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1、运用PDCA循环提高病历质量心血管内科现象与原因：1 .病历是对患者疾病的发生原因、病情变化、临床检查、诊治过程、预后评估的记录；它是临床医生实践工作的总结，又是探索疾病发生发展规律的依据，也是处理医疗纠纷的法律证据。为此病历质量是我院质量管理的核心部分，是医疗质量监控的重要内容。2015年我院将迎接新一轮的三甲医院复审，借此时机，医院再次强化对病历质量的管理，我科根据本科室特点结合医院月简讯进行自查自纠，发现2014年本科室虽然未见严重的病历质量相关事故,但是细节问题不断;有形无实，没有真正意义体现病历质量的内涵价值；对病历质量缺乏系统化、规范化、科学化的管理。为此我科决定引进PDCA循环管
2、理方法，提高病历质量。2 .原因分析：经过对影响病历质量的原因进行分析、总结，大致归纳为以下几点。.医师因素：责任心不强、对病历的意义和重要性认识不足；部分临床医师片面理解医疗质量，只要重视临床医疗和手术操作的质量就行，对病历书写基本规范的重要性认识不足、理解不足，特别是在患者多工作繁忙时，病历时效性得不到保障，缺项、漏项现象普遍存在；部分病历未能反映医疗行为是否合理规范、某些检查结果没有被充分的用于治疗方案中，对治疗方案没有进行详细描述;病历内涵质量不高，病历记录不能反映出三级查房的内涵，部分查房记录千篇一律，多是把症状体征罗列，主治医师查房记录和主任医师查房记录内容过于相似，体现不出主治医
3、师和主任医师诊断分析能力的差别；部分医师过度依赖终末质控。.电子病历问题：电子病历模板质量不一，模板多杂，无统一模板；盲目复制粘贴导致病历内容失真；缺乏人性化、易用性，没有自动纠错功能、错误提醒功能；电子病历没有完整的质控体系。.制度因素：缺乏本科室系统化的病历质量管理制度，医院制度落实欠完善，质控力度不够，责任不明确，整改措施不到位。.其他因素：如对转科病历、疑难讨论病历等缺乏与其他科室、部门之间有效衔接和沟通，职能监管部门监管力度不够。见鱼骨头。书 写 医 师质控管理小组程序问题电子病历模板质量 不一，模板多杂病历不规范一、Play一计划制定2015年年度病历质量PDCA循环，重点是对上述
4、影响病历质量的原因进行改进；目标：2015年全年甲级病历达99%以上。二、DO一执行1 .实施时间：2015年1月1日一2016年1月1日。2 .实施目标：2015年全年甲级病历达99%以上。3 .具体实施方案：3.1 重组本科病历质量控制与评价小组重组我科病历质量控制与评价小组，并报送院病案管理委员会，医务科、质控办。组长：叶生明，医疗质控员：韩建伦，护理质控员：杜娜。职责：负责全科病历质量控制，并附有连带责任。3.2 强化病案管理的各项措施根据本科室自身特点，依据院病案质量监控网络，质控小组负责病历质量控制，由医务科、质控办在对病历质量进行检查，根据检查结果和病历存在的问题落实现场反馈给本
5、科及相关责任人。严格执行病历书写基本规范、住院病历质量评价标准、病历质量管理与奖惩规定、三级医师查房制度、会诊制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度等对各项核心制度。加强对病历环节检查力度，主要由质控员、组长负责，定期不定期对其进行检查；继续细化终末质量的检测方法和标准。协助相关部门切实落实病历质量四级监控制度。3.3 落实病历书写规范的培训与考核，提高医护人员思想认识。在医务科每年有针对性的组织开展“病历书写规范全员培训”的基础上，本科室内部对每一名医护人员再次强化进行培训，要求合格率100%。加强对临床医护人员责任心的宣传教育、加强法律教育，提高医护人员对病历质量的认识程度
6、。3.4 明确责任、落实奖罚制度责任不清是我科病历质量存在的问题之一，主要存在于转科病历、交接班病历、疑难病历、手术病历，现进一步明确主管医生、责任护士负责制，质控人员负连带责任。切实落实医院病历管理的奖罚制度的同时将其与科室年度测评挂钩。3. 5加强病历质量内涵建设病历质量内涵建设是本科室此次制定PDCA循环的重中之重，其关键在于加强对医护人员业务学习及培训的力度、三基学习及考核力度，提高医疗技术、提高医疗服务质量，是加强病历质量内涵建设的前提与归宿。为此我科制定：每周三下午为业务、技能、三基学习时间，要求全科人员必须全部参加；二线、三线医师严格执行查房制度，住院医师务必准确、客观、严谨的进
7、行详细记录，严谨、及时、客观分析患者病情变化趋势、诊治计划的依据、潜在问题等。3.6建立电子病历规范化使用管理制度、建立科学、严谨的成套方案；加强与信息科沟通，协调处理电子病历运用的常见问题。3. 7加强与其他科室、职能部门的沟通、协作。三、Check检查在病案质量管理过程中，加强对运行病历的各个环节的质量控制，实行全程质量管理，将病历质控方式从终末质控为主转移到环节控制为主上来，确保病历的真实性、准确性、规范性和完整性。具体有质控小组组长、质控员进行检查、监督。1 .环节质量检查在院病案质量管理委员会每月组织一次病历质控检查的同时，本科室内部进行自查自纠，先由书写病历的临床医生参照标准进行自
8、查，各医疗组的主治医师负责指导、督促检查下级医师病历书写质量，在病案归档前由质控小组组长，对每份出院病案都必须进行审阅签字，保证病历书写的质量；对存在问题及时反馈给责任人，及时整改，明确责任及奖罚措施。2 .2终末质量检查由本科质控员对病历书写质量的检查，评定病历的等级。院病案质量管理委员会每月抽查一次归档病案，按评价标准进行病历的评级,对不合格病历按规定进行连带追责。四、Action一处理根据定期及不定期检查结果、存在问题、改进的措施进行阶段小结。现定于每月最后一周的星期三，利用业务学习时间，对前一个月病历质量进行阶段总结，分析主要存在缺陷及其原因，应采取的整改措施，并为今后工作的开展提出可行性意见。根据考核评价结果，将每月医疗质控扣分情况上报财务科，直接从相关责任人奖金中扣款。
