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1、密级：公开单位代码：10393分类号：R587.2学号：3130101093FUJlANUNIVERSITYOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE硕士学位论文湿润烧伤膏外治WagnerIII级糖尿病足正邪分争期溃疡的疗效观察ObservationontheclinicalefficacyofMEBOintheexternaltreatmentofDiabeticFootUlcerofWagnergradeIIIofZhengxiefenzhengphase研究生：郑由甲指导教师：李文豪副主任医师专业名称：中医外科学研究方向：周围血管疾病的临床研究申请学位类型：中医硕士专业学位
2、2021年6月中国福州中文摘要IVAbstractV引言1第一部分临床研究31临床资料31.1研究对象31.2选择标准32研究方法43观察指标53.1 一般资料53.2 安全性观察指标53.3 疗效性观察指标53.4 不良反应事件64临床总疗效评价标准6第二部分结果与分析71 一般资料的可比性72治疗后各项观察指标结果与分析71.1 两组不同时间点溃疡面积比较82. 2两组治疗前及治疗第8周后症候积分比较83tlj83. 1两组溃疡总疗效比较83.2两组溃疡愈合时间比较94安全性检验与不良反应事件9第三部分讨论10I现代医学对糖尿病足的认识101. 1糖尿病足定义及临床表现101.2 流行病学
3、调查101.3 发病机制101.4 糖尿病足的现代医学治疗112中医对糖尿病足的认识122. 1糖尿病足的病因病机122. 2糖尿病足局部创面辨证142.3糖尿病足的中医治疗14II3疮面愈合的相关中医理论154中药外敷法治疗糖尿病足的机理165烧伤皮肤再生医疗技术机理研究166湿润烧伤膏介绍176.1 简介176.2 湿润烧伤膏方组分析及相关药物治疗机理177研究结果分析197.1 一般资料分析197.2 安全性指标分析197.3 疗效性观察指标结果及分析198问题与展望20结论22参考文献23附录26文献综述31致谢37作者简历38Ill中文摘要目的观察湿润烧伤膏治疗Wagner分级在II
4、I级的糖尿病足正邪分争期溃疡疮面的临床疗效，探究其应用于糖尿病足疮面的治疗效果，体现中医外治法优势，增加中医在临床诊疗的参与率。方法以福建中医药大学附属人民医院疮疡蛇伤脉管外科收治住院的Wagner分级在III级的糖尿病足患者为备选研究对象，入院后予以控制血糖，控制基础病，早期清创，改善微循环，抗感染等治疗，经前期处理选择符合纳入标准的70例病例随机分为2组，每组35例，观察组溃疡面外敷湿润烧伤膏（MEBO）治疗；对照组溃疡面外敷复方黄柏液纱条治疗,观察用药后1周、2周、4周、8周各组溃疡疮面色泽、肉芽组织生长和上皮化过程，记录创面面积和愈合时间，并计算症候积分，经统计学分析探究湿润烧伤膏治疗
5、III级糖尿病足正邪分争期溃疡的疗效。结果本课题完成的70例病例研究中，观察组、对照组内患者的性别、年龄、入组症候积分及入组溃疡大小经统计学比较，未见统计学差异（P0.05）,说明两组数据具有可比性。具体结果及分析如下：1 .溃疡面积方面，两组患者用药后第1周内溃疡疮面积大小比较，P0.05,表示两组数据差异无统计学意义，可行组间对比；两组患者用药后第2周、第4周及第8周溃疡疮面的面积比较，P0.05,表示差异有统计学意义，说明两组研究对象在用药2周后，在改善Wagner分级在IH级正邪分争期糖尿病足溃疡面积方面，观察组结果明显优于对照组。2 .在症候积分方面，对治疗前症候积分无统计学差异的两
