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1、PACS系统辅助等腰三角形截骨和单纯楔形截骨联合克氏针内固定治疗儿童创伤后肘内翻畸形的疗效比较唐青松I,刘钧，杨周健，杨健，陈曹靖(电子科技大学医学院附属绵阳医院绵阳市中心医院小儿外科，四川绵阳621000)【摘要】目的：比较PACS系统辅助等腰三角形截骨和单纯楔形截骨联合克氏针内固定治疗儿童创伤后肘内翻畸形的临床效果。方法：回顾性分析2017年1月至2020年6月绵阳市中心医院小儿外科治疗的45例儿童创伤后肘内翻畸形患儿的临床资料，按截骨方法不同分为A组(n=22,采用PACS系统辅助等腰三角形截骨)和B组(n=23,采用单纯楔形截骨)o术前两组患儿一般资料具有可比性，比较两组临床相关指标、
2、术前肘内翻角、末次随访提携角及术后并发症情况。结果：与单纯楔形截骨联合克氏针内固定术比较，PACS系统辅助等腰三角形截骨联合克氏针内固定术治疗儿童创伤后肘内翻畸形手术时间更短(65.03.2)minvs.(72.02.1)min,截骨端愈合时间更短(28.02.l)dvs.(34.O3.2)d,差异均有统计学意义(P0.05)。A组术前肘内翻角(17.42.1)、末次随访提携角(12.21.3),B组术前肘内翻角(18.1L8)、末次随访提携角(11.61.4),两组手术前后提携角的恢复度均有统计学意义(P0.05),两组手术后均恢复正常提携角。PACS系统辅助等腰三角形截骨组术后有2例外牌骨
3、性突起,有3例出现医源性尺神经挫伤;单纯楔形截骨组术后均有外踝骨性突起，2例出现医源性尺神经挫伤。结论：儿童创伤后肘内翻畸形采用PACS系统辅助等腰三角形截骨和单纯楔形截骨联合克氏针内固定治疗效果相当，但采用PACS系统辅助等腰三角形截骨在手术时间、截骨端愈合时间及术后外牌骨性突起率方面有优势，值得在基层医院推广。作者工作单位：电子科技大学医学院附属绵阳医院绵阳市中心医院小儿外科(绵阳,621000)第一作者简介:唐青松，男，硕士,研究方向：小儿外科。通讯作者:刘钧(Emai1:)0【关键词】PACS系统；等腰三角形截骨；单纯截骨；儿童肘内翻【中图分类号】R683.41【文献标志码】A【收稿日
4、期】ClinicaleffectoftreatingCubitusvarusinchildrenwithPACSandOsteotomybyIsoscelesTriangularandSimpleKirschnerwireQingsongtLiuJun,YangZhoujian,YangJianfChentmentofPediatricSurgery,MianyangCentralHospital,SchoolofMedicine,UniversityofElectronicScienceandTechnologyofChinafMianyang62100OtChina!AbstractObj
5、ectiveTocomparetheclinicaleffectoftreatingcubitusvarusinchildrenwithpicturearchivingandcommunicationsystem(PACS)andosteotomybyIsoscelesTriangularandSimpleKirschnerwirefixation.MethodsTheclinicaldataof45caseswithcubitusvarusinchildrenwithvarusdeformityofadmittedtoDepartmentofPediatricSurgeryofMianyan
6、gCentralHospitalfromJanuary2017toJune2020wereanalyzedretrospectively.TheyweredividedintoAgroup(n=22,treatedbypicturearchivingandcommunicationsystem(PACS)andosteotomybyIsoscelesTriangular)andBgroup(n=23,treatedbySimpleosteotomy).Theoperationeffect,clinicalrelatedindexesandpostoperativecomplicationswe
