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1、整形外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰整形美容外科技术治疗急诊面部外伤的疗效随着社会物质水平的提高，人们求美欲望提高，患者的要求不 仅仅是伤口的愈合，更重要的是如何减轻瘢 痕，甚至消除瘢痕。面 部是人体中器官、结构非常集中的部位，对美学要求非常高，因位 置显露故极易受到伤害，大多数患者受伤后就诊于急诊科，急诊科 的医生对整形美容缝合技术缺乏了解，且急诊科没有美容整形科的 精细器械，种种原因导致急诊上无法采用整形外科缝合技术1,本 文对就诊于美容整形科运用整形美容技术进行治疗的223例面部外 伤患
2、者进行随访，并且收集到48例面部外伤后进 行普通缝合的患者, 对各自的瘢痕情况进行评价，又通过 相互对比，来观察面部外伤患 者早期运用整形外科技术治疗的效果，现报道如下。1资料和方法1.1 一般资料：2015年9月1日-2017年1月31日就诊于青岛 大 学附属医院整形美容科的面部皮肤软组织损伤的患者共223例，其中 男性106例（年龄9个月61岁），女性117例（年龄9个月63 岁），平均年龄（21.29.5）岁；受伤 部位：额部70例，面颊66 例，眼周（包括眉部）38例，鼻 部20例，唇周9例，颌下及须部 26例，其中6名患者同时存在2处以上的复合伤；受伤原因为打架 （刀砍、棍棒、拳头等
3、）、车祸、摔伤、坠落物砸伤等，伤口长度 17cm；有皮肤较大缺损者5例；患者受伤后，大多在112h （平 均4.14h）内就诊，有8例患者因离医院较远，伤口挫伤、污染严 重辗转多地就诊，来就诊时超过伤后24h。2016年8月-2016年11 月就诊于急诊科患者共48例，其中男22例（年龄755岁，平均 23.238.76岁）；女性26例（年龄618岁，平均23.2岁）；受 伤部位：额部16例，面颊14例，眼周（包括眉部）8例，鼻部4 例，唇周2例，颌 下及颁部4例；受伤原因有打架（刀砍、棍棒、 拳头等）、车祸、摔伤、坠落物砸伤等，伤口长度1.57cm,伤口 深度最深者至骨表面。所有受伤者均11
4、2h内就诊。1.2 排除标准：合并脏器损伤（颅脑、腹腔内等）或生命体 征不稳定者，至专科就诊；患有影响伤口愈合的全身性疾病（如 血糖控制不佳的糖尿病患者、肾功能异常、恶性肿瘤、免疫系统疾 病、营养不良、代谢性疾病等）者；长期服用激素或者接受放、 化疗者。1.3 手术方法1.3.1 术前准备：对所有患者的病情充分评估，确定有无危及生 命的情况，如有合并胸、腹脏器、颅脑等部位损伤，或者有出血性 休克的情况，优先抢救生命，待病情平稳后再进行清创缝合。1.3.2 清创缝合：就诊于美容整形科的患者，缝合时遵循外科清 创缝合术的基本原则：清洗：无菌湿纱布对伤口进行覆盖，伤口 周围进行备皮，刮除毛发并用肥皂
5、水对伤口周围的皮肤进行擦洗， 然后用生理盐水反复冲洗3遍，将 伤口周围的肥皂水、污物、血迹 冲洗干净；消毒：对创 面进行消毒，用大量生理盐水清洗伤口还 有周围组织，对于深度较大以及狭窄的伤口应着重清洗避免发生残 端死腔情况，另皮肤用安尔碘消毒并铺巾2；局部浸润麻醉：2% 利多卡因+肾上腺素（浓度为1:50 000l:IOOoOo）配制 成的局麻药 作局部浸润麻醉；3%双氧水、生理盐水交替冲洗伤口23遍，再 用稀碘伏和生理盐水反复冲洗23遍；探查：仔细探查伤口，完 全去除伤口内的异物残留，明显活动性出血给予电凝或结扎止血， 保护重要的血管及神 经，剪除失活组织，适当修剪创缘至创缘整齐； 缝合：对
