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1、教师系列专业技术职务任职资格评审表单位姓名原任职资格现申报资格申报学科陕西省职称改革办公室制填表说明1 .本表供申报评审高等学校、中等专业学校教师系列专业技术职务任职资格使用。111页及第13页“本次上报的代表作”栏由被评审者填写，填写内容应经有关职能部门审核认可。1218页由组织填写。2 .填写内容除人事、职改等部门鉴定外请一律打印，内容要具体、真实，字体统一使用仿宋_GB2312,纸张幅面限定为16开，采用8开对折正反四页装订。3 .属破格申报或以专职学生思想政治辅导员身份申报或转评职称人员，须在封面“现申报资格”后分别括注“破格”或“专职辅导员”或“转评”字样。4 .“取得专业学历学位相
2、关情况”的“毕（肄、结）业时间及学制”栏，应将非选择项目划去；“学历”请依据毕业证书载明情况填写层次；“学位”请依据学位证书载明情况填写学科类别及层次。5 .“任现职以来发表的论文、著作（教材、译著）情况”栏，请按照核心期刊发表论文、著（译）作、普通期刊发表论文顺序填写；且论文部分只填写本人独著（含第一作者）的，著作须依据其前言或后记声明在“本人承担部分”标注撰写字数。6 .“任现职以来取得科学研究方面的成果”栏，所填项目必须提供对应的立项文件、结题文件、文字性佐证成果和必要的研究经费银行到款凭证；承担角色以量化形式表述，格式为“本人排名序数/含主持人在内的承担项目总人数”；“国际领先、国际水
3、平、国内首创、国内领先、国内先进”的鉴定结果必须是结题评审专家结论，否则请填写“其它”或“结题”。7 .“代表作”栏，正高级申报人填写3篇，副高级申报人填写2篇。8 .公示情况请填写到“学校人事部门审核意见”栏。9 .“呈报单位意见”栏，如本人所在单位业务和人事行政主管部门为同一机构，则只需在“行政部门负责人”处签署。10 .本表所填写内容不得出现涂改痕迹。基本情况姓名现名性别民族曾用名出生年月出生地教师资格证书号码参加工作时间身体状况取得专业学历学位相关情况层次毕（肄、结）业时间及学制学校专业学历学位博士研究生硕士研究生大学本科大学专科取得现任职称及同职级资格情况专业技术职务任职资格名称取得
4、时间专业批准单位现主要从事何种专业教学工作现（兼）任行政职务及任职时间何时加入中国共产党（青年团）任何职务何时何地参加何种民主党派任何职务参加何种学术团体，任何种职务，有何社会兼职工作经历起止时间工作单位从事何种专业技术工作职称/职务学习经历起止时间在何处参加何种形式（脱产/在职）学习取得何种证书证明人申报人签名：年月日任现职以来完成教学工作情况何年何月至何年何月讲授课程名称班数班学生数上课周数周学时数总学时数说明：完成教学工作量指实际上课数,不含其它教师工作量。任现职以来完成教学工作情况何年何月至何年何月讲授课程名称班数班学生数上课周数周学时数总学时数学校主管部门盖章年平均教学工作量教学方面
5、的突出成绩说明：应从教学改革（课程设置，教学内容，方法，手段，教具制作等），改革成果通过哪级鉴定，有无交流，推广；教书育人，课堂教学效果；教育教学研究等方面填写:。指导研究生情况指导青年教师、进修人员或学生课外科技活动情况对教研室实验室建设的贡献参加政治学习、公益活动、社会实践的情况主管部门审核意见（盖章）年月日任现职以来发表的论文、著作（教材、译著）情况题目或著作名称发表、出版的时间在何刊物发表或出版社出版本人承担的部分说明：请按照核心期刊发表论文、著（译）作、普通期刊发表论文（最多5篇）顺序填写；且论文部分只填写本人独著（含第一作者）的，“本人承担部分”须标明著作撰写字数。任现职以来取得科
6、学研究方面的成果项目起止年月项目名称项目类别项目类型项目来源单位缴0元）承担角色鉴定结果说明：“项目类别”指国家重点、部委重点、省市重点、校内重点、合作项目、其它。“项目类型”指基础研究、应用研究、推广应用、试验开发、其它。“承担角色”指独立完成、主持人或以“本人排名序数/含主持人在内的承担项目总人数”格式表述的参与者角色；本人作为参与人的项目最多填写3项。“鉴定结果”中的“国际领先”、“国际水平”、“国内首创”、“国内领先”、“国内先进”等定性表述必须是结题评审专家结论，否则请填写“其它”或“结题”。该栏所填项目必须同时提交相对应的立项文件、结题文件、本人承担并完成的文字性佐证成果、经费到款
7、银行凭证（项目单位资助课题）。任现职以来获奖及获得专利情况获奖年月（授权时间）奖励名称（专利类别）获奖项目名称（专利名称）角色颁奖单位（授权单位）主管部门审核意见（盖章）年月日说明：“奖励名称”（含业务奖和荣誉奖）业务奖指发明奖、哲学社会科学奖、自然科学奖、科技进步奖、教学成果奖等。荣誉奖指劳动模范，优秀教师、师德先进个人等。“专利类别”指发明专利、实用新型专利等。“角色”请以“本人在成果中的排名序数/总人数”格式填写。荣誉奖可只填年月、奖励名称和颁奖单位。任现职以来的考核情况年度任职期间年度考核结果负责人：年月_（单位盖章）0说明：1、按自然年度填写。2、考核结果应包括学校对申报人作出的年度
8、评教结论和年终考核档次。3、考核档次请按优秀、合格、基本合格、不合格4个档次填写。第一篇题目:第二篇题目:第三篇题目:本次上报的代表作学校人事部门审核意见（公章）教研室对申报人的评价（包括思想政治表现、工作态度、业务水平、工作实绩）负责人：（公章）系（部）审查推荐意见（包括思想政治条件、工作态度、业务水平及能力）系主任：（公章）年月日校（院）教师职务任职资格评审委员会学科评议组评审意见总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数学科评议组组长（签名盖章）校（院）教师职务任职资格评审委员会评审或推荐意见评委会主任：（签字）（公章）年月日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数呈报单位意见行政部门负责人：（签字）（公章）年月日省教师职务任职资格评审委员会学科评议组评审意见学科评议组组长（签名盖章）省教师职务任职资格评审委员会意见评委会主任：（签字）（公章）年月日总人数参加人数表决结果备注同意人数不同意人数弃权人数省职改部门审批意见（盖章）年月日
