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1、特殊建设工程消防验收申请受理材料目录1、特殊建设工程消防验收申请表（见附件1 ）；2、工程竣工验收报告及附件（见附件2 ）；3、涉及消防的建设工程竣工图纸。特殊建设工程消防验收申请表工程名称：（印章）申请日期：年 月 日建设单位联系人联系电话工程地址类另IJ新建 口扩建口改建（装饰装修、改变用途、建筑保温）工程投资额（万元）总建筑面积（m2）单位类别单位名称资质 等级法定代表人 （身份证号）项目负责人 （身份证号）联系电话（移动 电话和座机）建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务机构特殊建设工程消防设计审查意见书文 号（审查意见为合格的）审查合格日期建筑工程施工许可证号、批准开 号或证明文件
2、编号（依法需办理工报告编 的）制证日期建筑名称结构类型使用 性质耐火 等级层数高度（m）长度 （m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下口装饰装修装修部位口顶棚口墙面口地面口隔断口固定家具口装饰织物其他装修面积（m2）装修所在层数口改变用途使用性质原有用途口建筑保温材料类别 B1B2保温所在层数保温部位保温材料（背面有正文）施工过程中消防设施检测情况（如有）技术服务机构（公章）：项目负责人签名：年 月日 建设工程竣工验收消防查验情况及意见一、基本情况建设单位（公章）：项目负责人签名：年 月日 二、经审查合格的消防设计文件实施情况设计单位（公章）：项目负责人签名：年 月日三、工程监理
3、情况监理单位（公章）：项目总监理工程师签名：年 月日四、工程施工情况施工总承包单位（公章）：项目经理签名：年 月日五、消防设施性能、系统功能联调联试情况单位（公章）：项目负责人签名： 年 月日 备注：（1 ）工程是否跨行政区域等相关情况；（2 ）建设工程涉及储罐、堆场的，详细 阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式和储存物质名称，堆场的储量和储 存物质名称等；（3 ）如本次属于再次申请消防验收，之前消防验收的具体问题和整改 情况；（4）其他相关情况。填表说明1 .填表前建设单位、设计单位、施工单位、监 理单位、建设工程消防技术服务机构应仔细阅读中 华人民共和国建筑法中华人民共和国消防法
4、及 建设工程质量管理条例建设工程消防设计审查 验收管理暂行规定等有关规定。2 .填表单位应如实填写各项内容，对提交材料 的真实性、完整性负责，并承担相应的法律后果。3 .填表单位应在申请表中注明“印章”处加盖 单位公章，申请表涉及多页，需要加盖骑缝章，没有 单位公章的，应由其法人或项目负责人签名（或手印）。4 .填写应打印或使用钢笔和能够长期保持字迹 的墨水，字迹清楚，文字规范、文面整洁，不得涂 改。5 .表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写或 无相关内容的，应划。表格或文书中的“口”， 表示可供选择，在选中内容前的“口”内画J。6 .如行数和页数不够，可另加行/页（附行/页应按照文书所列项目
5、要求制作）。7 .需提供的“许可文件” “批准文件”可为复 印件，加盖公章，申请人应注明原件存放处和日期并签名确认。8 .建设单位如在施工过程中自行完成消防设施 检测，或在建设工程竣工验收消防查验时自行完成 消防设施性能、系统功能联调联试，特殊建设工程 消防验收申请表和建设工程消防验收备案表中 “技术服务机构” 一栏可由建设单位填写。9 .特殊建设工程消防验收申请表中“备注” 一栏所填内容可包括：（1）工程是否跨行政区域等 相关情况；（2）建设工程涉及储罐、堆场的，详细 阐述储罐的设置位置、总容量、设置形式、储存形式 和储存物质名称，堆场的储量和储存物质名称等；（3） 如本次属于再次申请验收，
6、以前的验收的具体问题和 整改情况；（4）其他相关情况。工程竣工验收报告及附件需提交资料清单1、工程竣工验收报告（样表一）2、施工许可证明文件（依法不需要办理施工许可的工程除外）3、消防设计审查意见书4、施工图设计文件审查合格书（或施工图设计文件审查意见 书）5、设计单位签署的质量合格文件（样表二）6、施工单位签署的质量合格文件（样表三）7、工程监理单位签署的质量合格文件（样表四）8、验收组人员签署的工程竣工验收意见（样表五）9、施工单位签署的工程质量保修书（样表六）10、查验组人员签署的建设工程消防查验记录（样表七）样表一单位（子单位）工程竣工验收报告工程名称竣工验收日期建设单位泰州市住房和城