6、组患者行治疗后症候积分比较，结果P0.05,说明观察组在促进溃疡愈合及减轻临床不适方面优于对照组。3 .总有效率方面，观察组与对照组总有效率分别为94.29%、85.71%,观察组优于对照组，且统计学分析示两者之间差异有统计学意义（PVO.05）。4 .在溃疡愈合时间方面，经检验，P0.05),indicatingthatthetwogroupsThedataiscomparable.Thespecificresultsandanalysisareasfollows:1. Intermsoftheareaofulcers,thecomparisonoftheareaofulcersinthef
7、irstweekafterthetwogroupsofpatientswasP0.05,indicatingthatthedifferencebetweenthetwogroupswasnotstatisticallysignificantandcomparable;thetwogroupsofpatientswereonthesecondandfourthweekafterthetreatment.Comparisonoftheareaofulcersoreonweekdayand8thweek,P0.05,indicatingthatthedifferenceisstatistically
8、significant,indicatingthattwoweeksafterthetwogroupsofmedication,theobservationgrouphasimprovedtheareaofdiabeticfootulcersintheWagnerstageofItoIIofrightandevil.Theresultwassignificantlybetterthanthecontrolgroup.2. Intermsofsymptomscores,thetwogroupsofpatientswithnostatisticaldifferenceinsymptomscores
9、beforetreatmentwerecomparedaftertreatment.TheresultwasP0.05,indicatingthattheobservationgroupwasbetterthanthecontrolgroupinpromotingulcerhealingandreducingclinicaldiscomfort.3. Intermsoftotaleffectiverate,thetotaleffectiverateoftheobservationgroupandthecontrolgroupwere94.29%and85.71%,respectively.Th
10、eobservationgroupwasbetterthanthecontrolgroup,andstatisticalanalysisshowedthatthedifferencebetweenthetwowasstatisticallysignificant(P0.05).4. Intermsofulcerhealingtime,afterinspection,P0.5(6)自愿受试，己签署知情同意书1.2.3 排除标准（I）研究所用药物过敏者（2）哺乳期、妊娠期妇女；恶性肿瘤患者或严重心脑血管、肝、肾等系统原发性或继发性疾病者（3）有精神疾病的患者（4）各系统感染性疾病者（5）凝血血功能
11、异常者（6）难配合治疗及疗效判受其他因素影响者（7）肢体残疾者1.2.4 脱落及剔除标准（1）未配合治疗及临床试验自行退出者（2）发生严重不良反应，不宜继续试验者（3）受试者病情恶化，必须采取紧急处理措施者（4）随访未果者2研究方法备选研究对象经过前期处理后选择符合纳入标准的70例患者按随机数字表分成观察组和对照组，每组35例。基本治疗：入院后对所纳入患者进行常规健康宣教，嘱托足部护理注意事项，必要时请我院内分泌科或营养科行饮食指导等。积极治疗其他基础疾病，控制血糖，合并周围神经病变者，予甲钻胺营养神经，合并缺血者，予贝前列素改善循环，必要时行球囊扩张术、支架置入术等；涉及抗菌药物使用时，根据