7、recomparedbetweenthetwotOperativeduration65.03.2and72.0+2.1min,completehealingtime28.02.1and34.0+3.2d,theintergroupdifferenceswerestatisticallysignificant(P0.05).Thenthecarryinganglewereinverted17.4o+2.1oand12.2o+1.3obeforeoperationwhilecarryinganglewerevalgus18.1o1.8oand11.6o1.4opostoperationrespec
8、tively.Statisticallysignificantintergroupdifferencesexistedincorrectionanglesatpreandpost-operation(P0.05).IngroupA,thepostoperativecomplicationsweredeformityoflateralcondyle(n=2)andulnarnervecontusion(n=3),IngroupB,thepostoperativecomplicationsweretotallydeformityoflateralcondyleandulnarnervecontus
9、ion(n=2).ConclusionPicturearchivingandcommunicationsystem(PACS)andosteotomybyIsoscelesTriangularversusSimpleKirschnerwirefixationisequallyeffectivefortreatingcubitusvarusinchildren,However,Picturearchivingandcommunicationsystem(PACS)andosteotomybyIsoscelesTriangularmoreadvantagesintermsofshoteropera
10、tiveduration,completehealingtimeanddeformityoflateralcondyle,itisaworthpromotedsurgicalmethod.keywordsPictureArchivingandCommunicationSystem;IsoscelesTriangularOsteotomy;SimpleOsteotomy;ChildrenCubitusVarus儿童肱骨远端骨折是最为常见的肘部损伤，晚期最常见的并发症为肘内翻畸形，发生率为4M58%。儿童肘内翻畸形很难随着生长发育而进行自发纠正，手术是最有效的治疗方法。传统手术方式主要有肱骨远端内
11、侧楔形截骨术、杵臼截骨术、外侧横行楔形截骨术、阶梯状截骨术。目前尚无统一标准，临床上最常用手术方法为肱骨远端外侧横行楔形截骨术。但此方法最大缺点是截骨后两个对合面之间的台阶导致肱骨远端外侧骨性突起很难自行重塑且影响美观。有学者利用等腰三角形有两条相等的边，两边合拢时等长原理进行截骨，恰好能规避此不足，取得满意疗效。本研究回顾性分析2017年1月至2020年6月绵阳市中心医院小儿外科治疗的45例儿童创伤后肘内翻畸形患儿的临床资料，比较PACS系统辅助等腰三角形截骨与单纯楔形截骨联合克氏针内固定的疗效，现报道如下。1资料与方法1. 1一般资料选取2017年1月至2020年6月绵阳市中心医院小儿外科
