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1、【平成29年度神正全国商工会速合会提出用】（梯式12:数事渠者仁上马共同申埸合）言己入日：平成年月日全国商工会速合会会;S殿【代表事某者内否r以下仁言己入】酬便番号住所（都道府紧名力,s载）名称印代表者内役殿代表者（Z）氏名（姓/名）番号平成29年度B正予算小规模事渠者持统化襁助金事系马申平成29年度祷正予算小规模事棠者持统化fi助金（7）交付古、共同申者一（7）事棠者上共同受I拉a下害添;LP申来守。申内容真正c9、力0当社5cfcrtIb小规模事棠者持统化fi助金60交付在受t盲者占LT、公募要m二定的马小规模事棠者持统化襁助金（Z）交付f受【十马者占不逾当玄者（TX、寸当IX来二（0誓能
2、）力：虚偏7?而9、来JCO誓系勺仁反LTt,hIcJz*9,当方力:不利益在被5二H二玄O-C（）、巽IS大一切申L立P杀fc,申言青仁）io土、公募要领仁IB载太tut重要事（巴3-4）mL,内内容在十分仁理解LtV、杀寸。IE司画善（棣式2）【代表者。生年月日於公的写L在添付】【代表者17）年龄力:滴60赢以上CD埸合C,力、o彼i者候柿1（0者力:中心仁助事茶在行5埸合（口士、者（D灾在写Lr添付（他CO提出苦期可能埸合国:不要）】*共同事棠仁参画守5全事渠者:t仁作成L、的乙提出LfVo襁助事渠tH三害（棣式3）*共同事渠占110作成11、。事渠支援画善（梯式4）*共同事棠仁参画守马
3、全事案者所在守马地域。）商工会Cfe商工会所）仁作成在受（九i6T提出1/、。襁助金交付申（梯式5）*共同事案士io作成襁助金事矜局efcitMZ）9探扒决定彳爰仁正式受理L来r事棠承断票（梯式6）【代表者（7）年龄力狎芮60箴以上CO埸合】*1亥当寸马参画事棠者地域内商工会他必要害甯:子媒体（CD-RUSBXWJJ等）法人。埸合（共同事棠仁参画寸马事奖者CT埸合（共同事渠仁参画守马事棠者O占仁必要）直近。）碓定中告善（第一表、第二表、收支内者（12面）来士所得税青色申告决:算菩（14面）t（大俳!某届*42支内苔讲玄1埸合贷借对照表于3上0Bd掰名称印代表者60役代表者内氏名（姓/名）甯言舌
4、番号*代表事棠者、代表事棠者以外（0共同申g参画事渠者占、平成29年12月31日现在G代表者（D年龄力，满60裴以上仁骇当寸马埸合;二1上、棚分右上（Z）（平成29年12月31日垣在（7）代表者（7）年龄力可茵60箴以上）ra（千工夕）在入tt含t7G申睛畤仁槎式6（D派付付Mart）来守。*翼物弱者对策内取组fc海外展取a在行5埸合Im梯式右上内（口黄物弱者对策、海外展徒棠员金在引舌上i/盲取组r行事棠者仁官亥当守马事棠者（士、械I（Z）右上（Z）口仁、0（千工：y夕）r入tlC1/、。.*参画事棠者数力多、楠足9、埸合追加（口匕。一）Lft【平成29年度神正全国商工会速合会提出用】（梯式2
5、）十画害名称：（ylJ#）名称（商号亲j上屋号）法人番号（13桁）自社木一2xYS；（DURL（木一力5徒渠具数3人*常畤使用寸马徒渠角23、玄d0人*徒棠具数小规模事棠者内定裴在超;埸合申岂杀v资本金额（佃人事菜者l上言己载不要）万R言殳立年月日（和磨）派4年月日直近1期（1年）（D壳上高（Fl）X5H决算期冏1年未滴内埸合：力、月直近1期（1年）O壳上利益（Pl）X6H决算期RHl年未滴内埸合：力月速&担当者(yj)氏名役到住所行一）重I舌番号携帚霜I舌番号FAX番号E-maiITKLzX代表者O氏名代表者生年月日（和厝）X7月日平成29年12月31日现在（D满年龄箴【以下、代霆者G平成2