12、相关细菌、真菌培养和药敏试验结果拟选。局部常规清创换药治疗至疮面少分泌物，轻异味，肉芽逐渐转红时，即疮面中医辨证中属属正邪分争期。观察组：应用湿润烧伤膏（汕头市美宝制药有限公司，汕头市珠津工业区玉津南路13号制药厂生产，规格：40g支，国药准字（Z20000004）换药。操作：溃疡面常规消毒清创，生理盐水冲洗或点蘸除去疮面消毒液残留，擦干。将湿润烧伤膏涂抹于疮面，覆盖均匀，保证药膏与疮面充分接触后再以油纱覆盖，无菌敷料固定。对溃疡较深，存在潜行腔者，可将湿润烧伤膏制成油纱条填塞腔隙，再外层固定无菌敷料。4对照组：疮面外用复方黄柏液纱条换药（山东汉方制药有限公司，规格：IOOml/瓶，国药准字（
13、Z210950097）o操作：溃疡面常规消毒清创后，生理盐水冲洗或点蘸除去疮面消毒液残留，擦干。疮面用复方黄柏液湿纱外敷，无菌敷料固定。对疮面较深，存在腔隙者，予复方黄柏液纱条填塞再外用无菌敷料固定。各组每日伤口换药1次。分别于用药后1周、2周、4周、8周观察患者创面情况，收集数据，统计疗效。治疗期间嘱患者糖尿病饮食，忌食生冷海鲜、辛辣刺激之物。3观察指标3.1 一般资料性别、年龄、入组溃疡面积及症候积分。3.2 安全性观察指标生命征检查、三大常规、心肝肾功能、常规心电图、胸片等。3.3 疗效性观察指标将符合纳入标准的糖尿病足患者随机分为观察组和对照组，每组各35例，于用药后1周、2周、4周、
14、8周观察记录患者溃疡面积大小，于用药前及用药后第8周观察计算溃疡面症候积分，于用药后第8周统计疮面愈合率。记录8周内各组创面愈合病例的愈合时间；对于未愈合病例，剔除无效病例，各组按原方案持续治疗至创面愈合，并记录愈合时间，无效病例改用其他治疗方案。各观察指标具体如下：3.3.1 溃疡情况评估计算公式：于换药前以安舒妥贴膜（英国施乐辉公司生产）覆盖创面，以疮面边缘为界，细红笔描边画线，通过贴膜上的方格数计算溃疡疮面面积。第n周疮面面积变化情况二入组前溃疡面面积-治疗第n周疮面面积第8周创面缩小情况二（入组前溃疡面面积.治疗第8周疮面面积）/入组前溃疡面面积3.3.2 症候积分变化症候积分减少情况
15、=治疗前积分一治疗后积分治疗前后疮面症候积分评分标准：由天津中医药大学第一附属医院外科李云平等在关于糖尿病足溃疡中医证候疗效评价体系探讨中提出（具体见附表2）。3.3.3 创面愈合时间测定两组病例自换药第1天至疮面完全愈合所需时间。3.4 不良反应事件两组患者在用药治疗过程中后是否出现不良反应事件，包括伤口感染、接触性皮炎、局部或全身过敏反应等。4临床总疗效评价标准于用药后8周，对创面进行总疗效评价，参照1994年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准及郑筱萸的中药新药临床研究指导原则（试行）制定，做出如下调整：治愈：溃疡面积缩小95%以上，临床症状消失（症候积分减少95%以上）；显效：溃
16、疡面积缩小75%以上，临床症状大部分缓解（症候积分减少之70%以上）；好转：溃疡面积缩小25%以上，症状缓解（症候积分减少230%以上）；无效：溃疡面缩小不足25%,临床症状无改善（症候积分减少不足30%）o5统计学分析本研究涉及相关数据采用SPSS23.0软件进行分析。数据为计量资料者均采用均数土标准差（is）表示；若符合正态性分布，组间比较采用独立样本t检验；若分布非正态性，则采用秩和检验。为等级资料者采用秩和检验，为计数资料者采用卡方检验。其中，检验水平=0.05,P0.05无统计学意义，PVO.05表示有统计学意义，PVO.01表示有显著统计学意义。第二部分结果与分析1 一般资料的可比
