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1、第二十五届中国科协求是杰出青年成果转化奖提名表（样表，具体以系统填报为准）提名人（单位）候选人填报日期：年 月中国科协求是杰出青年奖评审委员会办公室基本信息姓名性SiJ-证件照片出生日期民族学历学位籍贯政治面貌身份证号码学科工作单位专业技术职务行政职务单位性质企业 科研院所 高等院校 医疗卫生机构 其他（请填写）科研属性基础研昭口原始创新 口战略高技术领域 高端产业 国防科技创新新冠肺炎疫情防控和维护人民生命健康 民生科技领域其他通信地址邮 编单位电话传 真本人手机电子邮箱联系人姓名联系人手机在国内外学术团体任职情况起止年月组织名称职务主要学习经历（从大专或大学填起）起止年月院校名称学位主要工
2、作经历起止年月单位名称职务/职称与本奖项相关的成果情况所属领域（单选）口电子信息口生物医药装备制造先进材料口资源环境口现代农林清洁能源口智能交通口其他（请填写）成果名称重点服务行业及应用领域请按GB/T 47542017 ,填写大类代码及类别名称创新价值、能力、贡献摘要 （300字以内）填写注意事项：L为破除“四唯”倾向，”创新价值、能力、贡献摘要”中不得填写奖项、荣 誉、论文等内容，相关内容可在“代表性科技奖项情况”“代表性论文、著 作和重要发明专利情况”中填写。如未按要求填写，将按照形式审查不通过 处理。2.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献”。本栏内容将 作为获奖公示内容
3、接受社会监督。代表性科技奖项情况（3项以内）序号获奖时间奖项名称奖励等级 （排名）本人贡献（100字以内）所申报成果的转化业绩（请填写代表性成果和关键性数据指标，不超过1000字）填写注意事项：L为破除“四唯”倾向，”所申报成果的转化业绩”中不得填写奖项、荣誉 等内容，相关内容可在“代表性科技奖项情况”“代表性论文、著作和重要 发明专利情况”中填写。如未按要求填写，将按照形式审查不通过处理。2.请明确区分“个人、团队和单位在科技成果产出中的贡献” o本栏内容将 作为获奖公示内容，接受社会监督。代表性论文、著作和重要发明专利情况（选填）成果转化奖一般不以SCI和核心期刊论文发表数量、论文引用榜单
4、和影响 因子排名、获奖和人才计划作为主要评审依据，本栏目仅供候选人自愿填写。 最多可填写5篇（册）以内代表性论文、专著和3项以内重要发明专利，注 重从质量、贡献、影响等方面选取标志性成果填写，如有代表性论文，建议 提供至少1篇发表在国内期刊上的论文。论文须注明论文名称、作者（排 序）、发表刊物名称、发表日期等信息；专著须注明专著名称、作者（排序）、 出版单位名称、出版年份等信息；专利须注明专利名称、申报人（排序）、 申请年份、申请号、批准年份、专利号、专利实施情况（简要）。本人声明本人对以上内容及全部附件材料的客观性和真实性负责。候选人签字：年 月曰候选人 所在单位 意见经审查，候选人的提名表（含附件）真实有效，且 不涉及国家秘密。同意该候选人参评第二十五届中国科协求 是杰出青年成果转化奖。单位盖章年 月 日
