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1、市南区安徽捷汉达建筑劳务有限公司“218”一般事故调查报告2022年2月18日20时25分许，青岛市地铁四号线江苏路站发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失70万元。事故发生后，根据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、山东省生产安全事故报告和调查处理办法（省政府令第342号）等有关规定，市南区人民政府成立了由区应急管理局、区总工会、公安市南分局、江苏路街道办事处和青岛市住房和城乡建设局派员组成的事故调查组，并邀请区纪委监委机关派员参加事故调查工作。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检
2、测鉴定、综合分析等，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了有关处理和事故防范整改措施建议，现将有关情况报告如下：一、事故基本情况（一）工程概况青岛地铁4号线工程，是主城区一条东西走向的骨干线，该线连接了市南区、市北区、崂山区，线路总体呈东西走向，自人民会堂站起，止于崂山大河东站。线路全长30.718km,全部为地下线，共设25座站，共有12座车站与其他轨道交通线路换乘,平均站间距1258m,最大站间距1929m,最小站间距634m,包含车辆段1座，高架桥1座。青岛市地铁四号线江苏路站由中铁十六局集团有限公司承建，并成立土建施工02工区项目部承担江
3、苏路车站的施工任务。事故发生地江苏路站为暗挖车站，江苏路站主体结构位于东西快速路与江苏路交叉口以南江苏路下方，沿江苏路敷设。车站采用厅台分离、单洞单线隧道，侧式站台车站。站厅层为单拱直墙断面，其中小里程端为单层断面，大里程为双层断面；站台层采用单拱直墙单层断面。车站附属结构共设D、E两个出入口，2号和3号两个安全出入口、1个垂直电梯井以及1号和3号两组风亭。车站站台层两端接矿山法区间标准接收洞及始发洞，TBM空推过本站，小里程端为TBM始发洞，大里程端为TBM接收洞，车站提供二衬后过站条件。江苏路站斜井站厅层于2020年4月24日开始进行二衬施工，截至2022年1月初站厅层主体二衬结构已基本施
4、工完成，正在进行附属结构施工。（二）事故相关单位及有关人员情况1.建设单位。青岛市地铁四号线有限公司，统一社会信用代码：MA3CDGHP04o法定代表人：朱明。注册地址：。注册资本为人民币叁亿元整。经营范围为青岛市地铁四号线工程投融资、建设、运营与管理；基础设施、公共设施项目的工程建设管理等。2 .总承包单位。中国铁建股份有限公司与中国铁建投资集团有限公司、中铁十六局集团有限公司、青岛城建集团有限公司等单位组成的联合体。3,施工单位。中铁十六局集团有限公司负责青岛市地铁四号线土建02工区项目施工，统一社会信用代码：367613o法定代表人：程红彬。经营范围：铁路工程、房屋建筑工程、公路工程、水
5、利水电工程、市政公用工程施工总承包；建筑装修装饰工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、城市轨道交通工程的专业承包等。注册地址：具备建筑业企业资质，证书编号：D,资质类别及等级为建筑工程施工总承包特级，有效期至2022年12月31日。2020年1月13日取得由北京市住房和城市建设委员会颁发的建筑施工安全生产许可证，证书编号：（京）JZ安许证字（2020）100367,许可范围为建筑施工，证书有效期至2023年1月12日。4 .劳务分包单位。安徽捷汉达建筑劳务有限公司，统一社会信用代码：992679Co法定代表人：林华民。经营范围：建筑劳务；工程机械租赁、安装；市政工程、路桥工程、地基基础工程、
6、隧道工程、防水工程施工。注册地址：。取得建筑业企业资质，主项资质为施工劳务及模板脚手架专业承包，不分等级，资质证书编号：D,有效期至2022年12月31日。2020年3月17日取得由安徽省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工安全生产许可证，证书编号：（皖）JZ安许证字（2020）017563-2-1,许可范围为建筑施工，有效期至2023年3月16日，具备劳务作业分包资质。5 .监理单位。上海建通工程建设有限公司和青岛华鹏工程咨询集团有限公司组成的联合体。上海建通工程建设有限公司。统一社会信用代码：934219Qo法定代表人：潘晶。经营范围：建设工程监理，建设工程招投标,建设工程咨询、勘察、设计，工程
7、设备监理，工程设备监理招标代理，工程造价咨询（除专项），城市规划咨询，工程检测（除认证），建筑工程项目管理，建筑专业领域的技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务，销售建筑材料。注册地址：弄4号408室。2009年8月21日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书，具备房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、机电安装工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务，资质证书编号：E-4/lo青岛华鹏工程咨询集团有限公司。统一社会信用代码：。法定代表人：李汇津。经营范围：工程建设监理、工程建设项目、招标代理、工程管理咨询服务；工程设计与施工等。注册地址：05室。
8、2009年12月04日取得中华人民共和国住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书，具备工程监理综合资质，证书编号：E-8/4,可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。6 .胡光志。安徽捷汉达建筑劳务有限公司普通工人，工作内容：工地清理保洁工作，工作范围：根据工作安排。2022年2月15日签订了劳务合同。2022年2月16日到青岛地铁四号线土建02工区项目工地，从事搬运、清扫等工作，项目部按照要求对其进行入职培训和岗前安全教育培训I,培训为合格。（四）项目发包情况1.青岛市地铁四号线有限公司于2016年11月18日与中国铁建股份有限公司
9、联合体签订了青岛市地铁4号线工程PPP项目（B包）施工总承包合同。中国铁建股份有限公司为联合体牵头人，设立中国铁建股份有限公司青岛市地铁四号线工程总承包部，负责本项目施工组织管理等全面工作。中铁十六局集团有限公司作为联合体成员单位，在现场设立中铁十六局集团有限公司青岛地铁四号线土建02工区项目部，具体负责土建02工区的施工任务。7 .中铁十六局集团有限公司于2022年1月9日与安徽捷汉达建筑劳务有限公司签订了中铁十六局集团有限公司青岛市地铁四号线土建02工区江苏路站附属结构与开挖支护工程劳务承包合同。安徽捷汉达建筑劳务有限公司负责承包江苏路站1号风井、3号风井、站台层3号风道、D出入口、E出入
10、口、E出入口人防联络通道等结构与开挖支护工程施工的全部劳务工作。(五)安全管理情况1 .相关单位的安全管理及监管情况(1)建设单位：四号线公司成立了以董事长、总经理为主任的安全生产委员会，安全生产委员会办公室设在安全质量处，由分管安全副总经理任办公室主任。目前公司共任命一线专职安全生产及应急人员共10名，主要负责人及专职安全生产管理人员均取得青岛市应急管理局组织的安全生产知识和管理能力考核合格证。四号线公司设综合管理处、计划合约处、财务处、安全质量处、工程技术处、工程管理处、设备管理处七个部门。设董事长、总经理1人，副总经理4人。四号线公司组织培训活动18次，累计下发安全质量隐患整改通知单14
11、5份，并落实隐患整改闭环管理，确保检查问题整改到位。组织开展日常视频监控违章行为抓拍，共下发专项处罚通报18份。全年计划组织开展公司级管线破坏、防汛防台、防坍塌等专项应急演练8次，项目部级专项应急演练192次。目前已经完成了19次应急演练。(2)施工单位：中铁十六局集团有限公司成立青岛市地铁四号线土建02工区项目部，项目部成立了以项目经理李明志为组长的安全生产组织机构，安全生产组织机构办公室设在安全监督部，由分管安全副总经理任办公室主任。项目部设安全总监并任命专职安全员，安全总监由刘东升担任，王凡担任项目部专职安全员。土建02工区项目部年初组织下发2022年度安全生产教育培训计划，全年计划组织
12、开展全员安全生产培训、送培训到一线、安全风险管控培训、“三特”作业人员实操能力测试培训等专项培训活动18次。按照地铁集团四号线公司年度安全生产管理工作要点，土建02工区项目部目前的安全生产监督检查有安全生产定期检查、不定期检查及日常监督检查。检查主要依据住建部检查指南、省市管控文件及地铁集团安全生产管理制度。土建02工区项目部每周对所管理工点开展周检，安全副经理每周对所有工点开展监督检查，有关部室按照职责分工组织开展日常不定期监督检查，累计下发安全质量隐患整改通知单156份，并落实隐患整改闭环管理，确保检查问题整改到位。组织开展日常视频监控违章行为抓拍，共下发专项处罚通报20份。土建02工区项
