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1、ICU脑损伤患者目标体温管理的最佳证据总结2024一.研究背景脑损伤是导致残疾和死亡的重要原因，目标体温管理(targetedtemperaturemanagement,TTM)作为减少脑损伤、改善神经功能的重要方法被学者们广泛关注，指在预先指定的时间间隔内，将核心体温降低到目标范围并维持稳定，主要目的是降低代谢率和耗氧量，改善生存率和预后。基于当前的证据，TTM最佳适用的人群是心搏骤停的患者，国外大型医院及ICU应用较广泛,应用率为20%69%,甚至达90%,而我国的应用率仅为6.3%o我国TTM应用率低，固然有低温不易控制、降温设备不足、担心发生并发症等原因，但研究显示，超过80%的护理人
2、员不熟悉TTM的相关知识直接从意识层面阻碍了TTM的临床应用。目前临床护理人员对TTM的认知、体温监测方式和管理方法等相关知识存在欠缺，缺乏最新的循证医学证据支持，导致临床中TTM现状并不理想。因此，本研究对ICU脑损伤患者TTM的最佳证据进行总结,旨在为ICU应用TTM的脑损伤患者提供循证支持，提高护理质量。二、纳入和排除标准纳入标准：患者年龄18岁;内容为TTM的临床实践相关知识，如温度范围、体温监测、镇痛镇静管理、营养支持、并发症的监测和处理等；适用场所为院内ICU;文献类型为指南、临床决策、专家共识、证据总结、系统评价；语种为中文或英文。排除标准：研究内容为围手术期、中暑、溺水、战斗伤
3、、体外循环等热稳态急性改变、恶性高热、血清素综合征等药物引起的体温调节失衡、作用机制相关的研究；质量评价较低的文献。=.纳入文献的一般信息纳入19篇文献，包括6篇指南、5篇专家共识、4篇系统评价、3篇临床决策和1篇证据总结。1纳入文第基本ttis=19)TableIBacharactrtisoftheincludrdIileratiire(19)纳人文依发衣年份年XMkIIElmrr等M2022CpToDalr成人。搏就停启的初始许估和管理也床决篌Fbrfli”2(X22lp*Dar心将,停后成彳场管患者的ICliltlt信冰决策Weinhouse等可2022IPToDaftP瑛人城辄疑怪*箱
4、伤的评估和左后匕床决策Ikmnno等2015国际复苏取络委员会/美心用雪停后体管&IBMCaiiou等02018国心也会HibMedICUH标体温甘理1BMMaiMm等2017美国N收Jt症H中学会H度管理的实俺IBMGe4nfirIJbran用物为代动力学的彩片温慢修理期网的质性心通过暖系统请价Hoalnd等m2022Hibmrd使用H生物标志将愦测心用停后的特般条香统讨价Sandrami等3*2022nt*mnl货IS后IiMi。哥Ii停昏迷SJir种较系统11后Ii统坪价霰玉笈等冈2020中国知M为停同tHl标体温管理的敏佳证榭总铝汪IKa姑四.最佳证据总结1 .温度氾围对于轻度脑损伤、
5、出血风险较高、创伤、近期手术、脓毒性休克或有严重合并症的患者，建议首选维持正常体温为目标，设定在36.037.5C(Level5a)对于脑卒中、重度脑损伤(运动反应或脑干反射消失、恶性脑电图波形、早期CT改变提示脑水肿)、蛛网膜下腔出血、肝性脑病的患者，建议首选低体温为目标，设定在33.036.0oCo(Level5a)2 .启动时机对于心电图显示ST段抬高型心肌梗死的心搏骤停复苏患者，建议优先进行紧急血管重建后再启动TTM。(Level1a)对于有明确颅内出血的患者，需由神经内科和神经外科医师评估病情后再启动TTM。(Level1a)3 .体温检测建议接受TTM治疗的患者连续监测核心温度，考
6、虑无创、可操作性，通常选用食管、膀胱、直肠温度进行监测。(LeVella)建议医护人员执行TTM策略时可根据临床条件自行选择降温方法及监测方式，但应对其所选方式是否准确进行综合校正。(level5b)4 .管路建立保证镇痛镇静、血管活性药的及时输入，建议建立有效的中央静脉通路。TTM治疗时，受镇静镇痛、利尿剂等药物影响，患者易出现血压波动，且需要进行动态实验室检查和动脉血气分析，建议建立有效的动脉通路行有创血压和各实验室指标监测。(LeVeI5b)低温时胃肠功能蠕动减弱，易出现胃潴留或误吸，建议提前置入鼻胃管5 .镇痛镇静管理采用阶梯化的疗法抑制寒战，优先选择非镇静类药物，其次是镇痛镇静药，最
