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1、先天性心脏病介入诊疗术操作技术规范一、右心导管检查及造影【原理】利用心导管在腔静脉及右侧心腔进行血流动力学、血氧和心排血量测定，经导管内注射造影剂进行腔静脉、右心房、右心室或肺动脉造影。【适应证】1 .各种先天性心脏病，明确诊断和决定是否须进行手术治疗或介入治疗。2 .瓣膜性心脏病，了解肺循环的血流动力学变化，以决定手术治疗。3 .进行血流动力学检查如右心压力、肺动脉压力、肺毛细血管楔压及心排血量测定，有助于危重患者抢救、心功能不全的鉴别诊断并指导进一步治疗。4 .缩窄性心包炎、限制型心肌病的诊断和鉴别诊断。5,肺血管病、肺栓塞的诊断和鉴别诊断。6 ,腔静脉病变的诊断和鉴别诊断。7 .心脏移植
2、患者心、肺循环状况的评估。8 .右心及腔静脉肿瘤。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1 .急性感染期间。2 .急性或亚急性细菌性心内膜炎。3 .严重出血性疾病及其他严重血液系统疾病，正在使用大量抗凝药物如华法林，进行难以压迫部位血管穿刺。4 .未控制的严重心律失常、电解质紊乱。5 .严重肝、肾功能损害慎行右心造影。6 .未控制的严匿心力衰竭和严重肺动脉高压时禁行肺动脉造影。造影剂过敏者禁行血管造影。【术前准备】(一)术前检查三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。(一)常规准备1、术者术前查房，向患者询问药物过敏史，尤其是造影剂过敏史，以发现高危
3、过敏患者并采取相应预防措施。2、患者及其家属知情同意并签字。3、术前小结。4、10岁以下准备全麻，并于术前一日晚上10点以后禁食，当日晨4点以后禁饮。5、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。6、建立静脉通道。【手术方法】1、手术入路：多采用股静脉，也可采用锁骨下静脉、颈内静脉或肘静脉等。2、压力测定：Seldinger法经皮穿刺静脉并放置鞘管，在X线透视下经上腔或下腔静脉将右心导管送至右心房、右心室和肺动脉，直至顶端嵌入肺小动脉，依次测定各部位的压力并记录压力曲线。3、血氧检测：分别抽取上、下腔静脉，右心房（上、中、下），右心室流人道、中部、流出道，肺动脉（总于、左、右
4、）和股动脉血标本，测定血氧含量和血氧饱和度。4、可利用漂浮导管测定右心房、室，肺动脉，肺毛细血管压力和心排血量。5、须右心血管造影者，送入猪尾导管或Benning导管至相应部位进行造影。6、检查结束后，拔除鞘管，局部压迫止血，加压包扎。【术后处理】1、穿刺部位肢体制动46h,严密观察心率、呼吸、血压及穿刺部位。2、使用大量造影剂者适当补充液体，以促进造影剂排出。【并发症预防和处理】1、导管刺激心房或心室壁诱发室上性或室性心律失常：应调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物，对室颤及影响血流动力学的心律失常应行电复律治疗。2、急性肺水肿、心力衰竭加重、休克和意识丧失：应
5、终止检查并给予相应抢救措施。3、空气栓塞：应注意导管排气，避免空气进入导管和动静脉系统。4、肺栓塞及其他器官栓塞：注意冲洗导管，避免血栓形成。有静脉血栓者应避免使用相关静脉入路。5、导管打结及导管、导丝断裂：避免过度转动和推送导管，为预防导管打结应在X光透视下推送导管。导管、导丝断裂时，根据具体情况酌情采取相应措施，尽量减少所造成的损害。6、心肌穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，进行心包穿刺抽液或心包引流，密切观察盥压及心影变化。若破嗣较大、出血不止，应紧急外科手术修补。7、与造影剂有关的并发症如过敏反应、心力衰竭和造影剂肾病：尽量使用非离子型造影剂，并尽量减少造影剂用量。发生造影剂过敏者给
6、予苯海拉明，对严重过敏反应者还应使用肾上腺素、H2受体拮抗剂如西咪替丁、激素如地塞米松或氢化可的松治疗，必要时给予呼吸循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明等），肾功能不全者酌情补液，对肺水肿和肾功能衰竭者可给予利尿剂。8、与血管穿刺有关的并发症：出血、血肿、感染和血栓。应熟悉穿刺局部的解剖结构，正确选择穿刺部位，尽量避免穿刺时的血管损伤，同时注意穿刺部位的消毒和无菌技术操作。【结果判断与临床意义】1、右心导管测定可直接反映腔静脉、右心房、右心室、肺动脉压力及肺毛细血管楔压和心排血量，有助于判定肺循环和心功能状况。2、根据右侧心腔各部血氧含量的变化，判断有无左向右分