6、9年12月31日瑰在G满年H力满60以上JG埸合G办配入】祷助事渠在中心仁玄op行5者G氏名代表者力J不:S助事棠在中心仁玄oT行5者（L0右G逗折肢11rt力1Olx=微罐者候捕G臾在硅就Jt料0添付力必要（公募JMaP.73参照）者候祷（全国商工会速合会才南助金事矜局力邑。送付必要害提出依赖等CO雷;y-HS.全T速格担当者（共同申560埸合er原即、代表事策者内迪担当者）宛T仁行口杀r,辅助金Co申内容案辍告畤CO提出内容CV,任fioC就明C岂马方裁I/、。甯:1舌番号来J士携帚甯番必is2入在SB削L来TFAX番号E-mail7K心趣力G入L*C口。）法人0）埸合（工法人番号在载他人
7、事案主LJ占明q彳十八一（他人番号（番桁）i*gs1LefC.派2公募要领p.83载G柒稀分1g仁基h、t、主:马某神内番号（2桁）、茶林名称在rrse入太l、.（菜神分仁小分Ii（3桁）力靖已戴衣渠槿仁OlCI3桁来T番号古言已入L、案槿名称在;TgB入派3公募要领P.496D2.（1）0）常畤使用守5徒亲具数60考;方古:T参照605丸、ZS入M,常畤使用寸-马徒菜具仁含防马力否力、7）判断仁迷o埸合U：、地域O商工会相兴守。（徒菜员数讲公募要P.4852载内小规模事茶者G定兼古满/t守事某者内办申C岂求守。）派4立年月日1士、创菜变更（例：他人事某者力株武会社化、有限会社加J株式会社化）
8、太九太埸合（士、现在体立年月日（例：佃人事柴者力J株式会社化LzZT埸合（土、琪在7）株式会社占LCZ立年月日）SL*他人事案者C8S:IXJt3j力，不明Co埸合（士、日Co部分空棚0来来7?情口兴（年月来7?d：必-11d截L77fV）0X5直近1期（1年冏）G光上高.以下内系己裁金i在乾太I、。 法人Z埸合：损益升算香JG壳上高J（决算g）橱0金额 他!人事茶者）埸合：所得税及t/很典特别所得税of硅定申告苦第一表JR入金额等o事案UR入棚、Jt42支内西1面OHR入金?gO克上（IR入）金额棚、tL所得税青色申告决算者O捐益吉十算者O克上（JlX入）金额棚。）金额注最立力、）1年未的直
9、前泱算期力Sl年仁太玄I/埸合士、直前期G决算额内下IJi夬算期Pfl（劣数）rgG载f、（例;j才他人力J法人成9LTt彼、1年仁滴太玄卜、埸合右、法人占LT（D决算期cga载）。力出i力也、一度泱算期r迎;,n埸合出壳卜.高J（士。川袂:算期Iln（月数）棚IJ。力、月Iga裁派6直近1期（1年周）内壳上利益J工以下。as截金额在乾seLcftf占 法人内埸合：损益计算杏JO光上利益（泱算S）棚CO金额 他人事案者17）埸合：JR支内香1面G差引金额J楠、fcl所得税青色申告决算香G捐益升算者JO差引金额IfflcO金额注被立力年木满的直前泱算期冏力Sl年仁滴ZT埸合K直前期0决算gtNJ
