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1、r1PChineseGeneralPracticeV三l三-2219调查研究上海市社区2型糖尿病患者清蛋白尿的患病情况及相关危险因素调查王袁，施榕，张伟，冯易，程华，陈颖，陈志敏，汪冬骅，陈黎，陈骗，姜素英，孟仲莹【捕奏】目的了解上海市社区糖尿病人群清蛋白尿的患病情况及相关危险因素。方法选择上海市社区卫生服务机构管理的2型脑尿病患者，妆集患者的临床资料(包括人口学资料和实险室检查结果)，根据尿清蛋白/尿肌酊比值(ACR)来评价糖尿病患者的清蛋白尿情况。结果共调查了2044例患者，其中男性852例，女性1192例，平均年龄(67.696)岁。微量清蛋白尿占22.7乐临床清蛋白尿占5.0%。糖尿病
2、患者中清蛋白尿的患病率随着年龄、糖化血红蛋白和病程的增长而增高。LogiStiC回归分析显示，年龄280岁、高血压、糖化血红蛋白27%和三酰甘油(TG)水平是糖尿病患者发生徽量清蛋白尿的独立危险因素；病程10年、高血压和总胆固醇(TC)水平是糖尿病患者发生临床清蛋白尿的独立危险因素，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)则是糖尿病患者避免发生临床清蛋白尿的保护因素。结论上海市社区糖尿病患者中清蛋白尿的患病率较高，糖尿病肾病可能与血压、体质量、血脂和血糖相关，提示降低血压、控制体质量、控制血脂和血糖对预防和治疗糖尿病肾病有着很大的重要性。【关键词】糖尿病，2型；清蛋白尿；危险因素【中图分类号】R587
3、.1【文献标识码】A【文章编号】1007-9572(2012)07-2219-06PrevalenceandRiskFactorsofAIbUminUriaforType2DiabetesMcllitusPatientsinShanghaiCommunitiesWANGYuan,SHIRong,ZHANGWei,etal.SchoolofPublicHealth,ShanghaiJiaotongUniversitylShanghai200025,ChinaAbstractObjectiveToinvestigatetheprevalenceandriskfactorsofalbuminuria
4、inpatientswithtype2diabetesmelli(us(T2DM)inShanghaicommunities.MethodsThepatientswithT2DMunderthecontrolofcommunitiesinShanghaiwereenrolled.Theirdataincludingdemographicandclinicalbiochemicalresultswerecollected.ThealbuminuriaconditionwasassessedthroughtheratioofalbuminuriaandCreatinine(ACR),ResuIts
5、Atotalof2044patients,including852malesand1192females,withaverageageof(67.69.6)years,wereinvestigated.Theprevalencewas22.7%formicro-albumineria(MAU)and5.0%forclinicalalbuminuria(CAU).Theprevalenceofalbuminuriaindiabeticpatientswasincreasingwithincreasesofage,glycosylatedhemoglobin(HbA.s)anddurationof
6、diabetes.Logisticregressionanalysesindicatedthatage80years,hyper(ension,HbA1e7%,andtriglyceridelevelweretheriskfactorsofMAU.DurationofDM10years,hyperten-sionandtotalcholesterollevelweretheriskfactorsofCAU.Andhighdensitylipoprotein-cholesterol(HDL-C)wasIheprotectivefactorofCAU.Conclusiontheprevalence