7、流，并计算分流量。3、右侧心血管造影可直接显示心内分流，右侧心房及心室、血管形态、肺血管畸形及瓣膜状况。二、心脏漂浮导管检查【原理】利用气囊血流导向导管即漂浮导管(SWan-Ganz导管)，在床边通过静脉置入，送抵肺动脉。进行右心各部压力和肺毛细血管楔压的测量并利用热稀释法原理测定心排血量。【适应证】1 .急性心肌梗死并发症：(1)严重心力衰竭、心源性休克、低心排血综合征；(2)右室梗死的诊断及指导治疗；(3)各种机械性并发症，如乳头肌功能不全或断裂、室间隔穿孔的鉴别诊断及指导治疗。2 .多脏器或重要脏器功能不全的重症患者，如各种原因休克、严重外伤或大面积烧伤、急慢性心肾功能衰竭的诊断、鉴别诊
8、断和治疗。3 .急、慢性心力衰竭患者，评价心功能或各种治疗的效果。4 .鉴别心源性哮喘或肺源性哮喘，如急性左心衰、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肺栓塞。5 .鉴别引起严重血流动力学改变的疾病，如缩窄性心包炎、限制型心肌病、心包压塞。6 .心脏病患者在心脏或非心脏手术以及高危患者各种外科手术的围手术期的血流动力学监测。【禁忌证】无绝对禁忌证，相对禁忌证如下。1 .急性或亚急性感染性心内膜炎。2 .未控制的严重心律失常。3 .凝血异常及出血性疾患。【术前准备】同本章第一节。【操作方法及程序】血流动力学监测对象主要为危重患者，故应在有监测条件和设备的场所如冠心病监护室(CCU)、危重监护室(I
9、CU)、或手术室等进行。对少数导管植入困难者，可在X线投视下完成。1、将漂浮导管置入经颈内、锁骨下或股静脉穿刺置入的鞘管内，在压力监测下推送导管。当导管尖端到达右心房时(距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约IOT5cm,距股静脉穿刺点4045cm),球囊充气1.0-1.5ml,然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通过三尖瓣、右心室，进入肺动脉，直到肺楔压图形出现。正确的肺楔压位置应是在球囊充气或放气时总能见到肺动脉压力图形的消失和再出现，即球囊充气时记录到肺楔压，球囊放气时记录到肺动脉压。一般情况下，从颈内静脉穿刺点导管进入4550cm,或从股静脉穿刺点导管进入65Cnb则可到达肺动脉的
10、恰当部位。确认位置正确后将导管锁定在鞘管上，用透明胶布包扎，必要时投照X片再次确定位置。2、心排血量(CO)测定方法：将漂浮导管热敏电阻外连接端与监护仪CO附件相连；在漂浮导管右房腔近端用三通连接IOml注射器和注射液的输液管；启动监护仪上的Co开关，并进行参数调定，待准备(ready)信号出现，用专用注射器吸入IOnII室温生理盐水，(心衰患者可用5%葡萄糖IOml),排空气体。按启动(Start)键，5s内将Ioml液体快速、均匀、连续注入右心房。正确推注曲线应平滑、无切迹、上升迅速。一般需测量3次取平均值。热稀释法应用正确时测定结果平均变异性约4%。【并发症的预防及处理】1、心律失常常发
11、生于置管过程中或导管从肺动脉滑脱到右心室时，尤其是高危患者如：急性心肌梗死、心力衰竭、休克、低氧血症、肺动脉高压等患者容易发生。预防措施包括在推送导管过程中，当导管到达右心房时即应充盈气囊。2、导管内血栓形成见于高凝状态，充血性心力衰竭、导管放置时间长时。处理措施为用注射器抽出血凝块，再用少量液体轻轻冲洗。如果不易吸出回血时应拔除导管。3、感染多见于多次移动导管或病情需要而置管时间长时。预防及处理措施包括严格无菌操作，导管带保护鞘，隔日局部换药一次。一旦发生感染，立即拔除导管，并将导管头送培养及药敏试验，积极抗感染治疗。4、气胸见于颈内静脉、锁骨下静脉穿刺，尤其易发生于合并慢性阻塞性肺部疾病(
12、COPD)或呼气末正压给氧的患者。处理措施为迅速从胸腔内抽出气体；少量气体可自行吸收，无须特殊处理。5、肺栓塞由于导管持续嵌顿肺小动脉或测量嵌压时间过长，导管内血栓形成强行冲洗等原因造成。处理包括球囊不充气时持续出现肺楔压图形时应回撤导管，重新定位，X线胸片检查导管位置；每次测定肺楔压时间应G5s。6、气囊破裂发现气囊破裂时禁止再充气，可用肺动脉舒张压估测左心功能。7、少见并发症有肺动脉破裂：由于气囊充盈过度、用液体充盈气囊、导管打折及原有肺动脉高压等造成。应注意导管不宜置人过深；尽量减少气囊充盈次数和充盈时间；避免导管在肺动脉内打折。束支传导阻滞：由于导管对传导系统的刺激或损伤所致，一般为良
13、性和暂时性的。应尽量缩短在右心室内的操作时间，尽快将导管送至肺动脉。(3)导管打结：由于操作时间长，反复转动导管所致，易发生于右房、右室扩大的患者。预防措施为，当导管向前推送入15Cnl以上仍无压力改变时，应缓慢回撤导管后再向前送，以避免导管打结。(4)心脏损伤：由于在覆管过程中气囊充盈不足，或气囊充盈时强撤导管造成。在回撤导管时应先放气。【注意事项】1、操作中，术者、助手、巡回护士及监护医师均应密切观察心脏及生命体征变化。2、在测量压力前行量程的调定，一般68h校正1次。3、对有呼吸困难的患者，应在呼气末完成测压；正在机械通气的患者，压力测量仍以呼气末为准；对采用呼气末正压(PEEP)或持续
14、气道正压通气(CPAP)的患者，实际纠正压力读数的方法纠正读数，实际纠正肺楔压(PWP)二测得PWP-1/2所用PEEP或CPAP。4、当压力波形减幅时须检测连接系统是否紧密，有无血块、气泡存在，或导管是否在心腔内过长、打弯，并给予相应处理。5、气囊破裂。应关闭气囊腔牙关。【主要指标和临床意义】1 .右房压(rightatrialpressure,RAP)(1)右房压力正常值：正常平均右房压(RAP)为26mmHg(2)右房压升高：见予瓣膜病、心肌病、原发性和继发性肺动脉高压的右心室衰竭，继发于左心衰竭的右心衰竭，心脏压塞、心包积液或缩窄性心包炎，血管内容量负荷过重。右房压力降低：见于低血容量
15、。2 .右心室压(rightventricuIarpressure,RVP)(1)右室压力正常值：正常右室收缩压2030mmHg,舒张早期压力为0。舒张末期压力5mmHg,右室平均压力25mmHg)。(2)右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄)；左向右分流的先天性心脏病(如房间隔、室间隔缺损)。(3)右室舒张压升高：与右房压升高的原因相同。(4)右室舒张压降低见于：低血容量，三尖瓣狭窄。(5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右室缺血或梗死。3 .肺动脉压(p
16、ulmonaryarterypressure,PAP)(1)肺动脉压力正常值：收缩压为2030mmHg,舒张压为612mHg,平均压为l(118mmHg0正常情况下，肺动脉收缩压等于右室收缩压。在无肺血管或二尖瓣病变存在时，肺动脉舒张压(PADP)可间接反映肺毛细血管楔压，PWP=PADP-(24mmHg)o(2)肺动脉压增高：见于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性肺病，原发性肺动脉高压及继发性肺动脉高压，如肺栓塞)；增加肺静脉压的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭)；肺血流增加疾病(如房阅隔或室闻隔缺损导致左向右分流)。(3)肺动脉压力降低：见于低血容量，肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄，三尖瓣狭窄，三尖
17、瓣闭锁。(4)肺动脉舒张压高于PWP：见于肺部疾患及肺血管阻力增加的疾病，如COPD、肺栓塞、成人呼吸窘追综合征(ARDS)等。4 .肺毛细血管楔压(Pulmonarycapillarywedgepressure,PWP)(I)PTVP正常值：一般记录PWP平均压。PTVP平均压为：612mmHg(2)PWP升高：见于瓣膜病、高血压、心肌病等引起的左心衰竭;容量负荷过重。(3) PWP降低：PwP平均压低于45mmHg提示低血容撬；急性心肌梗死时PWP平均压低于612mmHg也提示低血容量。(4)PWP图形中的a波消失；见于心房颤动、心房扑动、房性静止。(5)PTVP图形中出现高V波或巨大V波
18、提示左房充盈过多，如任何原因导致的急或慢性二尖瓣反流。当PwP波形中存在巨大V波时，应测量a波平均值才能准确反映左窒充盈压。5 .心排出量(CardiaCoUtPlit,CO)心排出量，是指单位时间内心脏的射血量。用升/分(Lmin)表示。为便于不同患者比较，经常用体表面积校正后的心脏指数(Cl)表示。心排出量和心脏指数是评价心血管功能的重要指标。(I)CO正常值:静息状态下Co为:48Lmin;CI为:2.54.2L(min.m2)o(2)CO或Cl降低：见于各种原因导致的心力衰竭、心源性休克和心包疾病。（3）CO或Cl增加见于：感染中毒性休克早期的高动力状态；贫血性心脏病代偿阶段。三、左心