10、泱算期I司（月数）f!-LCfi（例;U，他人力J法人成9彳爰、1年仁淌t埸合力、法人占LT03夬算期上配截九立力、一度决算期在迎;7S1埸合（工克上高士0内寸马上占tJ），夬算期固（月数）桐品0力月（kgaeX7全P（D申汽者（共同申生参画事惨者在含?）Um、G代表者Co生年”日力;础熬C.公的名写添付讲必（九全申者【必须回答】（；ItIU夹施1x7、全国对象O小规模事棠者持统化衲助金CD神助事棠者仁吉亥当寸马者（特定O袋害Ia系马被哭事某者向rt公募：平成28年度熊本地震便旧等予借费事棠、平成28年度第2次衲正予算事棠0）5【熊本地震对策型】【台凰激甚炎害对策型】X【九州北部豪雨袋害对策型
11、】在除）Ii.今回必募畤（J3亥当寸马回仁提出Lit靴告音（梯式第8）（7）写LC）提出力:必须CT）注：共同申MH:上探扒交付决定在受Itr助事票在夷篦於因事集者4含引来守。1年目事棠（平成25年度s正）、持统化祷助金内探扒交付决定r受（人祷助事棠:夹施事棠者力、否力H事棠者c）马祷助事案2年目事棠（平成26年度衲正）、持统化M金内探扒交付决定r受（九Ie助事棠r案施LTt事棠者力、否力、祷助事渠者）B助事渠者3年目事棠（平成27年度祷正）、持统化祷助金（Z）探折交付决定在受（人祷助事渠在笑施事棠者力、否力H事渠者）马M事渠4年目事渠（平成28年度第2次祷正事（Z）5【一般型】fc【追加公募
12、分】曲、持统化祷助金（7）探扒交付决定r受1丸神助事棠r案施IZftI事棠者力否力、祷助事渠者）口B助事渠者C（1年目事棠4年目事H（ZH、寸s力、内未甫助事棠者G方（否）ivett当寸马回（Z）祷助事版路拓先、版路拓方法、成果在高己裁上今回Z）I助事棠己载LzPCf太V、。（共同申马夷施工代表事案者名在明示（二占）全t（7）申者【必须回答】（Ja俗营案法;核当r盲埸合；大、申精飞岂杀过人,）祷助对象事棠tLC取9系且tft）CD力S、凰俗营棠法第2条仁高亥当口I亥当寸骸当IZ寸5力、否力、6rl法人（Z）否【必须回答】（办玄L大企渠仁核当寸马埸合1、申IrC舌杀过人。）否玄L大企棠（公募要g
13、P.85参考2）亥当守马力、否力口I亥当守眩当IZ6rl探拥塞查畴Ul以下O政策加点G付与Sr希望寸马全P（Z）申ft者【gE当者（D否必须回答】（1）生姓性向上加点【公募要P.76参照】生筐性向上加点（7）付与在希望守马事棠者（大、下G画。）42今彳爰办掰投资料画仁、今彳爰数年殳投资画在裁寸马同楠内。）、生筐性向上特别措置法仁基5r、醇入促迤基本If画在制定L、怒定在受d*il事棠者力士夹施投资仁文jLP固定瓷筐税内税率干口b1T盲制度笑施寸马市区町村:列LP、当官亥市区町村仁对L、宅（7）地域内二新?UC醇入寸先端h等-r先端等醇入言十画内常召定申申行5意志力s）加仁m、r、年在定申言青r
14、行5意志讲）马忆千工夕r入tl、先端IS等（Z）醇人置）埸所内市区町村名在言己入守马ci占力S必要rr*4-2.今接（Z）I靖投资n画仁就!戴寸马新太玄12：倩投资予定（B助事画善仁:fet马衲助事案内取内容9、今彳爰、市区町村仁M忍定申在行5先端三Hffi等醇入御画内对象77存马必要V0（2）力向上料画加点【公募要领P.77参照】力向上画加点付与在希望寸马事渠者（太以下平成30年2月28日来J中小企棠等强化法仁基5力向上IF画内熬定在受（CrPb、马事渠者力、OVT.熬定在受岁乙1/）:千工夕在入41马占btUJ当官亥熬定善写Lr申言都寺仁添付提出寸马二b力:必要Q寸。*平成30年3月1日以
