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1、脊柱外科医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告（2022年度）单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日链球菌化脓性脊柱炎合并颌下腺脓肿病例分析临床资料患者，男，58岁，主因腰背部疼痛，行走困难入院。患者诉于 入院2周前受凉后出现发热、咳嗽、咯痰等上感症状，当地医院就 诊，静脉给予抗生素（具体不详）治疗7d后，咳嗽、咯痰症状好 转，体温正常。本次入院前1周无明显诱因出现腰部剧痛，行走困 难，急来就诊，以腰痛待查收住院。既往无糖尿病、肝炎、结 核等病史。入院查体：体温37 . 3 ,心率78次/分，呼吸21次 /分，血压120 / 78mmHg ;脊柱生理弯曲存
2、在，L2 , 3椎体棘突 轻微压痛、叩击痛，双侧椎旁触痛明显，腰椎因疼痛活动明显受限， 双下肢皮肤感觉减退，下肢肌力IV级、肌张力正常，直腿抬高试验 阴性，生理反射存在，病理反射未引出；实验室检查结果均无明显 异常。次日患者出现高热，腰部剧痛。查体：体温38 . TC ,心率110次/分，呼吸21次/分，血 压120 / 78mmHg ,血糖38 . 8mmol / L ,神志清，精神萎靡， 急性疼痛面容。实验室检查IL - 6 : 37 . 9pg / ml , PCT : 0 .466ng / ml , ESR : 38mm / h , WBC : 34.02 109 / L ,中性粒细胞
3、百 分比:78 . 3109 Lz腰痛VAS评分为7.2,腰椎正侧位X线 片示L2 , 3椎体骨质破坏,腰椎退行性病变，L2 , 3椎体模糊,相 邻椎体边缘骨质破坏毛糙，腰椎生理前弯变直（图Ia）;腰椎CT 示L2 , 3椎体骨质破坏，松质骨破坏严重，边缘模糊，软组织肿胀 增厚（图Ib）;腰椎MRl示L2 , 3椎体见片状异常信号影，呈Tl 长T2稍短（图Ic ）。初步诊断：化脓性脊柱炎。给予头泡吠辛钠 1 . 5g静脉滴注每天2次治疗，体温下降至37 . 3 ,同时行血培 养，结果示星座链球菌感染，遂改用头抱曲松钠2g静脉滴注每天2 次。入院1周时，患者双侧颌下腺出现肿物，约4cm4cm ,
4、右侧 明显，当日请颌面外科会诊，考虑颌下腺脓肿。2d后患者出现间断 性寒战高热，体温最高达39 . 1 ,呼吸急促可达30次/分，心 率加快IOo 176次/分，实验室检查WBC 19 . l109 L z中 性粒细胞百分比 95l09 / L ,血培养结果仍为星座链球菌感染， 故诊断脓毒血症。遂请颌面外科进行颌下腺切除术，术中可见大小 为3 . 5cm4 . 5cm2cm的灰红色组织，局部可见背膜，切面灰 黄，取术中脓性组织做细菌培养，结果示星座链球菌感染。根据药敏试验，请临床药学院、微生物室及颌面外科会诊后， 建议改用敏感抗生素头泡睡胎O.5g和奥硝嘤注射液O . 5g , 1次 / 12
5、h抗感染治疗，地塞米松5 IOmg静脉注射，每日1次，七 叶皂苗钠20mg每日1次静滴治疗，每天给予清创换药，1周后， 患者各项炎性指标均下降，体温下降至37 . 5 ;实验室复查结果 正常（见表1）。腰椎间盘突出合并腰椎不稳导致患者长期慢性腰 痛，卧床休息及保守治疗未见明显效果,VAS评分5 . 5 ,遂在全 身麻醉下行微创通道下后入路腰椎间盘切除术椎弓根螺钉内固定 术+腰椎融合术。术中见淡黄色肉芽组织及少量脓液，刮勺刮除终 板及部分感染椎体，清创后植入融合器。刮出组织细菌培养结果仍 为星座链球菌，继续头泡曝胎O . 5g和奥硝嘤注射液O.5g , 1次 / 12h抗感染治疗，患者体温保持正
6、常。术后1周行实验室检查， 结果见表Io腰痛VAS评分明显改善至1 . 7。患者佩戴支具可自 行下地行走，出院后继续给予患者头抱拉定胶囊口服，口服3周； 术后3周患者来院复查，化验结果见表1 ,血培养阴性，腰痛VAS 评分1 . 6 ,提示患者愈合良好。术后3个月，来院复查，患者未佩 戴支具，行走自如，诉腰腿疼痛再无复发，化验结果均无异常，术 后3个月复查腰椎X线、CTx MRI示椎体高度恢复，软组织未见 异常（图 Id , Ie , If）。讨论化脓性脊柱炎在脊柱外科疾病中占少数，约占所有骨髓炎的 4% ,多见于青壮年，男性多于女性，儿童与老人也可发病但甚少， 化脓性脊柱炎以腰椎最多见，约占
7、30% ,胸椎、颈椎次之，以血源 性多见，亦可发生在腰椎术后。病原菌以金黄色葡萄球菌为主，其 他如链球菌、白色葡萄球菌、绿脓杆菌等也可致病。化脓性脊柱炎 合并颌下腺脓肿的病例罕见，而星座链球菌性脊柱炎合并颌下腺脓 肿极为罕见，检索万方、中国知网、VIP网、PUbmed数据库，未 发现相关病例报道。星座链球菌广泛分布于口咽部、胃肠道及泌尿 生殖道，致病力低下，多呈机会性致病，特别是当机体抵抗力下降， 感染该菌的概率增加。查阅文献可知该菌引起化脓性感染的部位分 布广泛，可以是胸膜腔、颈部、肝脏、腰大肌、颌下淋巴结、甲状 腺，但发生在脊柱合并颌下腺的感染尚未发现，如何针对此病原菌 进行快速有效的治疗
8、将有很大临床意义，应结合药敏试验结果，针 对该菌的生物特性，及时应用大剂量敏感的抗菌药物是治疗感染的 关键。星座链球菌对大多数抗生素，尤其是青霉素及其衍生物具有 很高的敏感性。本病例中，患者先有上呼吸道感染，而后出现腰椎 的感染，最后引起颌下腺脓肿，出现这一现象的原因可能是患者曾 有慢性腰痛病史，基础情况差，感染该菌及入院1周后出现寒战高 热以及血象、C-反应蛋白、白介素-6、降钙素原明显升高，腰痛 症状加重，X线片亦示椎体破坏严重,可能为慢性感染的急性发作， 并且伴高血糖反应，极易误认为是糖尿病，实质为脓毒血症伴高血 糖反应。化脓性脊柱炎通常是由于血源性感染经动脉和静脉途径而 直接感染传播，星座链球菌侵入血流之后，在其中大量的繁殖，然 后细菌随血液聚集在椎体，椎体血供不丰富可能是引起细菌聚集的 原因之一，富含细菌的血液再次经过颌下腺时，从而在颌下腺引起 新的化脓性病灶。据药敏结果经头泡睡胎抗感染治疗，后复查血象 及降钙素原明显下降，再次复查血培养阴性，无菌生长。提示痊愈。