13、目部年初组织编制2022年应急演练计划，全年计划共组织开展消防、防汛防台、防坍塌等专项应急演练5次，目前已开展3次。2月18日，02工区项目部对包括胡光志在内的进场施工人员进行了班前教育和安全技术交底。(3)劳务单位：安徽捷汉达建筑劳务有限公司成立了项目部,现场负责人钟颂明，配备了专职安全生产管理人员，文瑞三担任项目专职安全员(证书编号：川建安C(2021),建立了安全生产责任制，明确了劳务负责人是项目劳务分包承包方安全生产第一责任人；明确了各岗位管理人员、作业人员、各工种人员的安全生产责任；建立了本公司的安全生产规章制度及操作规程，组织员工执行本公司各项安全生产规章制度和操作规程；实行劳务人
14、员实名制管理，进行安全教育培训并进行考核，建立了教育培训档案，考核合格人员(包括胡光志)配发胸卡，安排上岗作业。施工过程中，每日进行班前教育，对各岗位的安全隐患进行教育警示，检查作业人员的安全防护用品、劳动防护用品佩戴情况。专职安全管理人员每天进行现场安全隐患排查，对检查发现的问题现场制止并监督整改。(4)监理单位：由上海建通工程建设有限公司和青岛华鹏工程咨询集团有限公司组成的联合体，组织成立了青岛地铁4号线土建工程Ol标监理部，由崔吉旺同志担任总监理工程师，负责本项目的全面监理工作。由王义强同志担任总监理工程师代表及由吴杨军担任土建工程师，负责职责范围内的工作及总监理工程师授权的其他工作。由
15、何永钦同志担任安全监理工程师，负责专业范围内的安全监理工作。项目监理部设置了安全管理组织机构，配置了主管安全的监理工程师，制定了安全质量管理办法及制度，按照相关规定履行了监理职能，对本标段内项目实施监督管理和技术服务，组织检查170余次、召开监理例会160余次，各工点由专业监理工程师监督检查施工作业单位的安全质量作业情况，监理部完成监理范围内业务，向业主单位报告工作150余次。2 .安全监管情况青岛市市政公用工程质量安全监督站负责青岛地铁4号线土建02工区的安全监管工作，依据建设工程安全生产管理条例房屋建筑与市政基础工程安全监督管理规定等有关规定开展，监督管理内容包括：(1)工程建设责任主体履
16、行安全生产职责情况。(2)工程建设责任主体执行法律、法规、规章、制度及工程建设强制性标准情况。(3)建筑施工安全生产标准化开展情况。(六)事故现场勘验情况经现场勘查，事故发生地江苏路站为暗挖车站，江苏路站主体结构位于东西快速路与江苏路交叉口以南江苏路下方，沿江苏路敷设。车站采用厅台分离、单洞单线隧道，侧式站台车站。站厅层为单拱直墙断面，其中小里程端为单层断面，大里程为双层断面；站台层采用单拱直墙单层断面。车站总长183.2米，站厅层标准段宽度20.9米。事故发生位置位于江苏路地下23米的主体结构站厅层，具体位置位于站厅中部公共区，距离主体侧墙6米。此区域为单层结构，事发位置为混凝土地面，周边无
17、施工作业面。现场照明充足，周边安全警示标识齐全醒目，四周无杂物，临时用电满足安全要求，施工环境安全条件满足要求。事发位置厅层平面图符并入口站厅层立面图（七）施工现场管理情况事故调查组通过查阅事故涉及的设计文件、施工方案和技术管理资料、监理细则和监理资料等，对工程实体情况进行了现场检查。按相关法律法规和规范标准的规定，对项目建设、勘察、施工、监理等单位的履职情况进行了调查，履职情况符合法律法规和规范标准基本规定。经现场查看，施工现场在展开多项作业的同时，施工单位严格按照要求落实了安全措施，监理公司按照规定要求编制了监理细则。二、事故发生经过和应急救援处置工作情况（一）事故发生经过2022年2月1
18、8日下午5时下班后，青岛市地铁四号线工程土建02工区项目劳务分包单位安徽捷汉达建筑劳务有限公司现场负责人钟颂明安排公司项目安全员文瑞三，普工胡光志、曲比伍哈，吊车司机王都福等人于20时50分加班工作，计划清理堆放在车站站厅层的钢筋等物料。20时25分左右，王都福到达要加班的现场，开始对吊装车辆进行外观检查，没有发动车辆。20时25分左右，曲比伍哈提前到达要加班的站厅层工地，发现胡光志已在施工现场，站在钢筋堆旁边。曲比伍哈在现场等候的时候，突然发现胡光志倒地，曲比伍哈大声呼喊：“有人晕倒了，快来人。”20时28分左右，正在准备吊装工作的王都福立即跑过来和曲比伍哈一起将胡光志平放在地上。20时30