19、导管检查及造影【原理】利用心导管进行左侧心腔及大血管的压力测定、心脏和血管造影及其不同部位的血气测定。【适应证】用于下列疾病的诊断、鉴别诊断和指导治疗（如手术适应证和治疗方式的选择）。1 .瓣膜性心脏疾病2 .心肌病（肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病）。3 .某些先天性心脏病。4 .冠状动脉、主动脉及周围动脉疾病。5 .心脏及某些脏器肿瘤。【相对禁忌证】6 .同右心导管检查及造影。7 .严重的外周动脉疾病。8 .未控制的严重高血压。【术前准备】同本章第一节。【操作方法及程序】1、血管人路：多采用经股动脉，也可采用经楼动脉或肱动脉等途径。2、Seldinger法经皮穿刺动脉并置入鞘管，可
20、酌情给予肝素2000-3000U,高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘侧管，观察有无血栓阻塞。3、在X线透视和导引钢丝引导下将导管送至左心室、主动脉或相应的周围动脉处分别进行左心室造影、主动脉或周围动脉造影（选择性或非选择性）。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使用高压注射装置注射造影剂。4、根据诊断需要测量左心室各部位压力、主动脉各部位压力以及周围动脉各部位压力，并可记录连续压力曲线及压力阶差。5、根据诊断需要抽取不同部位血样，测定血氧含量和氧饱和度等。6、检查结束后，拔出鞘管，局部压迫止血,通常需要压迫15-25Inin,加压包扎。注意穿刺动脉的末梢供血状态。【术后处理】
21、1、对局部压迫止血的患者，穿刺侧肢体制动10-24h,沙袋压迫6ho24h内严密观察患者的症状、生命体征、心电图、穿刺部位及末梢循环状况。2、鼓励患者饮水或予以静脉补液，促进造影剂排泄。注意纠正电解质紊乱。【并发症及处理】1、心律失常：常见于心室内导管操作时，多为室性快速性心律失常，应尽快调整导管位置或撤出导管，经上述处理不能终止的严重心律失常应使用药物或电复律治疗。2、急性肺水肿或心力衰竭加重：应终止检查并立即予以抢救治疗（如静脉注射吗啡、吠塞米等）。3、心脏穿孔：应立即终止手术。有心脏压塞时，立即进行心包穿刺抽液或心包引流、快速补液，密切观察。若破口较大，血液动力学不能稳定应紧急外科修补。
22、4、栓塞：包括空气栓塞、血栓栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓塞的程度和部位不嗣，其后果差异很大，最严重的栓塞是脑动脉栓塞和冠状动脉栓塞。操作应尽量轻柔，严格按规范进行，对于高危患者充分抗凝。一旦发生，可根据具体情况相应处理。5、与造影剂相关的并发症包括过敏反应、肺水肿和造影剂肾病等。尽量使用非离子型低渗造影剂。对于高危患者术前给予抗过敏药物（糖皮质激素、苯海拉明），肾功能不全者酌情补足体液。对于严重过敏者应使用肾上腺素，并给予呼吸循环支持。对于肺水肿和肾功能不全者可给予利尿药。6、与血管穿刺相关的并发症：见动脉及深静脉穿刺置管术章。7、导管打结或断裂：应在X线透视下操作导管，避免盲目旋转导管。【结
23、果判断与临床意义】1、左心检查(1)左心室和主动脉造影：可评价左心室收缩功能、左心室腔大小、室壁厚度、室壁运动，有无室壁瘤、附壁血栓、左室流出道梗阻、二尖瓣反流、主动脉瓣狭窄及反流、室间隔缺损等。有助于诊断冠状动脉疾病，心肌病变，某些先天性心脏病和瓣膜病，主动脉及周围动脉疾病。(2)左心室和主动脉压力测量：测量左心室压力选线有助于评价左心室收缩及舒张功能，测量左心室心尖部-左心室流出道-主动脉压力阶差有助于判断和评价左室流出道梗阻和主动脉瓣狭窄及主动脉缩窄等。2、周围动脉检查(1)周围动脉造影：确定动脉狭窄和阻塞、动脉瘤、动脉出血、先天性畸形、肿瘤。(2)临床意义：诊断周围动脉疾病；评价动脉狭
