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特种设备检睑人员资格申请表申请编号：声 明 及 签 署档案号：请日期：申请项目代号申请类别 （请勾选）初次取证取证补考 免考换证口考试换 证 口换证补考口延期 换证（近期、2申请人姓名性别寸、免冠、正 面、彩色照片）身份证件类型证件编号学历专业工作单位执业公示单位技术职称相关工作年限年移动电话电子邮箱邮政编码通信地址已持证项目代号取证方式证书有效期本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效；本人对填写与承 诺的内容负责。申请日期:申请人（签字）:注：c-l.申请每个项目时，均应填写1份申请表。C-2.申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字 并扫描上传。C-3.受理机关应当通过全国特种设备公示信息查 询平台核对申请人持证信息，通过特种设备检验检测人员 执业公示与查询系统对申请人累计执业时间是否满足条 件进行核查。C-4.身份证件类型，是指能够表明本人的有效身份 的身份证、军官证（士兵证）、港澳台居住证、护照等。C-5.已持证项目，应当填写与申请项目相关的证书 信息附件2申请人相关工作从业经历序号工作单位从业时间主要从事工作简述123456注：从业时间，按照某年某月格式填报，如：2020. 01-2020. 12, 计12个月。
