂、胎儿宫内窘迫、胎膜早破、胎儿宫内感染；胎头受压致胎儿颅内出血；因难产增加手术助产，易发生新生儿产伤及感染。西医处理原则（一）一般处理分娩过程中，安慰产妇，使其精神舒畅，并保证充足的休息及丰富的营养。同时监测宫缩、胎心、胎先露部下降及宫口扩张情况。（二）骨盆入口平面狭窄处理1.绝对性骨盆狭窄足月活胎不能入盆，临产后剖宫产结束分娩。
16、2相对性骨盆狭窄足月活胎体重V3000g,胎心率及产力正常，应在严密监护下试产。试产过程中宫缩乏力，静脉滴注缩宫素加强宫缩，试产24小时，胎头仍不入盆，宫口扩张缓慢，或伴见胎儿窘迫，应及时行剖宫产术。（三）中骨盆及骨盆出口平面狭窄处理出直盆狭窄使胎头俯屈及内旋转受阻，形成持续性枕横位或枕后位。如宫口开全胎头双顶径达坐骨棘水平或以下，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩。胎头双顶径未达坐骨棘水平，出现胎儿宫内窘迫，需行剖宫产。骨盆出口狭窄，不能试产。出口横径加后矢状径V15cm,足月胎儿不能经阴道分娩,需行剖宫产。（四）骨盆三个平面狭窄处理主要指均小骨盆。如胎儿较小，宫缩好，胎位正常，可以
17、试产。如胎儿较大，头盆不称，应尽早行剖宫产术。（五）畸形骨盆根据畸形种类、程度、胎儿大小、产力等具体分析。若畸形严重，及时行剖宫产术。IA2型题】初产妇，27岁，妊娠足月腹阵痛12小时，昨晚未入睡，今日来院就诊，骨盆外测量正常，LOT,胎心好，宫缩20秒/710分钟，宫口开大ICnb先露S-L胎膜未破首选下列处理是A.剖宫产B.肌注哌替定100mgC.静脉滴注缩宫素D.人工破膜E.等待自然分娩【正确答案】B【答案解析】此时产妇宫缩不强，且未破膜，宫口开大ICnb应安慰产妇，并指导作深呼吸动作，而产妇腹胀，昨晚未入睡，考虑给予镇静为首选，肌注哌替定100mg,有利于产妇休息。哌替咤为镇静剂，能抑
18、制不正常宫缩，恢复子宫收缩的极性。胎位异常要点：分类诊断西医处理原则型题】正常胎位是A.枕前位B.枕后位C.枕横位D.臀位E.前不均倾位【正确答案】AIAi型题】胎位不正多发生在妊娠多少周以后A. 28周B. 30周C. 32周D. 34周E. 36周【正确答案】B分类胎位异常:（持续性枕后位枕横位胎头高直位面先露臀先露肩先露复合先露诊断（一）持续性枕后位、枕横位1.临床表现胎头枕骨持续位于骨盆后方，直接压迫直肠，在宫口未开全时过早出现排便感及肛门坠胀,产妇不自主向下屏气，过早使用腹压，常致继发性宫缩乏力及宫颈水肿。导致第二产程延长、宫颈扩张延缓或停滞。2 .腹部检查宫底部触及胎儿臀部，胎背偏
19、向母体侧方或后方，对侧可触及胎儿肢体，胎心音在脐下一侧偏外方听及最响亮。四步像诊法四步触诊法3 .肛门检查或阴道检查在宫口开全或近开全时肛查感到直肠后部较空虚，则为枕后位。矢状缝在骨盆横径上形成枕左横位或枕右横位。囱门触不清时，做阴道检查，通过触摸耳郭位置及方向确定胎方位。4 .B型超声检查根据胎头面部眼眶、M、鼻、枕部等的位置，确定胎方位。（二）胎头高直位1.临床表现临产后胎头入盆困难，下降缓慢或停滞，宫口扩张缓慢甚至停滞，并感到耻骨联合部位疼痛。处理不及时易发生滞产、先兆子宫破裂或子宫破裂。5 .腹部检查高直前位时胎背占据产妇腹前壁，触不到胎儿肢体，胎心在腹中线稍高处听诊最清楚。高直后位产
