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个人参加城镇居民大病医疗保险信息登记表（在校生与如托儿婴幼儿专用）社会保险登记证编码：110108979236单位名称：中国劳动关系学生儿童医保所在部门：法学系（公管系、经管系、安工系、文传学院、工会学院、高职学院）姓名公民身份证号码粘贴近期一寸免冠照片性别I出生日期出生地民族户口性质城镇（农村）户籍所在地写本人户口所在地缴费人员类别本市学生医疗参保人员类别学生户口所在地区县海淀区户口所在街道（乡镇）名称海淀区甘家口户口所在地地址海淀区增光路45号居住地地址中国劳动关系学院居住地邮政编码100048参保人电话享受医疗财政补助标识不享受本市定点医疗机构1中国人民解放军海军总医院（仅供参考）本市定点医疗机构2中国人民解放军空军总医院（仅供参考）本市定点医疗机构3北京市海淀医院（仅供参考）参保人签字：张三（本人签字）参保人亲属签字：填报日期:
