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附件4珠海市养老机构医养结合补贴申请表（资助年度：年）填报单位（盖章）：填报时间：基本情况养老机构名称法定代表人医疗机构名称法定代表人地址联系电话医疗机构执业许可证编号取得医疗执业许可证时间医疗机构类别口医院护理院口医务室具备医保定点资格口是，具备医院类别医保定点资格是，具备门诊类别医保定点资格口否审批意见区级民政部门评审意见（单位盖章）承办人签名：年月一日市级民政部门评审意见（单位盖章）年月0