24、窄程度；寻找出血原因和部位；肿物定位及指导栓塞治疗。【注意事项】1、对肾功能不全患者，应用非离子型造影剂，尽量减少造影剂用量。对心功能可耐受者，术前后给予水化治疗，必要时利尿治疗。2、心功能衰竭应减少造影剂用量，注意和尿，并尽可能在病情稳定后进行检查。3、过敏体质者术前后可给予苯海拉明20mg肌内注射，造影前静注地塞米松510mg0对有严重碘过敏者（如发生过敏性休克，喉头水肿等），不再行血管造影检查。4、术前、术中及术后均应注意控制血压。四、动脉导管未闭介入封堵术【适应证】体重28kg,具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形。【相对适应证】1.体重48kg,具有临床症状和
25、心脏超负荷表现，不合并需外科手术的其它心脏畸形；2 .“沉默型”PDA；3 .导管直径214mm；4 .合并感染性心内膜炎，但已控制3个月；5 .合并轻中度二尖瓣关闭不全、轻中度主动脉瓣狭窄和关闭不全。【禁忌证】1 .感染性心内膜炎,心脏瓣膜和导管内有赘生物；2 .严重肺动脉高压出现右向左分流,肺总阻力14WoOds；3 .合并需要外科手术矫治的心内畸形；4 .依赖PDA存活的患者；5 .合并其它不宜手术和介入治疗疾病的患者。【介入器材选择】有以下几种，应用最为广泛的是蘑菇伞型封堵器（ArnPIatZerPDA封堵器及国产类似形状封堵器）。（一）蘑菇伞型封堵器封堵器由银钛记忆合金编织，呈蘑菇形
26、孔状结构，内有三层高分子聚酯纤维，具有自膨胀性能。AmPIatZer封堵器主动脉侧直径大于肺动脉侧2mm,长度有5mm7mm和8mm三种规格，肺动脉侧直径可分为4mm16mm7种型号。国产封堵器与其相似，但直径范围加大。（一）弹簧圈包括不可控弹簧圈封堵器如Gianturcocoil和可控弹簧圈封堵器如Cookdetachablecoi1PFMDuct-Occludcoil,多用于最窄直径2.Omm的PDA0（三）其他封堵器包括AmPlatZerPlug,成角型蘑菇伞封堵器，肌部和膜部室间隔缺损封堵器等。其中AmPIatZerPIUg多用于小型长管状PDA,而后三种多用于大型PDA。【术前准备】
27、1、术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。2、术者术前查房，了解病情。3、患者及其家属知情同意并签字。4、术前小结、术前讨论。5、全麻患儿术前一日晚上10点以后禁食,当日晨4点以后禁饮。6、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。7、建立静脉通道。8、术前1/21小时使用抗生素1次。【操作过程】1 .麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。2 .常规穿刺股动、静脉，送入动静脉鞘管，6kg以下婴幼儿动脉最好选用4F鞘管，
28、以免损伤动脉。3 .行心导管检查测量主动脉、肺动脉等部位压力。合并有肺动脉高压者必须计算体、肺循环血流量和肺循环阻力等，判断肺动脉高压程度与性质，必要时行堵闭实验。行主动脉弓降部造影了解PDA形状及大小，常规选择左侧位90造影。成人动脉导管由于钙化、短缩，在此位置不能清楚显示时可加大左侧位角度至100110。或采用右前斜位30加头1520来明确解剖形态。注入造影剂的总量5mlkgo4 .将端孔导管送入肺动脉经动脉导管至降主动脉，若PDA较细或异常而不能通过时，可从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝通过PDA送至肺动脉，采用动脉侧封堵法封堵；或者用网套导管从肺动脉内套住交换导丝，拉出股静脉外建立输送
29、轨道。5 .经导管送入260cm加硬交换导丝至降主动脉后撤出端孔导管。6 .沿交换导丝送入相适应的传送器（导管或长鞘管）至降主动脉后撤出内芯及交换导丝。7 .蘑菇伞封堵法：选择比PDA最窄处内径大36rn的蘑菇伞封堵器,将其连接于输送杆前端，回拉输送杆，使封堵器进入装载鞘内，用生理盐水冲洗去除封堵器及其装载鞘内气体。使用肝素盐水冲洗传送长鞘管，保证鞘管通畅而且无气体和血栓。从传送鞘管中送入封堵器至降主动脉打开封堵器前端，将封堵器缓缓回撤至PDA主动脉侧,嵌在导管主动脉端，回撤传送鞘管，使封堵器腰部镶嵌在动脉导管内并出现明显腰征，观察510分钟，重复主动脉弓降部造影，显示封堵器位置良好，无明显造