15、降仁昌名定受岁太事棠者9、熬定申睛中G事棠者（士对象外Q寸。平成30年2月28日来TMJG营力向上HI（D直定r受I：TCU（，当寸马事渠者曰:千工夕r;UVCf1、。）。二（Z）埸合、申IS熬定善（Z）写Lsr必岁添付LtAf太I、。（急定害（Z）写IX（D添付力*瓢I、埸合1大、加点对象仁玄叮来过人）1.企棠概要2.11客二一;自社（D提供寸马商品弓金否4.方金十目襟（t今彼4-2.今彳爰（DiSfiS投资御画StRS三8生姓性向上加点付与在希望寸马事第者己人】先端骰:儒等醇入th画定申Sr行5意志力s（骇当寸马事案者工Sr入tvtou4商工会i：相祓L、助言指醇在得我力迤的马二占力sc舌
16、来寸。X4-2.J.探拥密查畤仁生姓性向上加点J付与在希望寸马事案者G人讲必须（付与在希望L玄事菜者目:寻己入L玄口）、他）ffl全c事渠者力S必须i入er,棚力1足、埸合逾宜、行数7一数在追加c岂兴寸。来太、探拥塞查畤仁1事某承画加点0付与在希望守5事某者1握画吉（7）别添上LT：、梯式2-2事棠承画j）作成添付提出力，必须*er（事棠承吉十画芒$1?首计画苦本体（T）一部占LT、探点押俄对象占玄19来寸）。入例公募要领P.28参照（梯式22）事棠承官十画害画害别添）名称：1. IiiSju源（Z）所有状SBh今接（D方鼾全P（Z）事集者共通Sf源现在CD所有者琪在力、J5年彼内所有者（今彼
17、内方创）土地建物8三储儒考1（今接内方斜奚琪A（Z）予定手Mi）株式会社（特例有限会社在含t;）（D埸合以下!追加IB入力口内持株（出南割合琪在内株主横成（上位3人）现在力、J5年彼内株主情成（今彼（Z）方创）(%)(%)者内配偶者(%)者内配偶者(%)彳爰者(%)彳编修者(%)他者(%)。）他者(%)儒考1（今彼（O方斜夹琪（D予定手）持分会社（合名会社合Jt会社合同会社）、企窠Ifl合ttJSHfl合（D埸合：以下书追加IB入定款上（D以下（Z）规定现I在内规定现在力、5年彼（Z）规定（今彼（Z）方科）社员内数持分承罐渠矜轨行社员儒考1（今接O方创笑琪IA（D予定手MM）2.接罐者A（Z）
18、承18状况i：今微O方鼾全C（D事集者共通现在1年彼3年彼5年接接罐者内地位-*-一【平成29年度衲正全国商工会建合会提出用】（梯式32:数事渠者仁上马共同申京青c埸合）代表事棠者名称：I.祷助事渠G内容1 .未甫助事棠又?行5事渠名【必须入】（30文字以内CW已入寸马乙切2 .版路拓等（D取8内容【必案己入】3 .棠矜效率化（生筐性向上）G取系且内容【任意入】*公募要1页P.52I二孩当寸盲取IJJfl否在行5埸合本桐仁is入L求寸。特仁ut4忧本棚1上空棚（D杀兴O提出tl4 .共同事渠Umf【必须SS入】（1）共同c事渠在实施寸盲必要性（2）共同事棠仁出岁马参画小规模事棠者（D役割取（全
19、TCD参画事棠者UO（zt者己入L、体制区l4己戴TCl（t）5 .*南助事Ig（D效果【必须W己入】揉IfiiH打：、毋案者名称4j辅助事案c行5事柴名等讲一般公表占九来r.糊力足1/、埸合nt通宜、行数7一$数在追加舌来寸。11.明Sffl表【必察己入】10别。费明ffl表共同申埸合事渠者OAJ作成【代表事棠者名称：】（单位：H）区分内容必要理由内IR（单Affix回数）祷助对象si（税物祷助对象小言Ml区分（口士、械械装置等费J力当外注费来C（7）各费目在入L77%【参画事棠者名称（1者目）：】（单位：F1）区分内容必要理由内IR（单彳曲X回数）（税摭祷助对象小1派3者以上（7）共同申九