17、性收集2020年4月10日至2021年1月15日在福建中医药大学附属人民医院疮疡蛇伤脉管外科住院的符合纳入标准的糖尿病足患者70例。按就诊顺序编号随机将患者分为观察组及对照组，每组各35例。其中观察组男性21例，女性14例，年龄60.639.99岁，糖足溃疡面积13.866.38cm2,症候评分23.545.45;对照组男性20M女性15例，年龄57.261L44岁,糖足溃疡面积13.465.80cm2,症候评分23.236.16经检验，观察组、对照组内患者的性别、年龄、入组症候积分及入组溃疡大小经统计学比较，未见统计学差异（P0.05）,数据具有可比性。详见表1-kl-20表17两组治疗前性
18、别、年龄比较观察组对照组P例数（男/女）35(21/14)35(20/15)0.808年龄（岁）60.639.9957.26+11.440.247表1-2两组入组溃疡面积及症候积分比较（7s）观察组对照组P溃疡面积（cm2）13.86+6.3813.465.800.883症候积分23.54+5.4523.236.160.7872治疗后各项观察指标结果与分析将符合纳入标准的70例糖足患者随机分为2组，观察组35例，溃疡面外敷湿润烧伤膏（MEBO）治疗；对照组35例，溃疡面用复方黄柏液湿纱外敷治疗，观察统计用药后1、2、4、8周各组溃疡疮面面积、治疗前及治疗第8周后溃疡面症候积分，检验结7果不：1
19、.1 两组不同时间点溃疡面积比较两组患者用药后第1周内溃疡疮面积大小比较，/0.05,表示两组差异无统计学意义；两组患者用药后第2周、第4周及第8周溃疡疮面大小比较，y0.05,表示差异有统计学意义，其中在第2周、第4周溃疡面积大小比较中，PVO.01,说明用药2周后，在改善Wagner分级为III级正邪分争期糖尿病足溃疡面积方面，观察组结果优于对照组，其中治疗效果最明显的时期在用药后第24周。详见表2表2两组不同时间点创面面积比较组别初始面积第1周第2周第4周第8周观察组13.866.3811.375.296.403.442.802.040.771.09对照组I3.465.8Oll.695.
20、28IO.2O5.IO6.633.381.57+1.56P值0.8830.7910.0010.0000.0231.2 两组治疗前及治疗第8周后症候积分比较两组患者治疗前症候积分情况比较统计学无差异（P0.05）,提示两组数据具有可比性；对比治疗后症候积分情况，P0.05,说明在促进溃疡愈合及减轻临床不适方面，观察组结果优于对照组。详见表3o表3两组治疗前及治疗第8周后症候积分比较组别治疗前治疗后观察组23.45+5.543.204.28对照组23.236.615.91+4.67P值0.7870.0283临床总疗效比较3.1 两组溃疡总疗效比较用药8周后进行总疗效评价，结果观察组愈合21例，显效
21、6例，好转6例，无效2例。治愈率60.00%,总有效率94.29%；对照组愈合13例，显效7例，好转10例，无效5例，治愈率37.14%,总有效率85.71%o经卡方检验，两组总疗效比较，P0.05,8差异有统计学意义，说明在两组患者的总体疗效上，观察组优于对照组。详见表4o表4两组溃疡愈合率总疗效（例）比较例数治愈显效好转无效总有效率Z值P观察组352166294.29%-2.0450.041对照组3513710585.71%3.2 两组溃疡愈合时间比较在溃疡愈合时间方面，剔除两组中总疗效判定为无效的病例，统计剩余病例的愈合时间。其中对照组资料分布不符合正态性，予行秩和检验，结果提示统计学上
