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1、黑龙江省医疗机构综合评估表（综合类医疗机构）（参考样一序旦评估项目评估标准单项自评得分自评说明评估得分1运营时间正式运营3个月得3分，每增加1个月加Il分，最高5分。52场所稳定性自有房产或租赁5年以上的得5分，租赁34年得4分，租赁2年以内得2分。53场所面积符合医院的功能定位、满足医疔服务和医院感染管理的必要条件。建筑面积200平米及以下得1分,200平米以上至500平米得2分建筑面积500平米以上至Iooo平米得3分，IoOO平米以上得5分。54场所布局与相近定点医疗机构的最小行径间距大于IoOO米的得1分，大于2000米的得3分。35科室设置科室设置与医疗机构执业许可证诊疗科目内容致的
2、得5分缺项减1分J56仪器设备情况仪器设备能与医疗机构执业许可证诊疗科目及服务相适应，得5分，未达要求不得分。57第一执业点医师人数连续在本单位参保及满三个月以上，第执业点注册于本医疗机构的医师达到1人的得2分；每增加一名加0.2分，最高不超过10分。108医疗保险相关制度建立包括医保办工作制度、医保人员职责、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传制度等医保管理制度。制度健全得10分；制度不健全，每少个制度，扣2分。10医疗机构名称:总分：120分得分:序号评估项目评估标准单项自评得分自评说明评估得分9医保制度建设配备专（兼）职医保管理人员得2分，未配备不得分；其中100张床
3、位及以上的医疗机构应设医疔保险办公室，有专职工作人员，否则扣2分。210医保服务与政策宣传预留医保服务站或医保咨询台的空间得2分，未预留不得分。能够使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政策得1分，否则不得分。组织工作人员学习医保政策得2分，否则不得分。511医疗环境医疗机构就诊环境整洁，医疗流程和功能分区合理，各类证照、规章、收费项目及标准等在显著位置公示，得2分：否则不得分。212职工参保情况全部在职职工均参加了基本医疗保险和养老保险，并及时缴费得5分，否则不得分。513财务管理制度有健全和完善的财务管理制度，包括票据管理规定、医保费用申报及结算管理规定、药品器械耗材进销存管理规定等，有完整的
4、财务账册得5分；否则不得分。514财务人员根据医疗机构规模，设置相应独立的财会机构，配备相应的会计、出纳人员得2分；否则不得分。215财务结算能如实出具财务票据、费用单据得3分；出具不齐全不得分。316进销存管理具备进销存管理的制度、配备相关的工作人员、进销存账目清晰准确，可追溯，得10分。缺少一项扣3.5分，缺少三项不得分。1017医保信息标准化做好医保信息贯标工作，包括疾病诊断和手术分类编码、药品、医用耗材和医疗服务项目编码、医师、护士和医疗机构编码基础信息的维护工作得10分，一项不合格减2分。1018医疗质量安全核心制度根据卫生法律法规和医疗核心制度要求，结合实际，建立完善本机构的核心制
5、度、配套文件和工作流程。制度完善得10分；制度不健全，扣5分；制度执行不到位，扣5分。10序号评估项目评估标准单项自评得分自评说明评估得分19计算机配备使用按照要求配置必要的电脑设备和熟练的操作人员的得2分；否则不得分。220医疔信息化建设具备符合医保贯标要求的信息系统和联网结算能力得4分：否则不得分。421对医保基金影响的预测性分析纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况得5分：否则不得分。522社会信用情况书面承诺近3年内本医疗机构法人、主要负责人（或实际控制人）均无信用不良记录得7分：否则取消申报资格。7总分120合计：12
6、0分，自评90分以上，进行验址。黑龙江省医疗机构综合评估表（门诊类医疗机构）（参考样表）医疗丸构名称：总分：120分得分：序号评估项目评估标准自评得分自评说明评估得分1运营时间正式运营3个月得3分，每增加1个月加1分，最高5分。52场所稳定性自有房产或租赁5年以上的得5分，租赁3-4年得4分，租赁2年以内得2分。53场所面积建筑面积100平米及以下得1分，100平米以上至200平米得2分，200平米以上至300平米得3分，300平米以上得5分。54场所布局与相近定点医疗机构的最小行径间距大于500米的得1分，大于100o米的得3分。35科室设置科室设置与医疗机构执业许可证诊疗科目内容致的得5分
7、缺项减1分56仪器设备情况仪器设备能与医疗机构执业许可证诊疗科目及服务相适应得5分，未达要求不得分。57第一执业点医师人数连续在本单位参保及满三个月以上，第执业点注册于本医疗机构的医师达到1人的得2分；每增加名加0.2分，域高不超过10分。108医疗保险相关制度建立包括医保办工作制度、医保人员职责、医保病历处方审核制度、医保相关审批管理制度、医保政策宣传制度等医保管理制度。制度健全得10分：制度不健全，每少一个制度，扣2分。10序号评估项目评估标准一单项自评得分自评说明评估得分9医保制度建设配备专（兼）职医保管理人员得2分，未配备不得分：210医保服务与政策宣传预留医保服务站或医保咨询台的空间