20、、逾宜、参画事渠者明ffl表在追加14!入LI/、。区分（口大、械械装置等费力J外注费J来ez）各费目d人明细耀括表（单位：m事S者名祷助对象小祷助金交付申代表事棠者名称：参画事棠者名称（1者目）：合1+派3者以上内共同申九/，、逾宜、费明括表7）行数在增Jid入衣1/、。各事案者费明黜表内衲助对象握饯合吾卜占一致守马上5截LC7口。本事案全体CD褂费支出在载L*CI、。各事某者co衲助金交付申额士、襁助对象费小tHi0）3分内2以内（内未滴切拾P）er褂饯明Iffl耀括表载寸马才甫助金交付申额（/5合额1*、以下条件、入LCz褛数G小规模事菜者仁上马共同灾施内埸合（来U亥当寸马埸合在除）:5
21、O万F3X小规模事茶者数（最高5OO万Pn褛数小规模事案者仁上马共同夷施CO中C,优桀国G赁金在引舌上千马取ar行5事柒者J当r马事案者力我马埸合：5OTJPlX徒集员内赁金在引舌上尸马取在行5事案者C笈I、小烧模事案者数+io。万Pix优槊具z金在引舌上Cr马取在行5事案者m亥当r马小烧模事柒者数（最高50。万Pn黄物弱者对策内取黜Jfc海外展明（0取1JVm力“二故当寸马、禊数0小规模事案者仁上马共同奚施内埸合：100万PlX小规模事渠者数（展高500万PU椅助加I里费合HM（Q3分D2、当值共同申睛全体o助上限r超;t制合、各/渠者0桶助金交付申SHMII、全-C（O林者o助率加同Ckc
22、fc刃J各林者G搐助知!堂贵小HBngc按分IzC重出柒上祀仁力力i代表*案者力，一括ic助对象霆费在支出l、，集完了蜜G桶助金交付在一括受er二占|）可能田丈。上口仇共同医施仁般t恐规叫Aji携用全o/j、规模松春0e冬M制定kC8w畴仁率付H出r马；s必要占玄叮亲寸。（年m公募要假P.58参照）以下当埸合ImSTg6Qrgr入tvcci、。注）以下（T）L3.数60C舌来QtL力、一O）Q 1.参画事棠者60531者以上力9徒渠具CO赁金在引舌上Of盲取系且在行5事渠者亥当（申寺:梯式7扮上G必要CD提出力X来、事渠者内最低赁金引舌上（11jg期HU了彳爰仁赁金引舌上尸状况辍告害43Cfc
23、G必要CD提出条件辞黜1上公募要领p.67参照。） 2.黄物弱者对策内取三Lr共同行数事棠者（申寺仁梯式8棣式9CD添付力;必须77寸。条件内公募要IP.71参照。） 3.海外展取系且Sr共同行5禊数事渠者（I.祷助事渠（Z）内容G2.版路拓等内取系且内容;海外展示会出展等事棠J具体的玄御画内容601已截力r7t.n.明表J仁海外展示会出展等事棠J仁力功费言卜上讲必要To条件内辞m:公募要gP.72参照。）m.资金UH逵方法【必须w己入】【代表事棠者名称：区分金 (Fl)资金 郡！先1.自己资金2.持统化祷助 金保1 ）/3.金融188力 ） （D借入金4. W他5.合IHg*2)神助对象逵一
24、区分金额（Fl）资金 逵先2-1.自己资金2-2.金融檄Bl 力 （D借入金2-3. Je(T)他2.祷助金相当1（D手当方法（X 3）区分金额（Fl）资金 逵先1.自己资金2.持统化神助 金保1 ）/3.金融（7）借入金4. E他5.合言十额 保2）【参画事棠者名称（1者目）： 木甫助对象逵一X 1派2派3区分金额（F3）资金Dl逵先2-1.自己资金2-2.金融檄g 力 ） （D借入金2-3. 8他2.神助金相当1（7）手当方法（派3）辅助金额II.明i表辅助金交付申育额（k一致合升IL 明ffl表襁助对象小料额J t 一致:1上。辅助事案力7力J。精算上;4来寸（7）1?、冏（0资金G调建