7、ofalbuminuriawashigherintype2diabeticpatient.Diabeticnephropathyisrelatedtobloodpressure,bodymassindex(BMI),bloodlipidandHbA,e.Thisshows(hesignicancetolowerbloodpressure,controlBMI,bloodlipidandbldglucosein(hepreventionandtreatmentofdiabeticnephropathies.(KeywordsDiabetesmellitus,type2;Albuminuria;R
8、iskfactorsdoi:10.3969/j.issn.l007-9572.2012.07.028基金项目：上海市公共卫生重点学科建设项目（08ZX10Q2）作者单位：200025上海市，上海交通大学公共卫生学院（王袁，施榕，冯易）;上海市宝山区顾村镇菊泉新城社区卫生服务中心（张伟）；上海市宝山区友谊街道社区卫生服务中心（程华）；上海市杨浦区四平社区卫生服务中心（陈颖，陈志敏）；上海市闸北区天目西社区卫生服务中心（汪冬骅）;上海市浦东新区塘桥社区卫生服务中心（陈黎）；上海市宝山区泗塘社区卫生服务中心（陈驸）；上海市普陀区曹杨社区卫生服务中心（姜素英）;上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心（孟仲
9、蒙）通讯作者：施榕，2000259市，上海交通大学公共卫生学院：E-mail:ShirOng61近年来糖尿病的患病率逐年增加，随着病程的延长，糖尿病肾病（diabeticnephropathy,DN）的发生率也逐渐增加。目前糖尿病肾病已经成为慢性肾衰竭的主要病因之一1,由于其起病较隐匿，早期肾功能往往为正常并缺乏明显的临床表现，常易漏诊，但肾脏损害发展速度较快。糖尿病患者由于长期高血糖引起肾小球基底膜蛋白质糖化，导致肾小球毛细血管通透性改变，使尿微量清蛋白排泄率增高，引起清蛋白尿。持续性微量清蛋白尿是糖尿病引起肾小球损伤的重要标志。尿微量清蛋白的检查简单、快捷，结果容易判断，用于糖尿病肾病的筛
10、查最准确nJ行3-4。本研究通过整群随机抽样，对上海市社区管理的糖尿病人群进行尿微量清蛋白的筛查，分析清蛋白尿发生的相关危险因素，为早期发现、及时干预并延缓肾脏损害、有效减少糖尿病肾病的发生提供指导依据。1对象与方法1.1调行对象通过整群随机抽样，在上海市随机抽取5个区县，再从5个区县中随机抽取1个社区，对于人口较多的区县(如宝山区)则抽取2个社区，最终在上海市选取了7个社区，将7个社区卫生服务中心管理的所有2型糖尿病患者作为调查对象。纳入标准：符合1999年WHO糖尿病诊断及分型标准：接受糖尿病药物治疗满1年：愿意接受糖尿病并发症的筛查。预计上海市社区糖尿病患者清蛋白尿的患病率为P=25.4
11、%5,设定=0.05,则Z=L96,把握度d=0.1P,则样本量n=(Za2XP(I-P)d2=1129o考虑到由于是整群抽样以及调查对象退出等因素，样本量设定为N=L5n=16931.2调查方法1.2.1 问卷调查使用统一设计的调查表，由培训合格的调查员进行询问调查。具体内容包括：患者的一般资料、糖尿病的疾病史、其他疾病情况、疾病家族史、个人情况(饮食、体育锻炼、吸烟、饮酒等)、疾病治疗情况(主要是糖尿病、高血压和高血脂等)。1.2.2 体格检查测量身高、体质量、腰围、臀围和血压等，并由此计算体质指数(BMl)和腰臀比(WHR)o1.2.3 临床实验室检查(1)尿标本的采集和检测：收集患者的
12、晨尿，检测尿清蛋白(速率散射法)和尿肌肝(苦味酸法)。(2)血标本的采集和检测：所有调查对象空腹IOh以上抽取外周静脉血，血糖采用葡萄糖氧化酶法，糖化血红蛋白(HbA,。)采用高压液相法，尿素氮(BUN).总胆固醇(TC).三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLY)和低密度脂蛋白胆固醉(LDL-C)均采用酶法，血肌肝(Scr)采用苦味酸法。1.3 诊断标准(1)尿清蛋白/尿肌酊(ACR):ACR24kgm2为超重，BMI28kg112为肥胖;依据WHR划分：男性20.90,女性20.85为腹型肥胖8。(3)糖尿病患者的血糖控制理想状况：美国糖尿病学会(ADA)推荐的控制目标为HbA。7.