30、影剂返流后可释放封堵器。8 .弹簧圈堵塞法：采用经动脉侧放置弹簧圈方法，是将选择适当的弹簧圈装置到传送导丝顶端，送入端孔导管内，小心将其送出导管顶端23圈，回撤全套装置，使弹簧圈封堵导管主动脉侧。经静脉途径放置弹簧圈方法同蘑菇伞封堵法，先释放主动脉侧弹簧圈，再将端孔导管退至动脉导管的肺动脉侧，回撤导丝内芯，旋转传送装置,使弹簧栓子在肺动脉侧形成1.5-2圈，1OnIin后重复主动脉弓降部造影,显示弹簧圈位置合适、形状满意、无残余分流则可旋转传送柄，释放弹簧栓子。动脉法若要在释放前明确封堵效果，可从传送导管内注入造影剂观察或则者需从对侧股动脉穿刺，送入猪尾导管，行主动脉造影。9 .撤除长鞘管及所
31、有导管，局部压迫止血，包扎后返回病房。【术后处理及随诊】1 .穿刺侧肢体制动6h,术后局部压迫沙袋46h,卧床20h。2 .注意观察伤口渗血。3 .术后24h,1、3、6个月至1年复查心电图、超声心动图、胸片。【特殊动脉导管未闭的处理】（一）合并重度肺动脉高压正确判断肺血管病变的类型是手术成功的关键。当患者心导管检查Qp/QsL5、股动脉血氧饱和度90%,可考虑拟行介入治疗。可先作试验性封堵，并严密监测肺动脉、主动脉压力和动脉血氧饱和度的变化,如肺动脉收缩压或平均压降低20%或30mmHg以上，肺小血管阻力下降，而主动脉压力和动脉血氧饱和度无下降或上升，且无全身反应，主动脉造影证实封堵器位置合
32、适可进行永久封堵；如肺动脉压力升高或主动脉压力下降，患者出现心悸气短、心前区不适、烦躁、血压下降等明显的全身反应时应立即收回封堵器，并对症处理；对于试验性封堵后肺动脉压无变化、病人无全身反应、血氧饱和度及心排血量无下降者，预后难以估测时最好应用降低肺动脉压的药物治疗一段时间后再行封堵治疗，对这部分病人的介入治疗尤为慎重。（二）婴幼儿PDA封堵要注意以下几点1.正确选择封堵伞的型号：婴幼儿PDA弹性较大，植入封堵器后动脉导管最窄直径大多增宽,年龄越小扩大越明显，最好大于PDA最窄处46mm,管状PDA选用封堵器要大于PDA直径的一倍以上，同时要考虑到主动脉端的大小,使主动脉侧的伞盘尽量在主动脉的
33、壶腹部内以免造成主动脉管腔狭窄，术后要测量升主动脉到降主动脉的连续压力曲线，如压差大于IOmmHg提示有狭窄必须收回封堵器，重新植入合适的封堵器材。2 .要避免封堵器过分向肺动脉端牵拉，造成医源性左肺动脉狭窄,多普勒超声心动图若显示左肺动脉血流速超过1.5ms,提示可能有左肺动脉狭窄应调整封堵伞的位置。3 .动脉导管形态变异婴幼儿PDA内径较大，以管状形态居多，主动脉壶腹部直径相对较小，常规蘑菇伞植入后会凸入主动脉腔内容易造成主动脉的变形和管腔狭窄，此时选用成角型封堵伞治疗，可以减少封堵器植入后占据部分管腔和对主动脉的牵拉所引起的变形。4 .传送鞘管的使用体重（8kg的婴幼儿静脉不宜选用29F
34、的鞘管。送入鞘管时应该用逐渐增粗的鞘管逐一扩张静脉穿刺口，以免大鞘管的突然进入造成静脉痉挛、撕裂、内膜卷曲断裂而产生静脉血栓和破裂等并发症。（三）巨大PDA体重V8kg,PDA直径26mm,或成人PDA直径2IOnrni为巨大PDA,可选用国产大号蘑菇伞或肌部室缺封堵器封堵。操作中应该避免反复多次的释放和回收以免引起肺动脉夹层。（四）中老年PDA随着年龄的增长，中老年PDA血管壁钙化明显，开胸手术危险大，易出现大出血，残余漏和动脉瘤等并发症，应该积极建议患者作介入治疗。250岁患者常规行冠状动脉造影排除冠状动脉病变。由于中老年PDA管壁纤维化重，血管弹性差，不宜选择过大的封堵器，以免造成术后胸
35、闷不适等症状。一般选择2PDA最窄直径24mm封堵器。年龄较大的患者病史长，心肌损伤较重，术中常出现血压升高、心律紊乱等，术前应给予镇静药物，常规准备硝普钠、硝酸甘油等药物及时对症处理。（五）PDA外科手术后再通PDA术后再通者由于局部组织粘连、纤维化及瘢痕形成，管壁弹性差，可伸展性小，且结扎后漏斗部有变小变浅的倾向。封堵器直径与PDA最窄直径不能相差太大，以免造成主动脉弓或肺动脉的狭窄，一般比最窄直径大12mm即可，若PDA管径无变化，则大34mm。对于形态怪异的小导管多选用弹簧圈封堵。（六）合并下腔静脉肝下段缺如PDA合并下腔静脉肝下段缺如时，常规方法操作受限，可通过特殊途径释放封堵器。根
36、据PDA的大小和形状，穿刺右锁骨下静脉、右颈内静脉，最好是选用右颈内静脉或经主动脉侧送入封堵器进行封堵。【并发症及处理】1 .封堵器脱落发生率约0.3%。一旦发生弹簧圈或封堵器脱落可酌情通过网篮或异物钳将其取出，难于取出时要急诊外科手术。2 .溶血发生率VO.8%。防治措施是尽量避免高速血流的残余分流;一旦发生术后溶血可使用激素、止血药、碳酸氢钠等药物治疗，保护肾功能，多数患者可自愈。残余量较大，内科药物控制无效者,可再植入一个或多个封堵器（常用弹簧圈）封堵残余缺口。若经治疗后患者病情不能缓解，出现持续发热、溶血性贫血及黄疸加重等，应及时请外科处理。3 .残余分流和封堵器移位采用弹簧圈的发生率