6、于单纯裂伤无组织缺损者，深层组织采用可吸收线（5-0 或6-0）进行间断分层皮内缝合，每一针缝合的两侧的组 织厚度需相 同，避免组织错位导致缝合后出现不平整的现 象，再次用2.5%碘伏 消毒表皮，用尼龙线（6-0或7-0）间断缝合表皮，张力适中，轻度 外翻，边距2mm,针距35mm或者改用医用胶水粘合表皮；伴有 皮肤软组织缺损者可考虑局部皮瓣（旋转皮瓣、推进皮瓣等）修复， 皮肤缺损面积较大、局部皮瓣无法修复者，可行全厚或中厚皮片 移 植，皮片选用耳后或上臂内侧。缝合后，涂抹重组牛碱 性成纤维细 胞生长因子外用凝胶（贝复新），覆盖一层油纱，再覆盖无菌纱布 包扎固定。就诊于急诊科的患者：进行缝合时
7、遵循外科清创缝合的 基本原则：清洁、消毒、局麻、探查步骤大致同上，局麻药只选用 2%利多卡因，缝合，采用角针、2-0或3-0黑丝 线、全层间断缝合。 伤口轻微外翻。无菌纱布包扎固定。1.4 对瘢痕评分进行分析：参考国际认可度较高的温哥华 瘢痕 量表，由两位医师独立的对患者愈合后的瘢痕进行评分，取两位医师 评分的平均数。最低O分，最高15分，分值 越高，说明瘢痕越重。 见表Io1.5 医生和患者对愈后效果的满意度评价：在36个月瘢痕稳 定时进行评分：优(03分)，良(46分)，一般(7-9分)， 差(10分)。优和良为满意，一般和差为不满意。1.6 统计学分析：统计学分析均采用SPSSI9.0软
8、件进行，检验 水准为0.05, P V005说明差异有统计学意义。2结果就诊于整形美容科的患者有15例失访，就诊于急诊科的有3例 失访，失访原因为：无有效联系方式或拒绝随访 等。根据温哥华瘢 痕量表，就诊于整形美容科的患者评分 为(5.202.55)分,急诊科 患者评分为(6.621.48)分，组间比较差异有统计学意义(t =4.201, P 0.01) O就 诊于整形美容科的患者评价满意度为90.87%(189/208),医师评价满意度为96.15% (200/208)；急诊科患者 评 价满意度为51.11%(2345),医师评价满意度为64.44% (29/45)0 具体数据见表23。3典
9、型病例3.1 病例1：某男，72岁，因“鼻部外伤后3.5h”就诊，诊断 为：鼻尖皮肤全层复合性撕脱伤。自鼻背下1/3向鼻尖处皮肤及皮 下组织被掀起，软骨暴露，右侧至鼻翼内1/2,仅鼻小柱、左鼻翼少 量皮肤连续，形成一狭窄蒂，宽约4mm,撕脱组织中包含少量软骨 (见图1)。来笔者科室后按照整 形美容的清创缝合原则及要点， 对伤口进行清创缝合，术后2周，虽然创缘处被血痂覆盖（换药时 血痂与伤口连接紧密，为不造成二次损伤，予以保留，待其自行脱 落），但 是从暴露的鼻尖部分可以判断,撕脱组织复位缝合后成果良 好（见图2）。术后2年复诊时，见伤口处皮肤平整，鼻 尖形态恢 复好，未见瘢痕增生与色素沉着（见
10、图3）。3.2 病例2：某男，32岁，左面部一纵行伤口，长约9cm,最 宽处约1cm,上1/4皮肤为斜行裂伤,并且有一长约2cm游 离皮肤， 带少量真皮层，蒂部宽约05cm,颜色暗红（见图4-5） o来笔者 科室后按照整形美容的清创缝合原则，对伤口进行处理，术后情况 见图6。术后6个月复诊时，见伤口处皮肤平整，仅下半部分有轻 微色素沉着，颜色接近周围正常 皮肤，未见明显的瘢痕增生、瘢痕 挛缩，质软（见图7）。3.3 病例3：某男，25岁，因“面部外伤后3h”来诊，3h前被 啤酒瓶砸伤额部，接诊时可见额部3处皮肤裂伤，其中眉间上方可 见斜向上皮瓣，皮瓣远端菲薄，血运不佳，大小 约2.0cm义1.