19、分左右，文瑞三到达现场,将事故情况立即报告工地值班经理刘东升。20时35分左右，项目值班经理刘东升和在同一劳务公司的胡光志女婿李永鸿到达事发现场（所有进入施工现场人员都按规定佩戴了安全帽等防护用品）。（二）应急救援和处置情况20时30分左右，王都福拨打“120”救援电话。20时40分左右，120到达现场后，医护人员对胡光志进行现场救治，经过15分钟的抢救，告知现场人员胡光志已经失去生命体征，21时5分左右120离开。120离开后，胡光志女婿李永鸿发现胡光志身体没有外伤，加上胡光志平时有高血压、心脏病史，认为120随车携带的医疗设备有限，想尽可能的再继续抢救，项目副经理张伟庆也担心其他家属到达后
20、，会对轻易放弃治疗的做法不满意，无法向家属交代。21时45分张伟庆和公司司机鲍吴刚拉着胡光志开车上了东西快速路，由于司机鲍吴刚没听清楚要送的医院，加上平时工地有人生病一般都去合肥路的齐鲁医院，所以就将胡光志直接送到了齐鲁医院青岛院区。22时5分到达医院后，两人将胡光志推到急诊大厅，由医务人员推到急救室抢救。医务人员对胡光志进行了抢救（有医院抢救记录为证据：“齐鲁医院抢救记录”，抢救记录中无外伤），半小时后，医院放弃了抢救，告知在场人员胡光志已无生命体征，初步诊断胡光志因身体原因导致猝死。2月19日OO时56分，医院出具居民死亡医学证明（推断）书，认定胡光志的死亡原因为猝死。事故发生后，工地值班
21、经理刘东升报告项目副经理张伟庆，张伟庆报告项目经理李明志，李明志报告中铁十六局集团有限公司安质部长胡光华，胡光华向青岛市市政公用工程质量安全监督站进行了报告。通过110应急信息联动，市南区政府接报后立即启动应急响应，区应急管理局、公安市南分局和青岛市市政公用工程质量安全监督站相关领导和工作人员相继赶到现场了解情况，区应急管理局对事故原因展开了初步调查。区应急管理局按照规定核实信息后及时上报了事故情况。2月19日，安徽捷汉达建筑劳务有限公司与死者家属达成补偿协议，家属书面声明对山东大学齐鲁医院（青岛）出具居民死亡医学证明（推断）书无异议，善后补偿工作妥善解决。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
22、该事故造成胡光志死亡，直接经济损失70万元。四、事故原因和性质（一）事故原因分析1.通过技术报告分析，排除胡光志在事故现场因高处坠落、物体打击、机械伤害、触电伤害等造成死亡的客观因素；2.根据胡光志工友的笔录材料和家属提供的材料证实胡光志生前患有心律不齐、高血压，且时有晕厥现象。（二）直接原因胡光志因自身身体原因突发疾病猝死，是事故发生的直接原因。（三）间接原因安徽捷汉达建筑劳务有限公司未充分关注从业人员的身体状况，对非从事接触职业病危害作业的胡光志，未针对其实际年龄情况要求上岗前健康检查。（四）事故性质通过对事故原因分析，根据现有证据链条的支撑，调查组认定胡光志因自身身体原因突发疾病猝死，故
23、该事故是一起非生产安全责任事故。五、调查中发现的问题及处理建议（一）调查中发现的问题安徽捷汉达建筑劳务有限公司未充分关注从业人员的身体状况，对非从事接触职业病危害作业的胡光志，未针对其实际年龄情况要求上岗前健康检查。（二）处理建议建议安徽捷汉达建筑劳务有限公司根据公司内部规章制度对相关责任人员进行处理，处理结果报市南区应急管理局备案。六、事故防范和整改措施为汲取教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，提出以下事故整改和防范措施：（一）建设单位要进一步严格落实企业主体责任，结合实际完善各项安全生产管理制度，确保制度的合理可行性。（二）监理单位加强自身建设，提高监理人员整体水平和监
24、理服务质量，不断提高施工现场的安全监理水平。（三）安徽捷汉达建筑劳务有限公司应完善员工安全上岗相关工作制度，严禁员工带病上岗作业，同时,进一步强化员工的健康体检工作，规范建立员工健康档案。（四）安徽捷汉达建筑劳务有限公司应认真总结吸取此次事故教训，开展全面的隐患排查治理工作，对排查出的隐患，确保逐条整改到位。（五）进一步完善劳务用工管理制度，提高劳务用工录用标准，增加心理测试项目；加强员工安全心理学教育，全面提高安全意识；提高劳务工人体检标准，增加重大疾病的检测项目。（六）加强警示教育工作。各单位、企业要充分发挥事故案例警示教育作用，坚持“生产再忙、安全教育不能忘”的原则，开展安全生产警示教育活动，引导广大工人自觉对照岗位规范、操作规程，切实增强自我防范意识和自我保护能力。市南区安徽捷汉达建筑劳务有限公司“218”一般亡人事故调查组2022年6月2日