22、两组差异有意义（PV0.05）,说明在促进糖尿病足溃疡愈合、缩短治疗时间上，观察组优于对照组。详见表5o表5两组溃疡愈合时间（d）比较（Is）例数愈合时间（d）最大值（d）最小值（d）正态性检验（P）P观察组3345.6920.2992160.090.001对照组3061.50+19.0996200.884安全性检验与不良反应事件本次课题研究过程中，备选患者在纳入研究前的各项生命征检查、一般体格检查、心肝肾功能情况、常规心电图、胸部DR等安全性检测无明显异常，大致在正常安全范围内。在治疗过程中，两组患者的安全性检测亦无明显异常，且在使用外用药治疗过程中均无感染、过敏性反应、接触性皮炎等不良反应
23、事件发生。第三部分讨论1现代医学对糖尿病足的认识1.1 糖尿病足定义及临床表现糖尿病足是指糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的血管病变而导致足部感染、溃疡形成和（或）深部组织破坏川。血管、神经病变是基础，感染是加重因素。其临床早期可见皮肤的干燥、干裂，或麻木、疼痛、发凉等异常感觉表现于肢端，甚者有间歇性跛行、夜间静息痛，进而出现皮肤发黑、破溃、组织感染、坏疽等表现。糖尿病足是糖尿病最严重的的并发症之一，有着病程长，治愈率低，经济负担重，致残率、致死率高等特点。1.2 流行病学调查随着现在科技的迅猛发展，生活水平不断提高，人们饮食结构、作息时间发生变化，我国糖尿病患病率呈快速增长趋势，在近
24、30年的时间里增长了10倍左右皿。据近年统计，目前我国有超1亿的糖尿病患者，其中十分之一余的人至少一生中会出现一次足溃疡w,足溃疡患者中又有5%10%的人需接受截肢手术，而且仅糖尿病足提供的截肢人数可占各类疾病截肢人数的60%。糖尿病足作为其最严重的并发症之一，越来越受到重视。2017我国下肢动脉疾病的流行病学特征调查结果显示，我国50岁以上2型糖尿病患者下肢动脉病变总患病率为21.2%3】。2015江氏等将我国糖尿病患者和糖尿病足溃疡患者进行大型队列研究发现，1年内新溃疡发生率在糖尿病患者中约可占8.1%,在糖尿病足溃疡患者中约可占31.6%1。1.3 发病机制糖尿病足的发病在现代医学看来与
25、多种内外因素相关，包括了糖尿病血管病变、神经病变、肌腱病变，足部畸形、创伤、感染等等。其中血管病变、神经病变及感染为目前较为公认者。简述如下：（1）血管病变：其病理基础是动脉出现粥样硬化、毛细血管基膜开始增厚、内皮细胞增生多余，使血管失去其正常功能的生理形态，加之血红细胞变形能力降低、血小板聚积黏附力增高、血液黏稠度攀升，使中小动脉管腔表现为狭窄或阻塞，影响微循环，长期微循环障碍导致组织器官缺血、缺氧而坏疽IL（2）神经病变:痛觉、压力觉、温度觉等保护性感觉的降低或丧失，运动神经损伤所致的下肢肌肉萎缩及足弓力学失衡，交感神经病变所致的下肢血管异常扩张及张力丧失，均增加了糖10尿病足溃疡、感染风
26、险【。（3）感染：一方面感染菌的大量繁殖会剥夺组织供应，增加局部疮面的缺氧及缺养状态，加重糖尿病足；另一方面，若感染菌侵入机体内，感染扩散，糖尿病足的发展更是难以控制。1.4 糖尿病足的现代医学治疗1.4.1 基础治疗第一，良好的基础病管理。糖尿病足患者一般年龄较大，各类合并症及并发症较多，如高血压、冠心病、糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变等，糖尿病控制可标准参考中国成人2型糖尿病HbAIC控制目标的专家共识推荐的目标，其他各类基础病、糖尿病并发症及合并症应在相应科室得到专业治疗。第二、运动康复。对足部皮肤完整的缺血型糖尿病足患者可行适当的下肢康复训练改善部分临床症状体征。第
