登革热入户调查登记表.docx

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登革热入户调查登记表调查点名称:调查人:联系电话:调查日期:门牌号户主姓名户内居住人口数家庭成员姓名性别年龄职业是否出现以下症状发病日期最近14天外出情况是否接受采样检测采样检测结果是否纳入病例管理备注发热关节痛肌肉痛皮疹/出血点其他社区、村外县外省国外填写说明:1、症状:如有相应症状,则填写出现日期;2、外出史:如有外出,则填地址;3、如有联系方式请填在备注栏。

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