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民事反诉状反诉人：被反诉人：民事反诉状反诉人（本诉被告）：姓名:;性另U:;民族：;出生日期：;联系电话：;工作单位：;身份证号：住址：由编：名称：;法定代表人：;职务：负责人：:联系电话：;住所：；由编：C被反诉人（本诉原告）：姓名:;性另U:;民族：;出生日期：;联系方式：;工作单位：;身份证号：住址：由编：名称：;法定代表人：;职务：负责人：:联系电话：;住所：；由编：C反诉请求:事实和理由:证据和证据来源，证人姓名和住址:此致人民法院反诉人：（签名盖章）法定代表人：（签名）日期：年月日附：本反诉状副本份。