37、为0.9%,蘑菇伞封堵器的发生率0.1%。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余分流封堵，必要时接受外科手术。封堵器移位的发生率为0.4%,如移位后发现残余分流明显或影响到正常心脏内结构，须行外科手术取出封堵器。4 .降主动脉狭窄应用蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%,主要发生在婴幼儿，系封堵器过多突入降主动脉造成。轻度狭窄（跨狭窄处压差小于IOmmHg）可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。5 .左肺动脉狭窄应用弹簧圈的发生率为3.9%,蘑菇伞封堵器的发生率为0.2%。与PDA解剖形态有关，术中应对其形态有充分的了解，根据解剖形态选择合适的封堵器有助于避免此种并发症。轻度狭窄可严密观察，若狭窄较
38、重则需要外科手术。6 .心前区闷痛蘑菇伞封堵器发生率为0.3%。主要由于植入的封堵器较大，扩张牵拉动脉导管及周围组织造成，一般随着植入时间的延长逐渐缓解。7 .一过性高血压如短暂血压升高和心电图ST段下移，多见于大型PDA,系动脉导管封堵后,动脉系统血容量突然增加等因素所致，可用硝酸甘油或硝普钠静脉滴注，也有自然缓解。部分病人出现术后高血压可用降压药物治疗。8 .血管损伤穿刺、插管损伤血管，术后下肢制动，伤口加压致血流缓慢，穿刺处形成血凝块，可致动脉栓塞或部分栓塞。因此，在拔出动脉套管时，应轻轻压迫穿刺部位1015min,压迫的力量以穿刺部位不出血且能触及足背动脉搏动为标准。血栓形成后应行抗凝
39、、溶栓和扩血管治疗。若药物治疗后上述症状不能缓解，应考虑外科手术探查。股动脉的出血、血肿形成，多是由于穿刺后未能适当加压或外鞘管较粗，血管损伤大造成。一般小血肿可自行吸收，大血肿则将血肿内血液抽出后再加压包扎。9 .声带麻痹Liang等报道1例小型PDA,应用弹簧圈封堵后出现声带麻痹。可能是动脉导管较长，直径较小，植入弹簧圈后引起动脉导管张力性牵拉和成角，从而损伤附近的左侧喉返神经。10 .感染性心内膜炎PDA患者多数机体抵抗力差，反复呼吸道感染，若消毒不严格，操作时间过长，术后抗菌素应用不当，都有引起感染性心内膜炎的可能。导管室的无菌消毒，规范操作，术后应用抗菌素，是防止感染性心内膜炎的有力
40、措施。【注意事项】1 .直径214三n的PDA常合并较重的肺动脉高压，其操作困难，成功率低，并发症多，应慎重。目前多采用国产PDA封堵器或AnIPlatZer肌部室间隔缺损封堵器封堵大直径的PDA。2 .合并重度肺动脉高压的PDA封堵，术前应常规行右心导管检查,若肺循环血流量/体循环血流量（QPQS）1.3；股动脉血氧饱和度90%；可考虑行封堵术治疗。首先进行封堵试验，采用球囊或直接用封堵器封堵，若肺动脉压下降（3OnImHg以上或降低幅度为原来压力的2096以上），主动脉压力无下降及股动脉血氧饱程度上升，病人无不良反应，且造影显示无或仅微量残余分流时，可释放封堵器。但应注意避免过大封堵器造成
41、的主动脉弓降部及左肺动脉狭窄；另外，术中操作要轻柔，一旦不成功应保证将封堵器顺利收回鞘管内，以防止损伤PDA及发生肺动脉夹层等。如试封堵后肺动脉压不下降反而升高，或心率变慢，主动脉压下降，病人感胸闷、气短、胸痛、头晕甚至晕厥等不良反应，应立即收回封堵器。然后严密观察病情，酌情处理。3 .高龄病人的PDA封堵，有时可合并不同程度的肺部疾患，尽管封堵术前肺动脉压力低于主动脉压力，但升主动脉及股动脉做氧饱和度可低于正常（不能用PDA伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解释）。即使试验性封堵术后股动脉血氧饱和度仍不能恢复正常，此时若肺动脉压力下降满意，病人无不良反应也可进行永久封堵，不过应密切随访。上述
42、两种情况临床经验有限，须积累更多的病例进一步评价其中远期效果。4 .对于PDA合并其他可介入治疗的心血管畸形者，可酌情同期或分期行介入治疗。而对于PDA合并其他不适合介入治疗假暂时又不宜或不需要外科手术者，如小儿轻度主动脉瓣病变或细小冠状动脉瘦等,可先行PDA封堵术，对合并畸形随访观察，酌情择期外科处理或介入治疗。5 .直径VL5m的细小PDA,除有个别发生感染性动脉内膜炎的潜在危险外，对血流动力学影响不大。因此，这部分病人是否需要介入治疗目前尚有争议。若主动脉造影后发现PDA的部位及形状较易采用弹簧梭子封堵术，多主张一并介入治疗。而对那些导管甚至导丝都不能通过的细小PDA,其部位及形状也不适