25、方法仁ol*c me入f太u、。派4共同申埸合（士fi助事茶者仁作成L,Ckl%3者以上（Z）共同申通宜、资金飘逢方法（T）表在增Le入ic（I.力JI11内各项目仁载内容讲多IZ、埸合比、通宜、行数一数Sr追加Y舌To）（公募要领棣式5交付要铜梯式第1）常已入日：平成年月日全国商工会速合会会;S殿SM更番号住所名称代表者役殿氏名印共同申埸合【士速名C事棠者名称等Gld入押印在、L来寸。平成29年度祷正予算小规模事渠者持统化祷助金交付申It善小规模事渠者持统化祷助金交付要铜第6条第1项CD规定U基于上I1己神助金内交付UOVx下言己(7)出9申兴寸。(注)2、5、6(7)漏4V：Tsa入目的内
26、容(公募要fig棣式3交付要铜另I煤氏1)祷助事画善(7)4892. 助事棠(H始日43上0完了予定日(最艮平成30年12月31日交付决定日平成年月日3. 神助对象(公募要g梯式3交付要铜别K1)神助事画害CDU又入金寸马事JIG亥当寸马t(Z)仁O)(1) M/(2)L*(1)fo9j。)埸合日:以下亥当事3BrrlE入(箫相士公募要三P88参照。)后亥事真：6.消费税6D逾用仁T马事:5G亥当寸马吞内一O仁。)(1) 税事渠者/(2)免税事渠者/(3)曾易税事渠者*消费税G区分仁eko神i助对象算定方法力:臭玄9来寸。公募要领p.87参照。*褛数事某者仁Ck马共同申言青雇用者全j匚oX、对
27、象尝倒J者J对象外内者（Z、岁；H力棚:ge入Lt、。o对象学倒J者ov.直近内赁金支以xi、额在（hj畤当;赁金（畤系合畤换算额）在m己入Lzc口。二（7）畤I即当;9赁金额（畤畤借换算额）内最I）低1/、者（1名杀TU为1数名）UmT右楠事渠者内最低赁金;。印r付LP*本事案-e使用寸马事案者内最低赁金士、事渠者（企渠）全体仁出岁马、Z卜Tw卜等r含t?最低赁金7?寸。棠矜改善助成金（厚生劳励省）-C用口J4）事棠埸内最低赁金（店铺等、10内事渠埸:出廿马最低赁金）U巽笈盲概念CT注意*对象穷使）者对象外内者内区分9、畤当9赁金额60算出方法等（士、公募要领P.68（注）2.参照ie入例1
28、才公募要领P.44参照【对象尝像J者】*对象劳励者力，。名内事渠者本制度力M逆用io氏名性别生年月日探用年月日换算额（Fn事棠者内最低赁金*月给制60对象穷倒）者力汽、马埸合I匚士、别纸（畤算额算出根抛表）在添付。*1亥当者力:多害岂岂41玄1/、埸合I士、楠:追加（口匕。一）LV（以下同梯）o【对象外（Z）者】氏名对象外占玄盲理由（口rt力当寸盲。仁0）役具*代表取役等4含is他人事棠主内家族尊徒者最低赁金法第7条逾用者姓休、休育Va介休柒他左。1/、岁九仁（亥当Lv直接赁金在支协Oo、马者O9,申Fl现在、雇入;h4爰6力月未满、引舌上m菱内事渠者内最低金（Z）对象者9、赁金引舌上f状i兄