13、0%。(4)合并高血压：已经被明确诊断为高血压，并且口服降压药物的患者。1.4 统计学方法采用EpiData3.0录入数据，采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(s)表示，多组间比较采用单因素方差分析：非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)表示，组间比较采用秩和检验。计数资料的比较采用十检验，多因素分析采用Logistic多元回归分析。以PBUN、TC、TG和LDL-C间比较，差异均有统计学意义(P0.05);有无巨大胎儿史的女性消蛋白尿的患病率间差异无统计学意义(P0.05)将年龄按照50岁、5059岁、6069岁、7079岁、280岁分层，清蛋白尿患病率随
14、年龄升高明显增高(X性=22.089,P=O.000),依次为15.8%(9/57)、21.1%(91/431)、27.2%(185/681).31.8%(221/696)和34.1%(61179)。对糖尿病病程按照5年、59.9年、1014.9年、215年分组，清蛋白尿的患病率随着病程的增加有增加的趋势(Xa势性=16.857,P=O.000),依次为22.9%(144630)、26.4%(130493)、30.0%(131/436)和33.4%(162485).对HbA。按照6.5%、6.56.9%、7.0-8.4%.N8.5%分组，清蛋白尿的患病率随着HbA,0的增加而增加(Xe性=54
15、.571,P=O.000),依次为19.9%(89447),19.8%(72/364)、28.3%(217/768)和40.6%(189/465)o合并高血压者清蛋白尿的患病率(32.5%)明显高于未合并者(19.8%),差异有统计学意义(P0.05)o腹型肥胖者清蛋白尿的患病率(29.8%)高于非腹型肥胖者(23.9%),差异有统计学意义(PBMKTC、TG、HDL-C和LDL-C作为自变量纳入到回归模型中，进行多元Lo-gistic回归分析，结果显示：年龄280岁、高血压、HbAeN7%和TG是糖尿病患者发生MAlJ的独立危险因素；病程210年、高血压和TC是糖尿病患者发生CAU的独立危险
16、因素，HDL-C则是糖尿病患者避免发生CAU的保护因素。具体见表3。2012年7月第16卷第7AW2221表1不同清蛋臼尿水平患者的临床特征比较组别正常清蛋白尿微量清蛋白尿临床酒蛋白尿检验统计量值P值组别正常清蛋白尿微量消蛋白尿临床清蛋白尿检验统计量值P值11.2830.00013.8110.0005.4980.00411.0600.0005.1900.006腰臀比收缩压(MnHg)舒张压(mmHg)FBG(uo1/1.)PPG(三olL)HbAie(%)0.90021134(24)80(14)7.525!1.84.67.45l.M0.900.06138(25)80(15)8.i2.12.64
17、.98.07l.110.900.06140(26)80(15)8.23413.58.28.192.07Table1Comparisonoftheclinicalfeaturesofalbuminuriaproteinurialevel例数年龄(岁)病程(年)BMl(kg)腰困(Cm)臀围(Cm)147766.99.69.27.424.73.486.222.296.2+7.946369.29.410.5+7.925.2+3.787.99.597.58.069Yin.I126+7.7K,.I-Jl297.147.96.027H.IM*2.8710.0020.0000.23812.5428.1050
18、.0000.00031.9490.000正常清蛋白尿5.41.668.517.54.681.121.851.271.170.312.810.85微量清蛋白尿6.02.176.039.04.871.20*2.!61.481.180.352.880.90临床清蛋白尿12.67.7107.874.25.302.152.783.111.12O.413.00+1.53组别BIN(mlL)Ser(HnU)I/L)TC(nmol/L)TG(三olL)川儿-C(r三)lDIJ)L-CGrmoI/L)P值0.0000.0000.0000.0000.2730.000注：“为秩和检验的H值，余检验统计量值为F值：B
19、Ml=体质指数，FBG=空腹血糖，PPG=餐后血糖，1C=糖化血红蛋白，BUN=尿素氮，Scr=血肌酎，TC=总胆固醇，TG=三酰甘油，HDLY=高密度脂蛋白胆固醇，LDLC低密度脂蛋白胆固醇表2清蛋白尿患病率的单因素分析Table2Thesinglefactoranalysisofprevalenceofalbuminuria微量洁蛋白尿临床消蛋白尿人数($)OR(95%CI)P值人数(%)0R(95%CI)Pff别男女龄5性年852190(22.3)1192273(22.9)10.965(0.780,1.193)43(5.0)10.910578(14.0)505943172(16.7)60