11、5cm, 左额部可见一斜行规则伤口和一创缘欠 规则的“Y”形伤口，术中探 查发现3处伤口均深达骨膜，皮下组织及额肌不规则断裂（见图8 9）,按照整形外科清创缝合原则对伤口进行清创缝合，术后第1天 换药时，见眉间部皮瓣远端颜色发暗，怀疑血运差。为了使皮肤血 运改善，提高皮肤成活几率，嘱患者至笔者医院高压氧科行高压氧 治疗3d,每天1次。左额部伤口术后5d拆线，考虑眉间部伤口曾 存在血运不佳的情况，延长至术后7d拆线（见图10）,术后6个 月复诊时，见伤口处皮肤平整，未见明显 的瘢痕增生、瘢痕挛缩等 情况，伤口及周围皮肤未见色素沉着，颜色接近周围正常皮肤，质 软（见图11） O病例图片略。4讨论早
12、期清创缝合对急诊面部外伤患者十分重要，早期清创缝合的 创面瘢痕也不明显3。创面原则上812h内修复，一般8h以内的 黄金时段的创面较新鲜3-5。本研究在整形美容科就诊的患者中， 有8例患者就诊时间超过伤后24h,尽管 给予积极处理、清创缝合， 但是患者术后出现不同程度的感 染，给予加强换药后，1016d后 愈合，愈合时间远远超过了正常愈合时间（57d）,并且均出现了 不同程度的增生性瘢痕。早期清创缝合不仅仅缩短了愈合时间、减 轻了患者痛苦、减少花费、节约医疗资源，而且提高了愈合效果。清 创缝合应遵循整形外科缝合原则，对于创伤组织损伤较为严重且凹 凸不平的创口对其进行修剪，尽量对活性 组织进行保
13、存6。操作要 轻柔，尽量采用锐性剥离，避免对创周组织的粗暴钳夹，减少组织 的进一步损伤。当颌面部皮肤损伤时，伤口常不规整，创缘粗糙并 挫伤严重，甚至部分失去活力，在术中要切除失活组织，将伤口修 整平 齐，如果张力不大，可将创周部分挫伤较严重的皮肤组织去除, 以减少术后皮肤瘢痕的形成7-8。最后对伤口进行逐层缝合除表皮 外的深层组织，无特殊情况，用5-0或6-0的可吸收线进行缝合，缝 合时由深至浅，分层对位缝合；皮肤采用无损伤不可吸收线进行缝 合皮肤，对于深部组织缝合后对合良好的伤口，还可采用医用胶水进 行粘合9。缝合操作时应动作轻柔、手法熟练、减少钳夹，尽可能 避免对组织的再次损伤，充分把握皮肤张力松弛线(ReIaXedSkin tension line, RSTL),缝合时注意减少患者皮肤表面的张力，避免患者 手术后，表情肌过渡牵拉而导致伤口瘢痕扩大口0。总之，通过对 比可以发现，对伤口进行早期美容整形修复效果优于普通全层缝合, 医、患满意度较高，值得 重视推广。外伤后需综合治疗，以促进愈 合、恢复功能、改善美观的观念指导治疗，以精细的缝合技术、精 良的缝 合器械、细致的护理为保障，术后及时、系统的抗瘢痕治疗。创面愈合质量及功能恢复会明显提高11-12,患者可获得较为满意的 效果。参考文献略。
