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苏州市职工医疗保险离退休人员基本情况表单位名称（章）:姓名出生年月身份证件号码性别手机号码参加工作时间离退休时间工作年限离退休时职务 （职称）参加工作后工作中断时间及原因中断开始年月中断结束年月中断原因工作简历开始年月截止年月工作单位任何职医疗保险缴费年限合计缴费年限视同缴费年限实际缴费年限应补年限应补金额填表人：手机号码：填表日期：年 月 日说明：此表单为机关事业、行业统筹人员办理职工医保退休待遇核定时填写。