20、-69681162(23.8)7079696171(24.6)8017950(27.9)病程(年)15485123(25.4)BMI(kgm2)18.5346(17.6)18.5-23.9866175(20.2)24.0-27.9818191(23.3)22832691(27.9)腹型肥胖否714139(19.5)是1330324(24.4)HbA1e(%)6.444774(16.6)6.56.936457(15.7)7.08.4768174(22.7)28.5465158(34.0)巨大胎儿史无1050234(22.3)n14239(27.5)合并高血压无768135(17.6)有12763
21、28(25.7)11(1.8)11.271(0.576,2.801)0.55219(4.4)2.682(0.351,20.495)1.960(0.908,4.229)0.08123(3.4)2.226(0.294,16.845)2.160(1.001,4.659)0.04550(7.2)5.053(0.683,37.394)2.542(1.122,5.763)0.02211(6.1)4.475(0.683,35.618)117(2.7)11.170(0.877,1.562)0.28619(3.9)1.496(0.767,2.919)1.280(0.951,1.723)0.10429(6.7)2
22、.718(1.469,5.031)1.457(1.096,1.938)0.00939(8.0)3.452(1.920,6.207)13(8.8)11.124(0.454,2.781)0.80142(4.8)0.539(0.156,1.859)1.360(0.550,3.366)0.50442(5.1)0.598(0.174,2.063)1.739(0.690,4.382)0.23517(5.2)0.650(0.178,2.373)132(4.5)11.355(1.082,1.697)0.00872(5.4)1.308(0.851,2.010)115(3.4)10.944(0.647.1.379
23、)0.76715(4.1)1.226(0.590,2.550)1.52(l.129,2.068)0.00643(5.6)1.863(1.020,3.403)2.769(2.016,3.805)0.00031(6.7)2.681(1.419,5.064)150(4.8)11.388(0.928,2.075)0.10911(7.7)1.882(0.921,3.643)117(2.2)11.738(1.387,2.178)0.00087(6.8)3.661(2.155,6.220)0.74061(5.1)O.977(0.653,1.463)0.3230.4260.0780.1230.2340.001
24、0.0000.3210.4110.5110.2190.5850.0400.0020.0800.000表3清蛋白尿危险因素的EgiStiC回归分析Table3Theriskfactorsofalbuminuriabylogisticregressionanalysis自变量微量清蛋白尿临床清蛋白尿0R(95%CI)P值OR(95%CI)P值性别女性为对照11男性1.301(0.818,1.299)0.7971.207(0.768,1.896)0.416年龄50岁为对照115。59岁1.265(0.562,2.849)0.5701.550(0.180,13.316)0.6906069岁2.120(
25、0.957.4.695)0.0641.066(0.125,9.124)0.9537079岁2.177(0.976,4.856)0.0572.294(0.273.19.279)0.445280岁2.414(1.024,5.688)0.0402.013(0.222,18.297)0.534病程5年为对照115-9.9年0.991(0.732,1.342)0.9541.443(0.718,2.899)0.3031014.9年1.043(0.761,1.430)0.7952.646(1.369,5.111)0.004215年1.098(0.804,1.500)0.5552.879(1.508,5.49
26、3)0.001BMI18.5kg/m?为对照1118.5-23.9kgm10.950(0.370,2.438)0.9140.385(0.103,1.435)0.15524.027.9kgm11.058(0.409,2.739)0.9070.380(0.100,1.442)0.156228kgm11.271(0,480,3.360)0.6290.367(0.090.1.502)0.163腹型肥胖“否”为对照11是1.201(0.938,1.537)0.1461.215(0.744,1.987)0.436HbAIe6.5%为对照116.56.9%0.827(0.561,1.219)0.3370.9
27、12(0.427,1.948)0.8127.08.4%1.380(1.005,1.893)0.0461.213(0.639,2.302)0.55528.2.445(1.746.3.425,0.0001.441(0.720,2.882)0.302高血压“无”为对照11有1.640(1.292,2.083)0.0003.455(1.957,6.102)0.000TC1.075(0.905,1.276)0.4111.814(1.301,2.529)0.000TG1.126(1.024,1.238)0.0141.089(0.913,1.298)0.342HDL-C1.320(0.874,1.991)0
