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1、感染科医师晋升副高(正高)职称病例分析专题报告单位:*姓名:*现任专业技术职务:*申报专业技术职务:*2022年*月*曰莱姆病误诊为病毒性脑膜炎病例分析病例资料患者男,17岁,美裔。因头痛7d、发热4d,于2013年8月16日收入医学院附属瑞金医院感染科。患者入院前7d突发剧烈头痛,伴恶心,无呕吐,自行服用止痛药物无效。至某医院检查血常规、生物化学指标均无异常;脑脊液检查示:糖2.81mmol/Lz氯化物129mmol/L,蛋白500mg/L,细胞数15X106Lo拟诊:病毒性脑膜炎。治疗:予阿昔洛韦抗病毒、甘露醇降卢页内压治疗。患者入院前5d头痛未缓解,出现呕吐。入院前4d出现发热,体温最高
2、达38.7oCz同时出现左侧面部及肢体麻木。入院前3d转至某三甲医院神经内科,行头颅低场强磁共振脑静脉窦血管成像(MRV)及头颅数字减影血管造影(DSA),均未发现异常,考虑病毒性脑膜炎,继续抗病毒、降颅内压治疗,但头痛、发热及左侧面部肢体麻木未改善,为进一步诊治转至医学院附属瑞金医院感染科。发病过程中,患者无视物模糊、头晕、黑朦等表现,既往有克罗恩病史,经美国当地医院治疗病情稳定,目前每日仍服用柳氮磺胺毗碇、泼尼松龙、奥美拉理及英夫利昔。自诉2周前由美国至中国上海旅游,期间未至山林、郊区游玩。入院体格检查:体温38z神清,精神稍萎靡,全身皮肤未见皮疹、瘀斑。颈稍抵抗,心肺听诊无特殊,腹平软,
3、无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,双下肢无水肿,四肢肌力及肌张力正常,神经系统检查未见阳性体征。实验室检查:血白细胞计数8.60X10L,中性粒细胞计数4.55X109/L,酸性粒细胞计数0.6X106/L;血清支原体、甲型流感病毒、乙型流感病毒、军团菌、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒抗体均阴性红细胞沉降率40mm/lh;EB病毒-IgM20.50UmL脑脊液检查示:细胞数5.0X10L.蛋白779mg/L、氯化物121.0mmolLx糖3.0mmol/Lz脑脊液新型乳胶凝集试验、脑脊液真菌及细菌培养均阴性,脑脊液压力1750CmH2。(25CmH2=0.098kPa)神经内科会诊排除颅内动静
4、脉血管病变。追问病史,患者长期生活于美国某城镇,其住处周围有大片森林环绕,但患者未至森林深处游玩,结合患者症状、体征及相关实验室检查,考虑莱姆病可能。于入院后3d送血清标本至上海市CDC检测,结果为莱姆病螺旋体IgM抗体阳性,第2天复检仍呈阳性,故确诊莱姆病。每日静脉予青霉素2000万U、地塞米松5mg及相关对症治疗,d后患者病情明显好转,体温恢复正常,头痛完全缓解,左侧面部及肢体麻木感完全消失,返回美国继续抗感染治疗。讨论莱姆病是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病,又称莱姆疏螺旋体病。经婢媒叮咬后螺旋体可接种于宿主皮肤,332d后,从皮肤向外游走并在淋巴中蔓延,或经血流向脏器播散。临床上莱姆
5、病分为3期相互重合多数患者并非3期均具备,无症状者亦可发生血清阳转,通常以游走性红斑及相关症状开始(1期),有时数周或数月后继以神经或心脏症候出现(期),再经数周或数年后出现关节炎(期)该患者发病前1周尚在美国家中,且住宅周围有大片森林环绕等,因该病有一定潜伏期,考虑为国外输人型患者,为临床1期。国外一项莱姆病临床调查显示,89%的患者可出现游走性红斑,3%的患者伴有神经系统受累。本例患者有克罗恩病,长期服用激素和免疫抑制药物,未出现游走性红斑;且发病时以头痛、发热为主,结合脑脊液检查结果,以及出现呕吐、颈抵抗等症状,好发时间与病毒性脑膜炎相吻合,故诊断为病毒性脑膜炎。然而莱姆病神经症候另一临床表现,即左侧肢体及左侧面部麻木,给临床医师诊断提供思路。临床2期莱姆病的治疗为每日应用青霉素2000万U,疗程1428d.莱姆病的实验室诊断及治疗并不复杂,主要在于综合分析患者的流行病学资料、病史特点及临床表现,早期诊断需与其他脑炎、脑膜炎等疾病相鉴别。