7、后选用神经肌肉阻滞剂。严重寒战时可选用神经肌肉阻滞剂，但不作为常规使用。(LeVeI5b)镇痛镇静药物的药物动力学可在低温时减慢药物的代谢和排泄，医护人员应考虑其对神经系统潜在的长期影响，减少给药剂量和(或)增加给药时间。(Level1a)6 .机械通气与氧气管理建议在TTM的最初阶段,监测动脉CO2分压目标值为3545mmHg(1mmHg=0.133kPa)、外周动脉血氧饱和度目标值为94%96%,动脉02分压目标值为65100mmHg,避免过度通气致脑血管收缩加重脑缺血和(或)低氧血症致脑水肿加重脑损伤。(Level1b)低体温会降低患者的每分通气量使CO2分压假性下降、。2分压假性升高影
8、响血气值的准确性，建议采集血气时可选择体温明显下降后这一阶段进行，解读时对血气指标进行温度校正。(Level1a)7 .血流动力学支持建议将患者的血压控制在合理范围保证血流动力学稳定，监测收缩压的目标值应90mmHg,平均动脉压目标值应65mmHg(最佳范围80-100mmHg),以确保脑组织灌注。(level3b)TTM治疗温度为33.0OC时,若患者血压、乳酸、中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度正常，心动过缓则可保持常规监测，不予治疗。对于大多数需要血管加压药的患者，建议使用去甲肾上腺素作为一线药物。(Level2b)8 .营养支持推荐在TTM期间早期以低速率启动肠内营养,根据胃肠情况
9、，调整喂养速率，动态监测胃肠功能。(LeVeI5b)对于血流动力学不稳定及血容量未完全复苏的ICU患者，在M期间TTM期间(尤其在33.0。C时),对常见并发症进行监测，特别是加强心律失常的监测，如窦性心动过缓、室性心动过速、心房颤动、心室颤动、QT间期延长。(Level1a)在护理过程中，对肾衰竭、急性呼吸窘迫综合征、胃肠道损伤、低血压、出血、深静脉血栓形成、感染、癫痫等并发症进行常规监测。(LeVelIa)TTM期间尤其是使用体表降温装置时，注意皮肤的观察与保护，警惕皮肤损伤的发生。(LeVel3b)10.神经功能预后评估心搏骤停后存活患者建议在1、6个月后使用脑功能分级量表(Cerebr
10、alPerformanceCategory,CPC)对其神经功能预后进行评估，以指导治疗策略。(LeVelIa)神经重症患者建议在6个月后使用格拉斯哥昏迷评分(GlasgowComaScale,GCS)、日常生活能力(Barthel指数)、改良Rankin量表和美国国立卫生研究院卒中量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale,NIHSS)评估神经功能预后，以指导治疗策略(Level1a)建议动态监测神经元特异性烯醇化酶、脑电图、头颅CT/MRI等，综合评估患者神经功能预后和治疗反应性，受低温影响，评估会存在误差，评估后不符合不良预后标准，应继续支持治疗，直
11、到预后明确。(LeVel5a)建议随访患者近期(1个月)病死率和远期(3个月)病死率，以评价TTM的疗效。(LeVeI5b)五.结论本研究汇总了ICU脑损伤患者TTM的相关证据，共10个主题，25条证据，可为临床护士及医疗决策者提供理论指导。在证据转化应用时，应基于FAME评价表对相关证据的可行性、适宜性、临床意义与有效性进行评价，并结合患者的个体化情况及临床实际情境进行应用。目前TTM对患者的应用价值仍存在一定的争议，未来仍需要更规范和更深入地研究，以探讨其有效性及安全性。参考文献口盖恬恬,李紫梦,崔锌等.ICU脑损伤患者目标体温管理的最佳证据总结几中华护理杂志,2023,58(21):2653-2661.