28、.1870.271(0.110,0.663)0.004LDL-C0.968(0.794,1.180)0.7500.772(0.528.1.127,0.1803讨论随着糖尿病患病率的升高，糖尿病肾病已经成为终末期肾病的最主要病因，2型糖尿病并发肾病患者的病死率明显高于糖尿病无肾病并发症患者的病死率1。糖尿病肾病是在糖代谢异常情况下出现的以微血管损害为主的肾小球病变，蛋白尿是其最早和最重要的临床表现，蛋白尿的进展不仅与糖尿病患者的进展性肾病有关，还是广泛血管内皮功能紊乱的标志。本研究发现糖尿病患者中MAU的患病率为22.7杭CAlJ的患病率为5.OS有关广州全人群的调查发现，在糖尿病患者中清蛋白尿
29、的患病率为15.8%2;Christa等研究结果表明，来自于一般人群的2型糖尿病患者有微量清蛋白尿的占到27.2%,大量清蛋白尿的占到了9.0%;Garg等的研究结果表明，在已诊断为1型糖尿病和2型糖尿病患者的人群中清蛋白尿的患病率达到34.2%（其中微量清蛋白尿为28.1%,大量清蛋白尿为6.1%）;BrUno等5发现在明确的2型糖尿病患者中清蛋白尿的患病率高达49.7%。这些结果相差较多，可能是由于尿液收集及检测方法不一致、研究人群所在地区及各地防治水平差异等影响所致。目前普遍认为糖尿病肾病的发生、发展主要与糖尿病病程和血糖控制的情况有关，其中病程反映了糖尿病患者长期暴露于公认的如高血糖、
30、高血压和高血脂等诸多危险因素的情况16,处糖尿病肾脏并发症发生的首要危险因素Amanda等（8）研究结果表明新诊断的糖尿病患者在经过10年的随访后，大约有25%的患者出现MAU甚至是更加严重的糖尿病肾病。良好的血糖控制是防止发生肾脏并发症的关键，严格的血糖控制能够使2型糖尿病患者微量清蛋白尿的患病率下降30机19,也可以使MAU逆转（2）。HbA,。可以反映患者过去68周的平均血糖控制情况，所以本文在评价患者血糖控制情况时选择HbA这一指标。本研究发现，如果将HbA,。控制理想的分界点设定为7%时，当HbA,。大于7%时，糖尿病患者中清蛋白尿的患病率显著升高：而按照以往的标准将分界点定为6.5
31、%时，结果显示在6.5%7%的患者和6.5%以下的患者清蛋白尿的患病率差异无统计学意义，提示糖尿病患者血糖控制理想的标准应该为小于7%,但在实际工作中我们应该根据病情分层和社会因素的差异建议相对合理的HbA,值。有研究指出血糖波动是HbA,控制理想的2型糖尿病患者发生微量清蛋白尿的危险因素之一21,今后仍应定期监测空腹血糖和餐后血糖，本次研究中指出，HbAe控制理想者清蛋白尿的患病率明显小于控制不理想者。高血压在糖尿病患者中非常多见，有研究结果表明有8（%的2型糖尿病患者伴有血压升高2,它加快了糖尿病微血管和大血管并发症的发生和发展。英国糖尿病前瞻性研究结果显示，高血压是糖尿病肾病的独立危险因
32、素,其中收缩压是肾小球滤过率下降的重:要危险因素2,当收缩压每降低10mmHg,各种与糖尿病相关的事件减少12%,与糖尿病相关的死亡风险减少15%2,尿液中出现微量清蛋白尿的危险性下降29%口,本研究也发现合并高血压的患者清蛋白尿的患病率明显高于未合并者。此外糖尿病患者通常还合并肥胖，肥胖可能使患者内脏脂肪组织分泌多种细胞因子从而提高了肾小球基底膜通透性，肥胖者常常又有脂代谢紊乱，脂质在肾小管沉积，使肾小管重吸收功能减弱，加重了蛋白尿的形成。在本研究中，三组患者的TG、TC间差异有统计学意义。有研究指出在糖尿病肾病早期TG、LDL-C升高，且随着肾脏损辨的加重，血脂紊乱更加明显，表现为TG、L
33、DL-C升高更加明显，同时出现TC升高26-2,大量蛋白尿患者血清TG和TC水平显著高于正常清蛋白尿者口。在血液中多余的血脂是靠HDL-C来代谢的，它起到了消退或减轻动脉硬化斑块的重要作用，本研究中发现HDL-C是糖尿病患者避免发生CAU的保护因素，这与以往的研究较一致。由于糖尿病肾病起病隐匿，当出现临床症状时早已失去最佳的治疗时机，因此重在预防和及时发现早期病变并进行干预，所以对糖尿病患者进行清蛋白尿的筛查也显得尤为重要，同时应指导患者严格控制血糖、血压和血脂，使之达标，避免糖尿病发展为临床糖尿病肾病，甚至终末期肾病。考文Itt1中华医学会肾脏病分会透析移植工作组，1999年度全国透析移植登
34、记报告J.中华肾脏病杂志，2001,17(2):77-78.2王念鸿，杨建梅，孔岩，等，微量白蛋白尿阴性的2型糖尿病患者肾功能异常及其影响因素研究LJ.中国全科医学，2011,14(4):1092.3赖凌云，林善锁.糖尿病肾病的诊断J.中华全科医师杂志，2004,3(1):10-11.4李海霞，杨红云，徐国宾，等.2型糖尿病患者清蛋白尿与肾小球滤过率的关联性及临床相关危险因素分析J.中国全科医学，2010,13(9):2906.5王文霞,贾伟平，包玉倩，等.上海社区糖尿病及糖尿病前期慢性肾脏并发症患病现状调查J.中华医学杂志，2006,86(36):2527-2532.6AmericanDia
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