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1、法律援助申请人经济困难承诺书申请人个人情况姓 名身 份 证 号其 他 证 件证 件 号住所地（经常居 住地）申请事项 刑事案件 民事、行政案件 请求国家赔偿 请求给予社会保险待遇或者社会救助 请求发给抚恤金 请求给付赡养费、抚养费、扶养费 请求确认劳动关系或者支付劳动报酬 请求认定公民无民事行为能力或者限制民事行为能力 请求工伤事故、交通事故、食品药品安全事故、医疗事故人身损害赔偿 请求环境污染、生态破坏损害赔偿 法律、法规、规章规定的其他情形法律援助申请人经济困难核查方式口个人诚信承诺口信息共享查询口其他方式核查法律援助申请人经济困难标准根据云南省法律援助条例关于完善法律援助制度的实施意见规
2、定，公民经济困 难的标准，按照接受申请的法律援助机构所在地城镇居民上一年度最低生活标准2倍执 行，农村按照上年度常住居民人均可支配收入的一半执行。申请人家庭成员情况家庭成性年 员姓名别龄与 申所在单位职业请人关系说明：1.家庭成员，是指申请人的配偶和与申请人共同生活的具有法定赡养关系的父母、祖父母、外祖父母，具有法定扶养关系的兄、弟、姐、妹，具有法定抚养关系的子女、养子女、继子女、非常生子女等。2.家庭成员为未成年人的，“职业”一栏填写学生”，“所在单位”一栏填写就读的学校；未读书的，写 明具体情况。家庭成员为退休人员的，在“职业” 一栏注明“已退休” :家庭成员为失业或其他无业人员的，在“职
3、 业” 一栏注明“失业”或“无业在家”等倏申请人家庭经济状况请个及家成收状 申人人其庭员入申之前个的支收,1请日12月可配入姓名关系工资性收入经营性 收入财产性收入转移性收入合计本人总计说明：L工资性收入包括工资、奖金、津贴、补贴等。2 .经营性收入包括种植、养殖、个体经营等扣除成本后获得的收入。3 .财产性收入包括利息、股息与红利、租金、知识产权等。4 .转移性收入包括养老金或者离退休金、辞退金、人身伤害以外的赔偿、保险、提取的住房公积金、征地补偿等。别墅、高档住宅：无口有口申请人个人及其 家庭成员资产状 况城镇房产及其面积：无有套， 平方米。汽车（经营性运输工具除外）：无口有口现金、储蓄存
4、款、有价证券、高档消费品、收藏品等其他个人及家庭 资产款：元重大支出和其他 状况上年支出元。备注不如实说明的法律责任1 .被法律援助机构依法终止法律援助；2 .责令支付已实施法律援助的费用，并处三千元以下罚款；3 .列入法律援助失信人名单，同意向社会公示。法律援助申请人经济困难状况承诺本人作出如下承诺：（一）本人已充分了解申请法律援助的相关规定；（二）本人能够在规定期限内，提交法律援助机构告知的相关材料；（三）本人填写的以上信息和内容真实、准确，提交的其他相关申请材料真实、准 确。请逐字对照抄写以下承诺：我所说、所提供的经济状况属实，案件材料真料属实,如有不实愿依法承担法律责任并接受处罚处罚。
5、承诺是我本人真实意思表示，并知道违背个人诚信承诺将承担的法律后果。申请人（签名）：年月日注：1.申请事项的对方当事人是与申请人共同生活的家庭成员的，申请人仅填 报个人情况。2.重大支出是指自提出申请之日前12个月内的家庭或者个人重大支出。法律援助申请人经济困难状况核查授权书申请人姓名，身份证号，（委托申请人姓名，身份证号） 因事项申请法律援助，现授权法律援助机构对我的经济状况 进行核查。核查信息包括但不限于网络平台查询、入户调查 或者到公安、民政、人社、住建、交通、市场监管、税务、 自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构调 阅相关材料进行核查和信息比对。授权有效期从本人/委托申请人提出申请之日起7日内。申请人签字：（按捺手印）委托申请人签字：（按捺手印）年 月日注：无民事行为能力的公民应当由监护人签字、按捺指纹，无书写能力的公民应当采取按捺指纹的方式。