20、妇腹部被胎儿肢体占据，下腹部左右两侧均可听到胎心音，有时在耻骨上方触及胎儿下领。6 .阴道检查胎头矢状缝与骨盆入口前后径相一致，前因在舐岬前，后卤在耻骨联合后，为胎头高直前位，反之为胎头高直后位。（三）面先露1.临床表现潜伏期延长，可合并活跃期延长，胎头迟迟不易入盆。7 .腹部检查领前位时，在腹前壁下可触及胎儿肢体，胎心在胎儿肢体侧的下腹部听得清楚。领后位时胎儿枕部与胎背接触，于耻骨联合上方可触及枕骨隆突与胎背之间有明显的凹沟，胎心较遥远且弱。8 .肛查及阴道检查肛查可触及高低不平、软硬不均的面部，宫口开大3cm以上阴道内诊可扪及胎儿口、鼻、眼等。9 .B型超声检查可以确诊面先露并能确定胎方位
21、。（四）臀先露1 .临床表现孕妇常感肋下有圆而硬的胎头，先露胎臀不能紧贴子宫下段，常致宫缩乏力，宫口扩张延缓，产程延长。2 .腹部检查子宫轮廓呈纵椭圆形，子宫底部可触及圆而硬的胎头，按时有浮球感，耻骨联合上可触及宽而软形状不规则的胎臀，胎心听诊在脐上最清楚。3 .肛门检查及阴道检查肛查可触到软而不规则的胎臀或胎足，肛查先露位置较高。4 .B型超声检查能确诊臀位的类型。型题】胎位不正多发生在妊娠多少周以后A. 28周B. 30周C. 32周D. 34周E. 36周【正确答案】B（五）肩先露1.临床表现肩先露不能紧贴子宫颈，缺乏直接刺激，易发生宫缩乏力。胎肩对宫颈压力不均，易致胎膜早破。破膜后胎儿
22、上肢、脐带顺着羊水一起脱出，导致胎儿窘迫，甚至胎死宫内。2 .腹部检查了宫呈横椭圆形,腹部一侧触及胎头，另一侧触及胎臀，宫底低于相应孕周，耻骨联合上方空虚，胎心在脐周听诊最清楚。3 .阴道检查若宫口扩张，胎膜已破可触及胎儿肩胛骨、肩峰、腋窝及肋骨。4 .B型超声检查能准确探清肩先露并能确定胎方位。（六）复合先露阴道检查触及胎先露旁有小肢体可确诊。西医处理原则（一）持续性枕横位、枕后位骨盆正常，胎儿不大，具有有效宫缩时，可试产经阴道分娩。（二）胎头高直前位骨盆正常，胎儿不大，产力正常，可试从阴道分娩。若经阴道分娩难度大，需剖宫产分娩。（三）面先露如无头盆不称，宫缩好，胎儿不大，可经阴道自然娩出。
23、有头盆不称或胎儿窘迫，应行剖宫产分娩。（四）臀先露1.妊娠期妊娠30周前，臀先露多可自然回转成头位。妊娠30周后仍为臀位，用膝胸卧位或艾灸、激光照射至阴穴纠正胎位。2分娩期若骨盆正常，胎儿不大，产力正常，可从阴道分娩。但臀先露应适当放宽剖宫产手术指征。（五）肩先露1.妊娠期妊娠30周后发现肩先露，可采用膝胸卧位，或艾灸、激光照射至阴穴及时纠正。2.分娩期宫口开大5cm以上，破膜不久，在乙醛深麻下行内转胎位术，转成臀先露。出现先兆子宫破裂或已有子宫破裂征象，无论胎儿是否存活，均应立即行剖宫产术。胎儿死亡，宫口已开全，无先兆子宫破裂，应全麻下行断头术或碎胎术。（六）复合先露无头盆不称，胎头与脱出肢体已入盆，在宫口开全后上推肢体，压胎头下降，产钳助产。若头盆不称,应行剖宫产。型题】关于持续性枕后位的处理，下列正确的是A.第一产程，向胎背侧卧B.有排便感，即用力屏气C.宫口开全，手转成枕前位，产钳助产D.宫口开全，胎儿窘迫，应立即行剖宫产E.宫口开全，待先露达+3时，手转成枕前位后助产【正确答案】E