43、合封堵术或介入治疗有一定难度者，可隧访观察。少数采用明胶海绵或皇体血栓形成法封堵特殊细小PDA获得满意的效果，但需积累更多病例及进行长期随访加以评价。6 .若从肺动脉侧经PDA送导丝入降主动脉困难时，可尝试经动脉侧送导丝建立股动脉-PDA-肺动脉-股静脉轨道，然后进行封堵。7 .术后不须服抗凝药。8 .对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行银钛金属过敏试验。五、房间隔缺损介入封堵术根据ASD胚胎学发病机制和解剖学特点可将ASD分为继发孔型和原发孔型，前者常见占ASD的60%70%,是介入治疗主要选择的类型；后者占ASD的15%20%,需手术矫治。尽管传统上认为小于IOmm的小型ASD无心脏扩大
44、和症状，可不作外科手术治疗，但考虑到小型ASD可能并发矛盾血栓和脑脓肿，而且这两种并发症好发于成年人，尤其是60岁以后，因此成年人小型ASD也主张行介入治疗。【适应证】1 .通常年龄23岁。2 .继发孔型ASD直径25mm,伴右心容量负荷增加，36mm的左向右分流ASDo3 .缺损边缘至冠状静脉窦,上、下腔静脉及肺静脉的距离25mm;至房室瓣27mm。4 .房间隔的直径所选用封堵伞左房侧的直径。5 .不合并必须外科手术的其他心脏畸形。6 .外科术后残余分流。【相对适应证】1 .年龄V2岁，但伴有右心室负荷。2 .ASD前缘残端缺如或不足，但其它边缘良好。3 .缺损周围部分残端不足5mmo4 .
45、特殊类型ASD如多孔型或筛孔型ASDo5 .伴有肺动脉高压，但QP/QS21.5,动脉血氧饱和度292%,可试行封堵。【禁忌证】1 .原发孔型ASD及静脉窦型ASDo2 .心内膜炎及出血性疾患。3 .封堵器安置处有血栓存在,导管插入处有静脉血栓形成。4 .严重肺动脉高压导致右向左分流。5 .伴有与ASD无关的严重心肌疾患或瓣膜疾病。6 .近1个月内患感染性疾病，或感染性疾病未能控制者。7 .患有出血性疾病，未治愈的胃、十二指肠溃疡。8 .左心房或左心耳血栓，部分或全部肺静脉异位引流，左心房内隔膜，左心房或左心室发育不良。【介入器材选择】目前国际上有AmPIatZer、CardioseaRGor
46、eIlelixStarFLEX等多种ASD封堵器用于临床，但在我国仅有Amplatzer双盘型封堵器广泛用于临床。2002年起，经国家食品药品管理局批准注册国产ASD封堵器并应用于临床，价格仅为进口同类产品的1/3左右。【术前准备】1、术前检查：三大常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、胸片、心脏彩超、心电图、血型、传染病检查等。2.术前经胸(TTE)或(和)经食道超声心动图(TEE)检查，重点观察以下内容：(I)TTE通常在以下3个切面监测，并测量ASD大小：大动脉短轴切面，观察主动脉前后壁及其对侧有无房间隔残端组织，心房顶部房间隔残端的长度及厚度；四腔心切面，观察ASD与二三尖瓣的距离，测量房
47、室环部位残端组织的长度和厚度；剑下两房心切面,观察上腔静脉和下腔静脉部位ASD边缘的长度和厚度。(2)TEE切面：通常选择心房两腔、大动脉短轴、四腔心等切面，主要有助于观察TTE不能清楚显示的房间隔及周围组织边缘的图像,尤其是心房两腔切面可以充分观察上、下腔静脉端ASD残端的长度及厚度。3、术者术前查房，了解病情。4、患者及其家属知情同意并签字。5、术前小结、术前讨论。6、全麻患儿术前一日晚上10点以后禁食,当日晨4点以后禁饮。7、送手术通知单到南楼5楼导管室，送全麻通知单到南楼3楼麻醉科。8、建立静脉通道。9、术前121小时使用抗生素1次。【操作过程】1 .麻醉婴幼儿采用全身麻醉，术前5-6h禁食水，同时给予一定比例添加钾镁的等渗盐水和足够热量的葡萄糖静脉补液。成人和配合操作的大龄儿童可用局部麻醉。2 .常规穿刺股静脉，送入动脉鞘管，静脉推注肝素100U/kg,此后每隔Ih追加负荷剂量的141303 .常规右心导管检查，测量上、下腔静脉至肺动脉水平的压力，并留取血标本行血氧分析。4 .将右心导管经ASD处进入左心房和左上肺静脉，交换0.035英时260cm长加硬导丝置于左上肺静脉内。5 .选用
