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苏州市参保职工医疗保险补缴撤销申请表单位名称（章）：单位医保编号:序号姓名证件号码撤销补缴起止年月备注年月至年月年月至年月年月至年月年月至年JJ年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月填表人：联系电话：医保机构经办人：年 月 日年 月 日说明：1.此表仅供需调整已申报补缴的基本医疗保险费时填写。2,已结算月份的基本医疗保险费补缴记录，不予撤销。3.本表一式两份，参保单位、医保经办机构各一份。