7、乡建设局监制工程概况工程名称工程地址工程类型 1、建筑工程；口2、设备安装工程；口3、装饰装修工程；口4、市政基础设施工 程；口5、其他房屋建筑 工程结构类型市政基础设 施工程工程类别层 数工程体量建筑面积n地上m2 ；地下m2（其咆人防面积施工许可证 号子单位工 程部位子单位工程 面积m2工程规划许 可证号单位工程 合同（中 标）价子单位工程合 同（中标）价子单位工程开工日期子单位工程竣工验收日期单位工程开完工日期单位工程竣工验收日期单位名称法人代表项目负责人联系电话联系电话建设单位勘察单位设计单位监理单位施工单位其他单位竣工验收情况竣工验收时 间、程序、 内容和组织 形式建设单位执 行基本
8、建设 程序情况建设单位支 付工程款情 况对勘察情况 的评价对设计情况 的评价对监理情况 的评价对施工情况 的评价对其他方面 的评价 （如消防设 施检测情 况）需整改 的问题竣工验收组主要成员名单序号姓名单位专业职务/职 称签字注：验收组主要成员姓名必须手写，不得打印。样表二2、工程设计质量检查报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位联系电话设计单位联系电话监理单位联系电话施工单位联系电话质 量 评 估 意见本工程实体质量,工程资料。本工程所有设计图纸（含设计 变更）均（符合/不符合）相关规范要求。本工程严格按设计图纸、 设计变更施工,已完成设计文件要求内容，工程实体与施工图纸、 设计变更（
9、相符相符，（有/无）擅自变更现象。质 量 总 体 结 论项目设计负责人：设计单位负责人：设计单位（公章）样表三3、工程施工质量检查报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价竣 工 条 件 具 备 情 况项目内容施工单位自检情况完成工程设计和合同约定的情况技术档案和施工管理资料主要建筑材料建筑构件和设备的进场实验 报告（监督抽检）资料工程质量保修书监督站责令整改问题的执行t况已完成设计和合同约定的各项内容，工程质量符合有关法律法规和工程建设强 制性标准，特申请办理工程竣工验收手续。项目经理：企业技术负责人：（施工单位公章）法定代表人：样表
10、四4、工程监理质量评估报告工程名称结构类型工程地址建筑面积建设单位开工日期设计单位完工日期监理单位合同工期施工单位工程造价质 量 评 估 意 见质 量 总 体 结 论专业监理工程师：年 月 日总监理工程师：年 月 日监理单位（公章）年 月 日样表五5、单位（子单位）工程质量竣工验收记录名称结构类型层数/ 建筑面积/施工单位工程合同（中标）价开工日期年 月日技术负责人项目技术 负责人竣工验收 日期年 月日序号项目验收记录验收结论1分部工程 验收共分部，经查符合设计及标准规定分部2质量控制 资料核查共项，经查符合规定项3安全和使 用功能 核查及抽 查结果共核查 项，符合规定项共抽查 项，符合规定项
11、经返工处理符合规定项4观感质量 验收共抽查项，达到“好”和“一般”的项，经返修处理符合要求的项综合验收结论参 加 验 收 单 位建设单位监理单位施工单位设计单位勘察单位（公章）项目负责人：年 月 日（公章）总监理工程师：年 月 日（公章）项目负责人：年 月 日（公章）项目负责人：年 月 日（公章）项目负责人：年 月日样表六6、工程质量保修书根据中华人民共和国建筑法、建设工程质量管理条例和房屋建筑工程质 量保修方法，建设单位、施工单位经协商,一致同意对位于的工程,签定工程质量保修书,从竣工验收合格之日 年 月 日起,施工单位按照有关法律、法规的有关规定和双方约定，承担工程质量保修责任。发包人：法
12、定代表人：建设单位（公章）：承包人：法定代表人：施工单位（公章）：样表七7、建设工程消防查验记录名称结构类型层数/ 建筑面积/施工单位工程造价开工日期年 月日技术负责人项目技术 负责人消防查验 日期年 月日序号查验项目查验结论1消防设计和合同约定的消防各项内容完成情况2消防技术档案和施工管理资料（含涉及消防的建筑材料、建筑构配件 和设备的进场试验报告）情况3涉及消防的各分部分项工程验收情况；施工、设计、工程监理、技术 服务等单位确认工程消防质量符合有关标准情况4消防设施性能、系统功能联调联试等内容检测情况消防查验结论参 加 查 验 单 位建设单位设计单位施工单位监理单位技术服务单位（公章）项目负责人：年 月日（公章）项目负责人：年 月日（公章）项目负责人：年 月日（公章）总监理工程师：年 月日（公章）项目负责人：年 月 日
