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1、中医药服务满意度及中医药需求调查表调查单位:*区社区卫生服务中心(站)被调查人姓名(自愿):联系方式(自愿):1、性别:1)男2)女2、出生日期:年月Illl1113、文化程度:1)文盲、半文盲2)小学3)初中4)高中或中专5)大专6)大本及以上4、职业:口I1)工人2)商业服务业3)专业技术4)行政管理5)公司职员6)离退休7)企业家8)军人9)学生10)其他5、您到本中心(社区站)来的目的是:(可多选)I1)看病2)开药3)慢性病随访4)咨询5)针灸、理疗、中医药6)预防接种7)儿童查体8)孕妇查体9)其他6、您到本中心(社区站)来就医所采用的药物种类是:1)西药2)中药7、您了解本单位开
2、展何种的中医药及康复服务吗?(可多选)Illll1)针灸2)推拿按摩3)刮毋4)中药熏洗5)耳穴针刺6)药物贴敷7)中频、微波、超短波、远红外线理疗8)拔罐9)中草药煎服10)康复运动治疗(器械)11)康复作业治疗12)康复语言治疗13)康复心理治疗14)颈腰椎牵引15)全部8、您对医务人员为您服务的时间满意吗?1)很满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意9、您对这里中医药服务流程的方便、合理性满意吗?1)很满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意10、您对中医药医务人员提供服务时的解释、交流满意吗?1)很满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意11、您对本次中医药服务结果满意吗?1)很满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意12、您对本次中医药服务的费用满意吗?口1)很满意2)比较满意3)一般4)不太满意5)很不满意13、您对这里中医药服务有何需求:14、您对其进一步改进工作的建议是:15.调查员对被调查者回答情况的总体判断:口1)真实2)基本真实3)有一定出入4)出入较大调查人签字调查日期:年月日