27、三、药物治疗。可使用扩张血管药物，如贝前列素钠、西洛他哇、盐酸沙格雷酯等；抗血小板药物，如氯毗格雷、对阿司匹林；抗凝血药物，如肝素、低分子肝素。1.4.2 疮面治疗（1）清创。常选用姑息性清创法，即去除坏死组织，保留健康组织及间生态组织（操作期间避免活动性出血）。有条件及资源者，可使用蛆虫疗法（采用医用级蛆虫蚕食疮面达到相应清创效果）。（2）换药。根据疮面感染、渗出、出血、污染等不同情况决定换药时机及频次。（3）用药选择。根据不同疮面情况使用不同药物，如疮面感染为主时，可选用碘伏等消毒剂或药敏试验结果阳性的抗生素换药；疮面肉芽渐红并逐渐生长时，可选用促进生长类药物换药。（4）敷料选择。促进糖尿
28、病溃疡疮面愈合的理想敷料因具备创造湿润环境、避免继发感染、有效吸收渗出、促进组织再生等功效，然而现有敷料难以满足这样的要求，并且疮面类型、所处阶段、涉及的组织不同程度上决定了敷料的选择UL现常用敷料可分以下几类：保湿性敷料，包括水凝胶、水胶体、泡沫敷料等，可保持疮面湿性环境，促进肉芽生长，上皮爬行，加速创面愈合，部分湿性敷料还有吸收渗液的功效；抗菌敷料，包括含银离子敷料、蜂蜜敷料、速愈乐愈伤敷料等，良好的抗菌、抑菌效果控制疮面感染，避免感染溃疡进一步发展；组织工程敷料，如表皮、真皮等替代移植物等，结合了抑制炎症、抑菌，促上皮分化、增殖，减少疮面渗出等多种优点，但其还未有较大规模的临床试验，有效
29、性、安全性有待商榷，且工业化的培养、生产、保存都存在诸多问题；炎症介质敷料，包括细胞因子和生长因子敷料，外源性提供促进疮面愈合的相关因子缩短疮面愈合时间，然因处于体外环境易降解失活影响疗效网。(4)其他处理。如持续封闭式负压引流，加速坏死溶脱改善疮面引流的同时又可促进肉芽生长；适时应用减压支具，可避免糖尿病足疮面加深或复发；高压氧治疗，可控制疮面炎症，改善局部微环境，促进溃疡愈合等等。1.4.3 手术治疗局部疮面可根据创面情况，再结合患者自身状况，选择清创术、缝合术、植皮术、皮瓣移植术等方式缩短愈合时间。对发展至严重肢体缺血阶段的患者，可考虑血管介入、血管重建治疗，前者包括经皮血管腔内球囊成形
30、术、支架植入成形术、内膜下成形术等。后者包括动脉血栓内膜切除(剥脱)术、血管旁路转流术、大网膜带蒂移植术等口叫2中医对糖尿病足的认识“糖尿病足”这一病名虽诞生于现代，但早在古时便已有该病存在。放眼我国传统医学这千年的发展，历代医家未提出统一中医病名与现代糖尿病足病名相对应，哪怕至今相该中医病名亦未统一，而是习惯根据其临床症状特点，如肢端麻木，感觉下降、疼痛、发凉、感染、溃烂、坏死等，将其视作“消渴病”“脱疽”“痈疽”“脉痹”等相关疾病看待POL如先秦灵枢痈疽中描述到：“痈疽发于足指，名脱痈，其状赤黑，死不治，不赤黑，不死，治之不衰，急斩之，不则死矣”，形象地概括了本病的发病特点。东汉神医秘传中
31、描述到：“此症先痒，而后痛，甲现黑色。久则溃败，节节脱落”，晋末刘涓子鬼遗方卷四中描述到：“发于足指名日脱疽其状赤黑治不去，必死矣”，对糖尿病足的发病规律及疾病特点进行详细描述。2.1 糖尿病足的病因病机祖国医学认为本病发生发展与饮食不节、情志不畅、营卫失和、经脉邪扰等有密切关系。或消渴火旺阴伤，津亏血黏，血行不畅；或气阴受邪热所伤而两虚，阴虚血稠，血行不畅，气为血帅，气虚运血无力，不畅更甚；或消渴日久，阴阳互损，阳伤不得温煦四肢，鼓动血脉，瘀血留滞，阴损血脉不充，经络不畅，四肢失于濡养，则皮肉不荣，12久则烂溃。或本下焦肝肾虚损，精血不足，又复感毒邪，邪淫肉腐，终致坏死溃烂RL13各类古今传统医学书籍对本病病因病机及疾病特点更是有着详细论述。仲景伤寒论辨脉法曰：“今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥。数脉不时，则生恶疮也”，金匮要略水气病脉证并治曰“食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出己，反发热者，久久其身必甲错。发热不止者，必生恶疮”，阐述气劳消渴病生，劳气虚热内起,煎灼肌肤皮肉则痈疡丛生。隋诸病源候论曰：“少苦消渴，年四十
