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1、中华人民共和国传染病报告卡卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告姓名*：_（患儿家长姓名：.）有效证件号*：性别*：口男女出生日期*：_年_月_s（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月口天）工作单位（学校）：一联系电话：病人属于*：本县区口本市其他县区口本省其它地市口外省口港澳台口外籍现住址（详填）*：.省_市.县（区）_乡（镇、街道）.村（门牌号）人群分类*：口幼托儿童口散居儿童口学生（大中小学）口教师口保育员及保姆口餐饮食品业口商业服务口医务人员口工人口民工口农民口牧民口渔（船）民口干部职员离退人员口家务及待业口其他（）口不详病例分类*：（1）疑似病例临床诊断病例口确诊病例口病原
2、携带者（2） 口急性口慢性（乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝）发病日期*：_年_月_日诊断日期*：_年_月_日_时死亡日期：.年月一日甲类传染病*：口鼠疫口霍乱乙类传染病*：口传染性非典型肺炎口艾滋病（口艾滋病病人口HIV）口病毒性肝炎（甲型口乙型口丙型口丁肝口戊型口未分型）脊髓灰质炎口人感染高致病性禽流感口麻疹口流行性出血热口狂犬病口流行性乙型脑炎口登革热口炭疽（口肺炭疽皮肤炭疽未分型）口痢疾（口细菌性口阿米巴性）口肺结核（口利福平耐药口涂阳口仅培阳口菌阴口未痰检）口伤寒（口伤寒副伤寒）口流行性脑脊髓膜炎口百日咳口白喉口新生儿破伤风口猩红热口布鲁氏菌病口淋病口梅毒（I期口11期口川期口胎传口隐性
3、）口钩端螺旋体病血吸虫病口疟疾（间日疟口恶性疟未分型）口人感染H7N9禽流感丙类传染病*：口流行性感冒口流行性腮腺炎口风疹口急性出血性结膜炎口麻风病流行性和地方性斑疹伤寒口黑热病口包虫病口丝虫病除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病口手足口病其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名：一退卡原因：报告单位：联系电话：填卡医生*：一填卡日期*：件一月力备注:中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编码：由报告单位自行编制填写。姓名：填写患者或献血员的名字，姓名应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14岁及以下的患儿要求填写患者家长姓名。有效证件号：必须填写有效证件号，包括居民身份
4、证号、护照、军官证、居民健康卡、社会保障卡、新农合医疗卡。尚未获得身份识别号码的人员用特定编码标识。性别：在相应的性别前打出生日期：出生日期与年龄栏只要选择一栏填写即可，不必同时填报出生日期和年龄。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。年龄单位：对于新生儿和只有月龄的儿童，注意选择年龄单位为天或月。工作单位（学校）：填写患者的工作单位。学生、幼托儿童须详细填写所在学校及班级名称。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打J。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如病人不能提供本人现住地址，则填写报告
5、单位地址。职业：在相应的职业名前打J。病例分类：在相应的类别前打J。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血者献血日期。诊断日期：本次诊断日期，需填写至小时；采供血机构填写确认实验日期。死亡日期：病例的死亡时间。疾病名称：在作出诊断的病名前打其中利福平耐药结核病指检测发现的对利福平耐药的患者，包含利福平单耐药、耐多药和其他利福平耐药等。其他法定管理以及重点监测传染病：填写纳入报告管理的其它传染病病种名称。订正病名：订正报告填写订正前的病名。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。填卡医生：填写传染病报告卡的医生姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写文字信息，如最终确诊非法定报告的传染病的病名等。注：报告卡带部份为必填项目。