29、辍告害【对象帝倒J者】仁被当占玄9来寸。2事集者内最低It金在引舌上hf马tB11二OIC:K金算期赁金支秋、日引舌上，灾施予定年月日平成年月日引W上尸额*引舌上Hf条件（*、1.o对象穷倒J者o事棠者内最低赁金1亥当者忆出rt畤给兴U畤换算额（7）4%以上相当额）对象者氏名：引岂上：对象者氏名：引岂上厅额:引W上，彳爰内事渠者内最低赁金额在定的太就棠规郎等（案）【注意事项】（1）本Ib画HJIt金支、对象者全昂【对象外者】襦仁IB载内者含心加力Ie金台幔（本鼾画舍提出日前6力、月分）内写Lr必寸添付【必须Hg。*1t金台幔仁赁金酊算期占内所定尝像J畤数（畤外r除）0Stt5MV埸合li、手舍
30、rC加笨IS入（2）事渠者内最低赁金引舌上Cf臾施彼、事棠者内最低金引舌上11期（襁助金交付决定日来ZU士事渠者内最低赁金引舌上f美施日（Zn、岁ft力、逞1/、日力、J3力、月接（Z）日（Z）期）仁当言亥事棠者内最低赁金在下回马赁金水新太仁雇v、入t:埸合、事渠者内最低赁金力S引吉下讲马二占仁玄马太的、祷助上限额引岂上f（7）条件ifcVlJ9ro匚（7）埸合、通常（7）襁助上限额（50万Fll）在超;祷助金交付太tt来过人。（3）事棠者内最低赁金引舌上期件冬了彳爰;提出赁金引舌上尸状况辍告瞽v,未甫助金交付决定日内前日加e起算LT6加月前）日方、巧事棠者内最低金引舌上I于础惚期冏了日兴C（
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33、以下内表仁IE入（Z）5梯式7赁金台IlC添付IC提出IzC占I/、。入例（土公募要领P.47参照注：（1）当-T马月给制夕对象旁倒）者直近（0赁金支ti、畤L7）（1回）在、4ge入Ltf市口。（2）月平均所定,另flHMD数（B）。）算出方法1上、【对象期|用（棣式7提出日（右上40日付）to前6力月f）内合所定另日数1日当Jtt）CD所定为辍）畤数6（力、月）】占我9圭寸算出根1（要配藏）：|算巾对象者；氏名6力月冏（7）合It所定旁倒）日数（日）1日当l7G所定7?倒!畤冏数（畤冏）氏名生年月日探用年月日畤而操WffirWttIT*对象月算人对象占玄盲情成要素算入对象情成要素支给额合科
34、*所得税社会保陂料等（D控除前月平均所定劳韵畤阎数（B）畤而换算额A/B*OS槎式7JOfBJi:iwa算额梯;乾配一般名称基本给役朦手当3手当。他W-（八）畤外勤移手当休日出勤手当深夜勤矜手当通勤手当家族手当精皆勤手当台幔上G名称（禳数（0势合r列举L、合算额r配入）（梯式8）Ie入日：平成年月日全国商工会速合会会艮殿住所名称代表者G役A三氏名印共同申埸合代表事渠者yrn、TBB入黄物弱者对策内取系且明善翼物弱者对策Co取*且占IZ-Chfi助上限都HOO万PI（共同申埸合1、100万PlX小规模事棠者数）、在希望寸马埸合13大、以下GJg目仁id入（T）5完、本纸在申畤仁添付来狂黄物弱者对策Co取乐且在夹施寸马予定地域内市区役所町村役埸力e、梯式9：翼物弱者对策事棠推解害内作成交付在受（丸本纸添付善l必-T提出L1/、。事棠在夹施守马都道府宗市町村名事棠$:夹施寸马地域事棠奚施地域G概7兄特徵周迈地域CO概沆3即、冏题点/既存（O取床且状况舅、物困蹄地域在含tfdt2明等今回（7）翼物弱者对策（T）取力：、白社（共同事渠（Z）埸合（大参画小规模事渠者全-C）O具体的玄商品贩壳廿一提供G版路拓仁V）玄力S马二占（7）脱明主仁对象上守马住民内属性（gg当项目仁O、褛数JilR可）高龄者中心主嫦中心7八JJ一中心若者中心60他()主仁对象占寸马住民主玄移勤手段德亥当JI目仁O