12、治疗的45例儿童创伤后肘内翻畸形患儿作为研究对象。纳入标准：诊断：儿童肱骨牌上骨折后肘内翻畸形，术前无神经损伤，患肘关节活动基本正常；伤后时间大于1年；手术方式为PACS系统辅助等腰三角形截骨联合克氏针内固定与单纯楔形截骨联合克氏针内固定。排除标准：肘关节屈伸功能欠佳超过15。；其他截骨及固定矫形方式；合并其他畸形。按截骨方法不同分为采用PACS系统辅助等腰三角形截骨联合克氏针内固定组(A组)和采用单纯楔形截骨联合克氏针内固定组(B组)，其中A组22例，男17例，女5例，右侧13例，左侧9例，平均年龄8.21.3岁，术前肘内翻角(17.42.1)；B组23例，男18例，女5例，右侧10例,左侧
13、13例,平均年龄8.41.1岁，术前肘内翻角(18.11.8)。术前两组患儿一般资料具有可比性，具体见表1。本研究获得绵阳市中心医院伦理委员会批准。1.2 手术方法1.2.1 单纯楔形截骨联合克氏针内固定术：患儿术前均摄患侧与健侧肘关节标准的正侧位片，测量患侧内翻角与健侧提携角，患儿静脉复合+臂丛麻醉后，取仰卧位，患肢外展置于手术台上，常规消毒、铺巾、气囊止血带驱血，取肘关节外侧切口，长约4-5cm,切开皮肤、皮下组织，分开肌肉后剥离肱骨远端骨膜，暴露肱骨远端至鹰嘴窝上缘，显露肱骨的前、后、外侧骨面，避免损伤关节囊，采用外侧楔形截骨，直视下手法外翻复位,从内牌打入1枚及外牌打入2枚交叉克氏针，
14、稳定截骨端，C臂透视畸形矫正满意，克氏针固定在位，折弯尾端于骨外，冲洗切口，松驱血带，常规缝合切口，石膏或支具外固定。1.2.2 PACS系统辅助等腰三角形截骨联合克氏针内固定术：患儿术前计算好截骨角度，利用PACS系统进行等腰三角形截骨设计，计算出截骨三角块的角度与长度，采用静脉复合+臂丛麻醉后，取肱骨远端外侧纵行切口，长约5cm,沿肱槎肌与肱三头肌间隙进入，暴露肱骨远端至鹰嘴窝上缘,显露肱骨的前、后、外侧骨面，避免损伤关节囊，根据术前设计的截骨方案，后方于鹰嘴窝上缘处，前方于冠突窝上缘行等腰三角形截骨，截至尺侧骨皮质时保留一部分，取下所截掉的等腰三角形骨块，直视下手法外翻复位，经皮交叉克氏
15、针稳定截骨端，缝合创面后石膏或支具外固定。1.3 术后处理所有病例术后1天复查肘关节X片，术后1-2月复查X片提示截骨断端骨痂大量形成、截骨线模糊，即拔除克氏针、拆除石膏托或支具，指导主动锻炼肘关节屈伸及前臂旋转活动，术后3月、6月、12月、24月、36月随访。1.4 观察指标手术时间；截骨端愈合时间；术前肘内翻角；末次随访按改良FIynn标准评价肘关节功能；末次随访提携角；并发症：外踝骨性突起、医源性尺神经挫伤等。1.5 统计学分析应用SPSS25.0统计学软件，计量数据采用xs表示，两组间比较采用配对t检验；计数数据采用频数分析，两组间比较2检验，以PVO.05为差异有统计学意义。2结果所
16、有患者均获得随访，平均随访时间为17个月(6-46个月)，均获得骨性愈合。A组较B组手术时间更短(65.03.2)minvs.(72.02.1)min,截骨端愈合时间更短(28.02.1)dvs.(34.03.2)d,差异均有统计学意义(P0.05)oA组术前肘内翻角(17.42.1)、末次随访提携角(12.21.3)o,B组术前肘内翻角(18.1L8)、末次随访提携角(H.61.4),两组手术前后提携角的恢复度均有统计学意义(P0.05),两组手术后均恢复正常提携角，具体见表3。PACS系统辅助等腰三角形截骨组术后有2例外踝骨性突起，有3例出现医源性尺神经挫伤；单纯楔形截骨组术后均有外牌骨性
17、突起，2例出现医源性尺神经挫伤。表1两组患儿一般资料比较Tab.lComparisionsofpreoperativeparametersfortwogroups组别性别平均年龄(岁)侧别术前肘内翻角()男女左右A组1758.21.3913(17.4+2.1)B组1858.41.11310(18.11.8)XVt值0.2450.5571.3341.247P值0.3760.5460.2360.133表2两组患儿相关指标比较Tab.2Comparisionsofparametersfortwogroups组别手术时间(min)截骨端愈合时间(d)A组B组XVt值65.03.272.0+2.117.
18、232P0.0528.0+2.134.03.221.547P0.05P值表3两组患儿末次随访指标比较Tab.3Comparisionsofpostoperativeparametersfortwogroups组别Flynn评分提携角A组93.7%(12.21.3)B组94.2%(11.61.4)2t值1.060.584P值0.8870.621典型病例见下图。/-三!iIBiIkIHA.术前外观B.术前患侧及健侧X片C.术后1天正侧位X线D.术后3月正侧位X线E.术后3月外观病例，患儿男，5岁O月，左侧创伤性肘内翻，PACS系统联合等腰三角形截骨术Fig.Male,5-year-old,thel
19、eftCubitusVarus,PACSandIsoscelesTriangularosteotomy.3讨论儿童肘内翻畸形不仅影响美观，还存在很多晚期并发症，比如肘关节慢性疼痛、后外侧旋转不稳定、尺神经麻痹和增加肱骨外踝骨折风险。儿童创伤后肘内翻畸形发生后，很难随着生长发育而进行自发纠正，手术是最有效的治疗方法。目前国内外报道手术方式很多，主要为肱骨牌上截骨矫形，有外侧闭合楔形截骨术、阶梯式截骨术、圆顶形截骨术、三维截骨术，以及改良的其他截骨术。张川等报道26例采用外侧闭合楔形截骨并交叉穿针皮外张力带固定治疗儿童肘内翻畸形，术后效果确切且手术简单易操作，但术后存在肱骨远端外牌明显骨性突起。国
20、外Lee等研究发现年龄小于12岁采用外侧闭合楔形截骨术可以减少外牌骨性突出的程度。国内刘柱等亦报道采用同种截骨方式治疗28例患儿术后疗效肯定，无任何并发症。为减少术后出现肱骨外踝骨性突起程度，李玉婵等采用改良阶梯式截骨术治疗132例患儿，取得满意的疗效，发现尤其适用于大年龄儿童。但Takagi等报道改良分步截骨对于小于10岁患儿矫正效果佳。值得关注的是North等皿报道采用阶梯式截骨治疗的90例患儿，27年长期随访绝大部分均取得满意效果。但阶梯式截骨术同样存在一些问题，手术技术要求较外侧楔形截骨高，截骨段延迟愈合或不愈合风险稍大。Ali等3和Akthtar等网均报道采用圆顶形截骨术治疗肘内翻患
21、儿，也能减少术后出现肱骨外踝骨性突起程度，随访最终结果取得良好效果，缺点是术后可能出现矫正角度丢失。儿童创伤后导致的肘内翻解剖学上为三维畸形，一般的截骨方式无法矫正内旋，而三维截骨利用术前肘关节CT及3D打印相关软件技术，可准确矫正内旋畸形。郑鹏飞等M利用三维截骨术治疗15例患儿，在3D模板辅助下均一次截骨成功，效果满意。但相关三维技术欠成熟、术前需制备模板造成费用增加均限制其在国内广泛应用。本研究结果显示，单纯楔形截骨联合克氏针内固定术治疗儿童创伤后肘内翻畸形术后肘关节功能及手术前后提携角恢复满意，但术后均有外踝骨性突起，随访结果发现其外观很难塑形。为了避免或者减轻肱骨远端外锻骨性突起，有学
22、者利用等腰三角形有两条相等的边，两边合拢时等长原理，进行等腰三角形截骨来矫正肘内翻畸形，取得了满意疗效，与本研究结果相符，手术关键步骤为确定等腰三角形角度和长度。基于PACS系统在各级医院已得到广泛应用，通过术前摄患侧与健侧肘关节标准正侧位片，测量患侧内翻角与健侧提携角，计算出截骨三角块的角度与长度，术中采用外侧小切口入路，保留内侧骨皮质，增加截骨端稳定性，联合克氏针内固定，创伤小，且手术时间及骨折端愈合时间较单纯楔形截骨短，术后随访患者外观均得到矫正，未出现疼痛。但术前PACS系统也有其局限性，本研究中PACS系统辅助等腰三角形截骨组术后仍有2例外锻骨性突起,分析原因为术前PACS系统计算出
23、的等腰三角形顶点及两边，实际操作中很难做到截骨的两边是完全等长的，并且创伤后的肘内翻畸形为三维畸形，术前PACS系统设计出来的等腰三角形为二维图形，术中很难矫正内旋畸形。但通过术前PACS系统辅助计算，我们可以知道什么截骨平面及方向才能达到比较好的术后效果，并能节省手术时间，减少手术创伤。综上所述，儿童创伤后肘内翻畸形采用PACS系统辅助等腰三角形截骨和单纯楔形截骨联合克氏针内固定治疗效果相当，但采用PACS系统辅助等腰三角形截骨在手术时间、截骨端愈合时间及术后无外牌骨性突起方面有优势，值得在基层医院推广。参考文献1 HerringJA,ed.Upperextremityinjuries.In
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