8、得2分，未预留不得分。能够使用大屏幕、灯箱、宣传册等宣传医保政策得1分，否则不得分。组织工作人员学习医保政策得2分，否则不得分。511医疗环境医疗机构就诊环境整洁，医疗流程和功能分区合理，各类证照、规章、收费项目及标准等在显著位置公示，得2分；否则不得分。212职工参保情况全部在职员工均参加了基本医疗保险和养老保险，并及时缴费，得5分，否则不得分。513财务管理制度有健全和完善的财务管理制度，包括票据管理规定、医保费用申报及结算管理规定、药品器械耗材进销存管理规定等，得5分；否则不得分。514财务人员根据医疗机构规模，设置相应独立的财会机构，配备相应的会计、出纳人员，得2分：只有会计人员或出纳
9、人员，得1分，其余情况不得分。215财务结算能如实出具财务票据、费用单据得3分；出具不齐全不得分。316进销存管理具备进销存管理的制度、配备相关的工作人员、进销存账目清晰准确，可追溯，得10分。缺少一项扣3.5分，缺少三项不得分，1017医保信息标准化做好医保信息贯标工作，包括疾病诊断和手术分类编码、药品、医用耗材和医疗服务项目编码、医师、护士和医疗机构编码基础信息的维护工作得10分，一项不合格减2分。1018医疗质量安全核心制度根据首诊负责制度等18项医疗质量安全核心制度要求结合实院建立完善本机构的核心制度、配套文件和工作流程。制度完善得10分：一项不合格减2分。10序号评估项目评估标准单项
10、自评得分自评说明评估得分19计算机配备使用按照要求配置必要的电脑设备和熟练的操作人员的得2分；否则不得分。220医疗信息化建设具备符合医保贯标要求的信息系统和联网结算能力得4分：否则不得分。421对医保基金影响的预测性分析纳入定点后对医保基金影响的预测性分析报告应客观、正确，符合医疗机构规模、经营收入和医保基金利用等实际情况得5分；否则不得分。522社会信用情况书面承诺近3年内本医疗机构法人、主要负责人（或实际控制人）均无信用不良记录得7分：否则取消申报资格。7总分120合计：120分，自评90分以上，进行验址。黑龙江省医疗机构申请定点协议管理申请表（参考样表）申请日期：年月日医疗机构名称统一
11、社会信用代注册地址建筑面积500米内有无其他定点医疗机构IOoO米内有无其他定点医疗机构用房性质用房租赁合同期限法人代表姓名联系方式身份证号主要负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号联系人姓名联系人电话医疗机构成立时间医疗机构等级医疗机构经营性质医疗机构类别医疗机构执业许可证发证机关变更（近三年）医疗机构执业许可证登记号记录医疗机构执业许可证发证日期许可证有效期开始11期许可证有效期截止11期执业地址行政区执业地址执业范围银行账号银行开户行人员构成人数高级职称中级职称初级职称其他医师其中：主要执业点医师护士医技人员药学人员其他人员稳定工作关系人数参加社会保险人数编制床位数实际
12、开放床位数配备药品种数其中医保药品种数已开展医疗服务项口数其中医保范围内医疗服务项目数50万元以上大型医用仪器设备数量50万元以上大型医用仪器设备名称医疗机构及其法定代表人、主要负责人或实际控制人有无失信行为同法人主体（投资主体）的相关定点医药机构，1年内有无因违规被暂停、解除或终止医保协议和正在接受经办机构调查处理等情况的记录是否己经安装医保结算监控设备是否承诺提供医保结算监控信息单位承诺本单位承诺:所有申报的材料全部真实完整、合法有效，违反上述承诺造成的任何后果，本单位自行承担责任。自愿按医保部门要求安装实名制就医购药验证、实时监控等智能监控系统。法定代表人签单位公章：字：年月日医疗机构提
13、交的材料：(1)黑龙江省医疗机构申请定点协议管理申请表(附件1);(2)医疗机构执业许可证正副本、中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照的复印件；(3)营业执照正副本或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书的复印件，解放军、武装警察部队所属医疗机构需提供中国人民解放军事业单位有偿服务许可证或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件；(4)与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；(5)与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；(6)纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；(7)医疗机构诚信承诺书；(8)运营商签订合同复印件、HlS软件签订合同复印件、药品经营品种清单、上年度业
14、务收支情况；(9)医疗机构综合评估表(附件3、附件4)。(10)执业医师资格证书或医学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；(11)至少两名熟悉专(兼)职医保管理人员的劳动合同复印件；协议一式三份，反正页打印，每份协议后附法人身份证复印件1张、工商营业执照复印件1张、许可证复印件1张。1、医疗机构门脸包括定点铜牌1张照片；2、药品侧着照，左右各1张照片；3、医保收款台做牌、医保电子凭证结算窗口做牌（配备医保电子扫码设备）各拍1张照片；4、医保专用柜1张照片；5、所有上墙规章制度拍照（配购药品流程、服务公约、服务承诺、配售规定制度、100种药品公示、人员组成）拍昭.）、，6、所售药品设立明确的医保用药标识1张照片。7、法人征信报告。照片用普通A4纸打印即可，每张纸放4张照片，要求打印彩色照片
