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苏州市参保职工医疗保险费清退申请表单位编号单位名称姓名证件号码联系电话清退年月年月至年月退况明 清情说申请人账 号信息银行户名银行名称银行账号本人承诺目前非住院状态，且清退年月所在医疗保险待遇享受期内未发生 相关医疗费用。申请人：年 月 日经办人（章）：年 月 口审核人（章）：年 月 日说明：1.本表由市、区经办机构业务结算部门或灵活就业参保部门作缴费清退操作后留存（附相关原始材料），按 年归档。2.本表一式二份，申请额、医疗保险经办机构各一份。3.非灵活就业人员请填写参保单位编号、单位名称和单位银行账号信息：灵活就业人员请填写本人银行账 号信息。4.进入医保待遇享受期后的缴费记录不予清退。
