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1、药剂科医师医师晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名:*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日不合理用药处方分析国际上药学界就合理用药问题达成共识，给合理用药赋 予了更科学、完整的定义：以当代药物和疾病的系统知识和 理论为基础，安全、有效、经济、适当地使用药物，这就是 合理用药。近年来，随着药物品种的不断增加，新剂型的不 断推出，临床用药日益复杂，药物的联合应用已成为临床医 师在药物治疗中的一个重要手段。但不合理的联合用药违背 了利用药物间的协调作用或拮抗作用增加疗效或减少不良 反应的初衷，反而导致药效降低，产生毒、副反应或引起药 源性疾病。本文结合实际临床工作对
2、一些不合理用药处方分 析，以供临床医师参考，尽量减少临床不合理用药。1溶剂选择不当1. 1白蛋白+生理盐水白蛋白是胶体溶液，分子外面有一层水化膜，带有相 同的电荷层，在水中溶解分散保持稳定，而生理盐水是电解 质溶液，胶体溶液遇电解质溶液可引起凝聚而析出沉淀，故 以注射用水或葡萄糖注射液为溶媒较好。1.2 青霉素+5%葡萄糖注射液(GS)由于青霉素的水溶液均不稳定，酸性或碱性增强均可 使之加速分解，5%GS注射液呈酸性，可破坏青霉素的活性， 使青霉素有一定程度的分解。此外水溶性维生素的注射用灭 菌粉末不能采用含有电解质的溶液(如生理盐水或林格氏液) 为溶媒，或与10%氯化钾注射液、10%碳酸氢钠
3、注射液同瓶输 液，而宜用5%GS注射液。1.3 碘解磷定+GS溶液用于抢救有机磷农药中毒，因GS液可使血浆中活性胆 碱酯酶浓度下降，使乙酰胆碱合成加快，有人证实GS液对 解磷定的拮抗作用大于林格氏液，并认为GS可为乙酰胆碱 的合成提供原料。1.4 肝素+GS溶液各种GS溶液PH值为3. 25. 4,肝素注射剂的PH为 7.08.5o肝素在pH6.0以下的溶液中很快失效，因此肝素 不宜溶于GS溶液中使用。2药物间理化性质改变2. 1维生素B2+维生素C维生素C具有强烈的还原性，最适宜的PH值为56, 在水中尤其当溶液呈碱性时易被氧化。维生素B2为两性物 质，其氧化性大于还原性，还是生物碱性物质，
4、当维生素C 与维生素B2配伍混合口服时，会由于发生氧化还原反应而 失去应有疗效。2.2 硫糖铝+雷尼替丁硫糖铝是硫酸化二糖（八硫酸蔗糖）的氢氧化铝盐， 在酸性条件下，一些氢氧化铝基遗留下具有17个离子化 硫酸盐基的蔗糖，这些带负电荷的离子会吸附在溃疡基底带 正电荷的坏死组织的蛋白质上形成保护膜，并且当胃液PH 值为23时，其吸附作用最强。而雷尼替丁可抑制胃酸的 分泌，使胃内PH值升高，不仅破坏了硫糖铝分解所需的酸 性环境，而且减弱了其阴离子的吸附作用，使得硫糖铝的疗 效减弱。故硫糖铝不宜与食物、抗酸药或其他药物同服4。2.3 毒毛K+氨茶碱合并加入适量GS溶液静滴用于治疗 小儿肺炎合并心力衰竭
5、氨茶碱PH值9.29.4,毒毛KPH 5. 05. 2,合用后 毒毛K在氨茶碱溶液中易水解、失效,故两药不宜混合静滴， 应分开使用。2.4 盐酸普鲁卡因、氨茶碱、维生素C等混合加入一定 量的GS溶液中静滴：氨茶碱碱性较强，易使盐酸普鲁卡因水解、降效甚至 失效，同时氨茶碱使维生素C氧化破坏，再者维生素C、普 鲁卡因注射液偏酸性而氨茶碱在pH80以下时即不稳定，易 变色降效。因此病人确需使用上述药物时，应将氨茶碱与维 生素C、盐酸普鲁卡因分开使用。3药物疗效的配伍变化3. 1吸收过程的配伍变化 丙胺太林+地高辛：丙胺太林能松弛胃肠道平滑肌，延长胃排空时间。地 高辛吸收部位仅限于十二指肠，与丙胺太林
6、合用，由于地高 辛从吸收部位缓慢通过，而增加吸收，其血药浓度可增加 33%50%,毒性增加故应分开使用。3.2 分布过程的配伍变化 华法林+复方磺胺甲口恶嗖: 后者与血浆蛋白结合较强，使华法林游离型浓度急剧 上升，出现出血等毒性反应，应分开使用。3.3 代谢过程的配伍变化酶抑作用和酶促作用。西咪替丁为强酶抑制剂，可抑制法华林、地西泮、苯 妥英钠、卡马西平等药物的代谢，使血药浓度升高，半衰期 延长。利福平具有肝药酶促进作用，可加速异烟肿在肝脏的 乙酸化过程，有可能造成肝细胞大片坏死。为避免两药合用 产生肝脏毒性，应间歇用药，并进行血药浓度监测和肝功能 随访。产生原因是因异烟肿主要通过肝和小肠中的
7、乙酰化转 移酶将本品乙酰化而代谢，合用利福平后，加速了异烟肿的 代谢，增加了肝毒性程度。因异烟肺所致的肝细胞性黄疸, 病死率可达10%以上。3.4 繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用乙酰螺旋霉素+ 青霉素：乙酰螺旋霉素为抗生素中快速抑菌药，而青霉素属于 一类繁殖期杀菌药，只对生长繁殖期的细菌作用明显，合用 后，因前者迅速抑制细胞内蛋白质合成，使细胞处于静止状 态，而青霉素只对生长繁殖期的细菌作用明显，由此导致青 霉素活性降低，应避免这两类药合用。若必须联用，可先用 杀菌剂，间隔一段时间后，再使用抑菌剂。3.5 副作用产生喳诺酮类药+非留体抗炎药：喳诺酮类药通常在脑内浓度低，所以在常规治疗剂量 下一般不会发生严重的中枢神经系统副作用。当其与非解体 抗炎药合用时，对脑内负责抑制神经元的天然配体Y-氨基 丁酸(GABA)的阻滞作用将会强化100300倍，导致治疗 剂量下达到抑制作用GABA范围，易诱发癫痫或痉挛，在临 床治疗中应引起重视。4重复用药或同类药物联用4.1 福辛普利+贝那普利两药均为血管紧张素转换酶抑制剂，用于治疗高血压, 合并用药会加重头晕、咳嗽等不良反应。4.2 甲硝嗖+克林霉素两者作用机制或作用方式相同均对厌氧菌引起的感染 有效，不必同时使用。
